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室性心动过速是一组急危重症，是死亡率较高的疾病。大多数室速发作时患者有临床症状（心悸、胸闷、晕厥等）才来医院就诊。医生在急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
本文主要撰述室性心动过速的定位诊断，旨在方便临床中判别预后、加深各位临床医生对宽QRS波心动过速的认识和理解。 一、室性心动过速的分类 室性心动过速主要分为加速性室性自主节律、双向性室速、扭转型室速、儿茶酚胺敏感性室速、单形性室速、束支折返性室速、特发性室速以及其他类型的室速。 二、室速定位的简要方法 （一）第一种快速判别方法 1.看V1导联定左右室 RBBB形态的图形或者以R波为主导的图形，起源于左室 LBBB形态的图形或者以Q波为主导的图形，起源于右室 2.看下壁导联定上下 II、III、aVF导联主波向上，位于上侧流出道 II、III、aVF导联主波向下，位于下侧心尖部 3.看侧壁导联 I、aVL导联正向波----室间隔 I、aVL导联负向波----侧壁 （二）第二种快速判别方法（根据起源位置判别） 1.间隔部位的室速：QRS波宽大畸形不明显，与窦性QRS波接近。 2.特发性室速中的分支折返性室速中：起源于左前分支的室速，心电图表现为右束支传导阻滞+左后分支传导阻滞图形；起源于左后分支的室速，心电图表现为右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞。 3.起源于心室下部：下壁导联QRS波主波向下，R导联主波向上。 4.起源于心室后壁：V1～V5导联QRS波主波向上。 5.起源于心室前壁：V1～V6导联QRS波主波向下。 6.呈左束支阻滞图形的起源于右心室：其中II、III、aVF导QRS呈Rs或qR型者，一般起源于右室流出道；II、III、aVF导QRS呈QS或rS型，起源于右室下壁；起源于心尖部的，II、III、aVF导QRS呈QS或rS型，V1-V3以至V4、V5呈QS型或rS型。 三、室速的精确判定 特发性室速为无器质性心脏病的患者，所出现的室性心动过速，目前特发性室速根据起源部位分为流出道、流入道、分支型、心外膜性四大类。 （一）流出道室速 流出道室速分为左室流出道室速、右室流出道室速、主动脉瓣上特发性室速、肺动脉瓣上特发性室速、左室游离壁特发性室速。 1.右室流出道室速 （1）定出是右室流出道室速，右室流出道室速心电图定位：①V1导联呈左束支阻滞图形；②II、III、avF导联、V5～V6导联主波向上；③R导联以及L导联主波向下；④胸导联QRS波移行处不早于V3导联。 （2）然后定右室流出道间隔部或游离部：①I、aVL导联主波向下，多为间隔部；②L导联主波向下多为游离部；③间隔部胸前导联移行处在V3、V4导联，游离部胸导联移行处≥V4，且V2、V3导联S波比较深。 （3）定间隔部或游离部的左右：通常情况下，I导联QRS波为QS型时，室速位于前间隔或者靠近前间隔部位（仰卧前后位观察，位于右室流出道最左侧部分）。随起源点向右移动，I导联出现R波并逐渐成为主导波形，则电轴更向左。因此比较QRS波形，当L导联＞R导联振幅时，起源点位于右室流出道左侧；当L导联＜R导联振幅时，起源点位于右室流出道右侧（诊断率80%）。 2.左室流出道室速 左室流出道室速可呈右束支阻滞的图形，也可呈左束支阻滞的图形。 呈右束支阻滞形态的左室流出道室速：①室速发作时为右束支阻滞图形；②V1～V6导联以高振幅R波为主，V1导联几乎无S波，V5、V6导联单向R波。I导联S波为主。下壁导联逐波向上。胸导联移行在V2导联为Rs型，在V3导联为R型。 呈左束支阻滞形态的左室流出道室速：①室速发作时为左束支阻滞的图形；②V1导联呈QS型，R波移行处在V2导联。 表1 左室流出道室速与右室流出道室速的鉴别
3.主动脉瓣上的特发性室速（主要论述主动脉窦室速） （1）首先判定为起源于主动脉窦的室性心动过速特征：①呈左束支阻滞图形伴电轴右偏；②I、L导联以S波为主，呈rS或QS型；③下壁导联为高振幅R波④V1和V2导联有明显的S波，V5与V6导联呈高R波，均无S波（不同于左室流出道室速）；⑤胸前导联R波移行处多数在V1或V2导联，少数在V3导联，一般都不会超过V3导联（区别右室流出道室速）；⑥Q波，L/R≤1.4，或V1导联S波振幅＜1.2mv（不同于左室心外膜室速）。 （2）判定左右冠状窦：①简单来看I导联，若I导联为S波，S波较深并伴有切迹，则为左冠状窦，R波增大伴切迹多为右冠状窦；②来源于右冠状窦的室速V2或V3导联开始就为R波，而来自左冠状窦的室速从V1或V2导联开始为R波。 4.肺动脉瓣上特发性室速 肺动脉瓣上特发性室速，多为局灶机制非折返性，多见非持续性室速，少见持续性室速；且多见于中青年人。心电图特点与右室流出道间隔部起源相似。 心电图特点为：①QRS形态多为左束支传导阻滞图形+电轴右偏提示右室流出道间隔部起源；②下壁导联R波振幅高尖；③L、R导联QS比较大，大于右室流出道室速；④L导联Q波深度≥R导联；⑤I导联出现QS型（或rS）；⑥V2导联的R/S明显高于右室流出道室速。 5.左心室游离壁特发性室速 起源于左室游离壁的室速较为罕见，其并非起源于左室间隔以及左室流出道，而是特发性室速的一种，且心脏无器质性心脏病；心电图主要表现为右束支阻滞图形加电轴右偏且室性频率较慢（110-120次/分）。 心电图的主要特点：①所有心电图特征为右束支阻滞+电轴右偏的图形；②室性频率较慢；③一般为单形性；④I导联主波向下呈rS，L导联主波向下，下壁导联主要为R型、偶见qR型，胸前导联V2～V6导联有R、RS转为RS及rS。 （二）流入道室速 心室的流入道分为左室流入道以及右室流入道。左室流入道主要指左室基底部二尖瓣及周围区域，也就是瓣环、瓣叶、乳头肌、腱索、部分左房和左室，以及部分主动脉于二尖瓣环连接处。右室流入道主要指三尖瓣及周围区域，除上述的瓣环、腱索等还有室上嵴与流出道的分界。 流入道室速包括：三尖瓣环特发性室速、二尖瓣环特发性室速、希氏束邻近的特发性室速、乳头肌性特发性室速。 1.三尖瓣环特发性室速 （1）首先定出其为三尖瓣环室速，其心电图特点为：①呈LBBB形态；②I、L、V5、V6导联的QRS波主波向上；③下壁导联主波向下；④I导联呈R波；⑤R导联为rS或QS波，L导联多呈正向R波，也有少数为rS或QS波。 （2）区别间隔部或游离部。起源于三尖瓣间隔部的心电图特点为：①胸导联R/S＞1，移行早于V3导联；②QRS波较窄；③V1导联呈QS型；④下壁导联无切迹以及顿挫。起源于三尖瓣游离部的心电图特点为：①胸导联R/S＞1，移行晚，多在V3导联之后；②QRS波宽；③V1导联无Q波起始位r波；④下壁导联可见切迹以及顿挫。 表2 三尖瓣环室速与右室流出道室速鉴别
2.二尖瓣环特发性室速 左心室流入道主要指左室基底部二尖瓣及周围区域。 （1）定出二尖瓣环室速，主要特点：①呈RBBB；②R/S移行区在V1或V2，V2～V6呈单向R波或Rs型，且V6有S波。 （2）确定二尖瓣环室速位置。起源于前侧壁的二尖瓣环室速特点：①I、L导联QRS波负向；②下壁导联呈R波正向；③V1导联呈R波，V6导联有S波；④室性期前收缩QRS波较宽。起源于后侧壁的二尖瓣环室速特点：①V1导联主要为R波；②下壁导联负向波为主，有切迹；③I导联正向波为主（Rs型）。起源于后间隔二尖瓣环室速特点：①V1导联QRS波中有明显负向成分；②下壁导联负向波为主；③I导联单向R波。 3.乳头肌起源的室速 乳头肌起源的室性心律失常可以发生在左室乳头肌以及右室乳头肌。起源于左后乳头肌的室速多于左前乳头肌。 （1）左室前乳头肌室速：发作时呈RBBB图形，下壁导联主波向上，I、L导联主波向下，电轴右偏，胸前导联R/S波移行在V2，R导联为qR或qr型，V6导联为rS型。 （2）左室后乳头肌室速：呈RBBB图形，下壁导联主波向下，I、L导联主波向上，电轴左偏。 （3）右前乳头肌室速：胸前导联呈LBBB图形，下壁导联主波向下，I、L导联主波向上。 （三）分支型室速 分支型室速主要起源于左心室室间隔左侧中下部，多见于无结构性心脏病患者，对维拉帕米敏感，也称为维拉帕米敏感性室速。 分为：（1）左后分支型室速，约占分支型室速的90%，QRS波呈右束支阻滞图形，电轴左偏；（2）左前分支型室速约占分支型室速的10%，QRS波呈右束支阻滞图形电轴右偏。值得强调的一点是，还有一种分支型室速为间隔上部的一种分支型室速，其QRS波不宽，为窄QRS波型的室速，电轴政策或右偏。 左后分支型室速：QRS波群呈RBBB形态，QRS波时限多小于0.14s，肢体导联电轴左偏。 左前分支型室速：室速呈右束支伴左后分支阻滞，电轴右偏，QRS波时限大约在0.11s，有房室分离，消融后呈左前分支阻滞。 表3 乳头肌室速与左侧分支型室速的区别
（四）特发性心外膜室速 特发性心外膜室速主要为局灶性机制，其主要起源于大血管（左右室流出道、心脏大静脉）附近。 1.起源于肺动脉瓣：多起源于肺动脉左冠状窦，体表心电图形态与起源于右室流出道间隔部室速接近，由于起源部位较高，则下壁导联R波振幅更高。 2.起源于主动脉窦：起源于主动脉窦的特发性心外膜室速，以左冠状窦最多，其次为右冠状窦。心电图表现为：①呈LBBB图形，伴电轴右偏，I导联以负向波为主，下壁导联多为振幅较大的R波，与右室流出道图形相接近；②胸前导联V1～V3表现为较高而宽的R波以及相对较窄的s波，胸前导联移行较早多在V1或V2导联，少数在V3导联，不会超过V3导联，故以次鉴别右室流出道室速；③V5或V6导联均无S波，不同于左室流出道室速。 附：Valle判断心外膜室速的四步法 第一步 下壁导联是否有q波 非心外膜室速，若无则下一步 第二步 假性δ波≥75ms 心外膜室速，若无则下一步 第三步 MDI≥0.59？ 心外膜室速，若无则下一步 第四步 I导联是否有q波 心外膜室速，若无则心内膜标测和消融 总 结
备注： LBBB：左束支传导阻滞；RBBB：右束支传导阻滞；MDI：最大偏移指数 *，下部间隔侧/下部心尖呈现电轴向左上偏转 △，来源于三尖瓣环后间隔侧室速呈现电轴向左、上偏转 （本图参考自：心律失常经典心电图《心脏电生理 从细胞到临床》姊妹篇 P372） 参考文献： [1] 牟延光.临床心电图精解[M].北京大学医学出版社，2012.5 [2] 吴立群.心律失常经典心电图-《心脏电生理：从细胞到临床》姊妹篇[M].北京大学医学出版社，2013.9 [3] Hai JJ, Lachman N, Syed FF, et al.The Anatomic Basis for Ventricular Arrhythmia in the Normal Heart: What the Student of Anatomy Needs to Know .Clin Anat 2014 Sep;27(6):885-93 PMID:24446306 相关阅读 一文盘点：治疗室速的8种方法室速是导致猝死的重要原因，接近25%-30%的心脏骤停由室速导致，而多数缺血性心脏病和结构性心脏病患者的直接死因也为室速。临床上如何管理好室速，对于缓解患者症状、改善患者生活质量、降低远期死亡率具有重要意义。由于对室速的广泛关注，近年来室速的治疗获得了一些进展，下面就对这些临床上已经应用的，以及处于研究阶段的方法，进行简单的总结。 药物
包括心律平、胺碘酮、美西律、β受体阻断剂等，广泛用于室速的治疗。维拉帕米对左室特发性室速的急性期治疗具有很好的效果，即使在植入ICD或射频消融后，药物治疗依然必不可少，能够减少ICD放电的次数，或心律失常发作的频率。 ICD植入
严格来说，ICD并未对室速进行治疗，而是在室速发作时，暂时中止室速，预防猝死，或许这对室速的基质没有影响，但却是器质性心脏病预防猝死最有效的手段。当其他治疗方法都不能保证室速不会再发时，ICD是守护生命的最后一道防线。 导管射频消融
包括心内膜和心外膜两个途径，视室速的起源位置而定，经心内膜导管射频消融在临床应用的更多，包括右室特发性室速、左室特发性室速、缺血性心肌病相关性室速等，多数均可经心内膜途径消融成功。而少部分起源于心外膜的室速，则需要经心包穿刺，而后进行心外膜室速的消融。 特发性室速的导管消融治疗效果很好，成功率在90%以上，但器质性心脏病室速，导管射频消融的成功率仅在50%-60%左右，很多患者最终还是需要植入ICD进行猝死预防。 冷冻球囊消融
同为消融，但和射频消融不同，冷冻球囊应用冷冻和低温达到定向损害心肌的效果。目前冷冻球囊在阵发性房颤和短期持续性房颤患者的治疗中已广泛开展，在室速患者的消融中应用较少，但有小样本左室乳头肌起源室速中冷冻球囊消融和导管射频消融的对比研究发现，冷冻球囊消融具有更高的即刻成功率，更低的远期复发率。当然，这距离其在临床上在室速患者中大规模应用还有很长的路要走。 心脏交感神经切除术 很多室速发作和交感神经活性增高有关，如长QT综合征和儿茶酚胺敏感性室性心动过速（CPVT）。支配心脏的交感神经主要来自星状神经节和交感干，为了降低心脏交感神经活性，需要进行星状神经节和T2-T4交感神经节的切除，起到心脏去交感神经化的作用。部分已经植入ICD而反复放电的患者，通过这样的治疗方法，可以显著减少放电的次数。 而有意思的是，不仅心脏分布有交感神经，肾脏也同样有，而且，肾脏交感神经切除后，也能够显著减少多形性室速发作的频率，甚至部分中心已经开始通过导管消融的方法进行肾交感神经消融术，来进行多形性室速的治疗。果然是心肾一家啊，肾交感神经不但和高血压有关，还能和室速发生联系，也是不禁让人感叹！ 放射治疗
你没有看错，确实是放射治疗，不是用来治疗肿瘤，而是室速，已经发在了很好的杂志上（《新英格兰医学杂志》）。放疗前，首先通过心电图等记录室速的形态，判断室速发生的基质，如能完善MRI确定心肌瘢痕区域，会更好。而后通过发射线定向损伤目标区域心肌，达到终止或减少室速发作的目的。这种治疗方法最大的副作用来自X线，如临近区域被照射后出现的脑损伤、脑水肿、放射性肺炎、肠穿孔等。 2012年1例室速患者最早尝试了这种治疗方法，7个月后室速发作较前明显减少，随访至今并未发现上述副作用。而Cuculich等对5例ICD植入术后反复发作难治性室速的患者进行了放射治疗，单次应用放射剂量25Gy，未发生相关副反应，在接近1年的随访时间内，5例患者室速发作均明显减少，进一步扩大样本的研究正在进行当中。 外科消融治疗 消融只是一种治疗方法，不被心内科独占，心外科也不是不可以使用。对于某些室速，即使明确了发生基质，经心内膜消融还是不能成功，可能因为在外膜，可能因为位置特殊，此时如患者有其他的外科指征，如瓣膜置换或巨大室壁瘤等，可在外科手术的同时，对室速的基质，通过射频、冷冻或外科手术本身进行破坏，来达到治疗室速的目的。 基因治疗 室速基因治疗目前还处于基础研究阶段，尚未投入临床应用，因为其“愿景美好，现实残酷的特点”，当我把它列在这里，很像是招摇撞骗。 但想想长QT综合征、Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病（ARVC）、CPVT这些遗传性心律失常，都能发现相关的致病基因，如果基因治疗能够开展，纠正了这些患者导致恶性心律失常的基因，就不再有室速，不需要长期服用药物，不需要植入ICD，真的具有很大的吸引力。虽然目前还不成熟，但这是我们努力的方向！ 得了室速固然很让人难过，但庆幸的是，我们至少还有这些治疗手段，根据自己的病情，选择合适的治疗方法，改善生活质量，延长寿命，需要我们共同努力！ 参考文献： [1] Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2017. [2] Weisfeldt ML, Everson-Stewart S, Sitlani C, Rea T, et al; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Ventricular tachyarrhythmias after cardiac arrest in public versus at home. N Engl J Med 2011; 364: 313-321. [3] Santangeli P, Muser D, Maeda S, et al. Comparative effectiveness of antiarrhythmic drugs and catheter ablation for the prevention of recurrent ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Heart Rhythm 2016; 13: 1552-1559. [4] Dukkipati SR, Choudry S, Koruth JS, et al. Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Structurally Normal Hearts: Indications, Strategies, and Outcomes. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 2909-2941. [5] Cuculich PS, Schill MR, Kashani R, et al. Noninvasive Cardiac Radiation for Ablation of Ventricular Tachycardia. N Engl J Med 2017; 377: 2325-2336. [6] Rajesh MC, Deepa KV, Ramdas EK. Stellate Ganglion Block as Rescue Therapy in Refractory Ventricular Tachycardia. Anesth Essays Res 2017; 11: 266-267. [7] Feyz L, Wijchers S, Daemen J. Renal denervation as a treatment strategy for vasospastic angina induced ventricular tachycardia. Neth Heart J 2017; 25: 596-597. [8] Li A, Hayase J, Do D, et al. Hybrid surgical vs percutaneous access epicardial ventricular tachycardia ablation. Heart Rhythm 2018; 15: 512-519. 相关阅读 突发室速！药物这样用太“凶险”了药物是临床医生治病救人的一把武器，我们需要熟知应用的每一个药物的特性，才能用好这把武器，否则，一不小心，这把武器有可能变成伤人凶器。 “哐——”医办室的门被打开。 “医生，8床出室速了，你快过去看一下。” 急忙来到床边，患者已经意识模糊，监护器上跳动着的心电波形像扭动的丝带上下翻转——尖端扭转型室速（Torsade de pointes，TdP）（图1）。 此时，住院医已经将除颤仪充好了电，非同步双向200J电除颤后很快心电波形恢复窦性心律。
图1：患者意识模糊时心电示波 “2g硫酸镁入50 mL生理盐水10 min内泵入，另一条静脉通路持续静脉滴注500 mL生理盐水+2g氯化钾+2g硫酸镁。复查一份心电图。” 此时患者悠悠转醒，心电监护心室率62 次/分，血压110/60 mmHg，生命体征平稳。 这是一个阵发性房颤应用伊布利特药物复律的老奶奶，68岁，无器质性心脏病病史。发现阵发性房颤6个月，CHA2DS2-VASc评分3分（高血压、＞65岁、女性），一直口服达比加群酯抗凝及胺碘酮控制节律，但效果不佳，此次为行伊布利特药物复律收入院。 术前化验肝肾功能正常，血钾4.43mmol/L，甲功正常。心电图：心房颤动伴快速心室反应，心室率139次/分，QTc 456ms。心脏超声LVEF 58%，左房前后径42mm，略增大。 术中第一组伊布利特1.0mg（20mL）缓慢静推10min，未恢复窦性心律，间隔10min后，第二组伊布利特静推过程中出现TdP及意识丧失。除颤后复查心电图，窦性心律，心室率62次/分，QTc 593ms，明显延长。 伊布利特作为新型的III类抗心律失常药物，因其较高的房扑、房颤转复成功率而备受临床医师青睐，常常用于新发房扑、房颤的药物转复。其最主要及最危险的并发症是TdP。 我们临床实践中也用过不少伊布利特药物复律，但很少见到TdP。即使心电监护发现TdP，持续数秒钟也都自行转复窦性心律。出现持续性TdP并需要电除颤、术后QTc间期延长134ms的案例还是头一次见到。 首先，无电解质丢失诱因，血钾＞4.0mmol/L，除外电解质紊乱因素； 伊布利特的分布容量大，全身血浆清除率高，半衰期平均6小时，不容易体内蓄积，并且该患者肝肾功能正常，除外药物蓄积中毒诱因； 心衰、心肌缺血及心肌肥厚等心肌重构病因，常导致心肌复极重构，构成恶性心律失常的基质，但该患者没有心功能不全临床表现、心脏超声左室射血分数（LVEF）正常，无心肌梗死病史、无心肌缺血临床表现，心电图及心脏超声无心肌肥厚等结构性心脏病证据，均不支持；也没有病窦综合征、II度或以上的房室传导阻滞、多形性室速的病史。 难道跟口服6个月的胺碘酮有关？胺碘酮和伊布利特同为III类抗心律失常药物，通过抑制外向钾离子流、延缓复极，延长心肌动作电位时程（action potential duration, APD）及不应期，从而终止房颤。 心电图表现为QT间期延长。既往研究指出，QT间期延长是TdP发作的一个危险因素。胺碘酮联合伊布利特会进一步加重QT间期延长，理论上会更加容易诱发TdP。 那么，胺碘酮会是伊布利特诱发TdP的帮凶么？ 带着这个疑问我们查阅了文献，发现—— 单药应用时，伊布利特组TdP的发生率约2-8%，胺碘酮组则不到1%，伊布利特组明显高于胺碘酮组。 关于联合应用，近年来，循证医学研究提示，长期应用胺碘酮未能复律的患者继续应用伊布利特治疗能提高转复率；新发房颤应用伊布利特未成功复律的患者也能再用胺碘酮尝试复律治疗。 2001年发表在《Circulation》上的一篇研究显示，长期口服胺碘酮的持续性房颤患者联合应用伊布利特进行复律治疗是安全有效的。 2005年《PACE》上的一篇研究也显示，接受胺碘酮治疗的患者再联合伊布利特复律的安全性及有效性不劣于伊布利特单药组。 上述两项研究中口服胺碘酮导致QTc间期延长（QTc间期＞440 ms）的患者并未被排除入组，提示胺碘酮导致的QTc间期延长并不增加TdP发作的风险。 Oral等在一项随机对照研究中报道，对房颤行肺静脉节段性电隔离后即刻房颤复发、电复律未能成功、且静脉应用伊布利特或胺碘酮单药不能复律的患者，序贯联合静脉胺碘酮或伊布利特能够进一步成功复律。 因此，2010年我国《伊布利特临床应用中国专家共识》指出，伊布利特用于正在服用胺碘酮治疗的房扑或房颤患者同样安全有效，疗效与伊布利特单独应用相似。 如果房扑或房颤患者应用伊布利特未能复律时，再给予胺碘酮每日常规剂量继续尝试复律治疗也是安全的。 对于静脉胺碘酮联合应用，虽然近年有同时应用的报告，但临床证据并不充分，共识建议在伊布利特注射后间隔4h使用（考虑到伊布利特半衰期等药代动力学特性）。心衰患者中两药的合用尚未充分评估，不推荐二者联合应用。 同是III类抗心律失常药物，同样延长QT间期，TdP诱发率的差距怎么这么大呢？既然胺碘酮不是伊布利特诱发TdP的帮凶，那么幕后凶手是谁？ 原来，诱发TdP的关键因素是跨室壁复极离散（transmural dispersion of repolarization, TDR）的增加。 《生理学》里讲到过“心肌合胞体”的概念，即从电生理角度可以将心室肌看做合胞体，整个心室的电活动呈现高度均一性。 但随着对心肌细胞的深入研究，人们发现心室肌的三层细胞：心内膜细胞、心外膜细胞、中膜细胞（mid-myocardium cell，又称M细胞）的复极存在明显的电生理异质性，表现为心外膜最先结束复极，内膜其次，中膜最后，即为跨室壁复极离散（TDR）。 复极完成的不同步导致心室肌跨室壁方向上的电位差，在体表心电图上表现为T波峰末间期，即T波波峰到T波终末的时间（Tp-e interval, 简称Tp-e间期），Tp对应外膜复极结束，Te对应中膜复极结束（图2）。
图2：跨室壁复极离散（TDR） 当TDR异常增大时，心室局部跨室壁电位差增大，形成折返的电生理基础，可诱发后除极、触发活动，并导致以TdP为代表的恶性室性心律失常。 已多项临床研究显示，相比较QTc间期及QT间期离散度，Tp-e以及Tp-e/QT，尤其Tp-e/QT，才是反映TDR大小的精准指标。 Yamaguchi等的研究表明，Tp-e/QT对TdP的预测更优于QTc间期及QT间期离散度。单因素及多因素logistic回归显示Tp-e/QT大于0.28是TdP的强预测因子。 TDR的产生主要与心室肌三层细胞的离子通道分布不同有关。心肌复极的主要电流为外向钾电流，对复极时程的长短起重要作用。 主要包括快速延迟整流钾电流（Ikr）和缓慢延迟整流钾电流（Iks）。与心内膜细胞、心外膜细胞相比，中膜细胞的IKr通道分布相似，但IKs通道分布较少，同时内向缓慢激活钠电流（INa-L）通道较多。 中膜细胞在复极的平台期后期外向复极电流（主要为IKs介导）比内膜、外膜小，而复极后期的内向电流（主要为INa-L介导）强于外膜、内膜，因此在整个复极过程中，中膜复极较外膜、内膜慢，APD较外膜、内膜长。 III类抗心律失常药物中，伊布利特为IKr通道阻滞剂及INa-L通道激活剂，延长整个心室肌APD，但相对更延长中膜复极时程，使心室APD不均一延长，因此TDR相应增加，体表心电图除了QT间期延长，Tp-e及Tp-e/QT也明显延长； 胺碘酮为Ikr、Iks阻滞剂，无INa-L增强作用，均质增加心室肌复极时程，因此虽然整个心室肌APD延长，但TDR相对并不增加，体表心电图上QT间期延长，但Tp-e/QT不增加。 这也是《Circulation》 和《PACE》的两篇文章纳入胺碘酮引起QTc间期延长患者接受伊布利特复律的理论基础。 既然胺碘酮及胺碘酮诱导的QTc间期延长不是诱发TdP的真凶，那会是什么原因呢？ 回过头翻看患者复律时的心电监护，发现第二剂伊布利特泵入5min时已经成功复律，但没有及时停药，心室率逐渐下降至46次/分，明显降低，QT间期明显延长（图3）。 一般来说，伊布利特复律过程中出现心室率＜50次/分时，应立即停止给药，这是因为伊布利特的另一特性——逆频率依赖性延长APD
图3：TdP发作前心电示波。 逆频率依赖性（reverse rate dependency，RRD）是指心肌的APD随心率加快而减小的现象。 III类抗心律失常药物对心肌APD的延长作用也具有逆频率依赖性，即心率越慢，药物的对心肌APD的延长越强。研究表明这与晚钠电流（即INa-L通道）的激活有关。 伊布利特是INa-L通道激活剂，能够增强晚钠电流，逆频率依赖性延长APD。而中膜细胞的INa-L分布较外膜、内膜多，因此伊布利特对中膜的逆频率依赖性最强。 我们之前提到过，INa-L通道介导的复极内向电流是心肌三层细胞复极不一致、TDR增大的机制之一，因此伊布利特对中膜的逆频率依赖性会导致TDR随心率的减低进一步增大。 当心率下降至一定程度，TDR明显增大，易引发早后除极，导致折返性心律失常如TdP的发生，药物的安全性降低。 因此，共识指出，复律过程中当心室率＜50次/分时，应立即停止伊布利特泵入。 伊布利特的致TDR增大及逆频率依赖性延长APD是增加TdP风险的两大特性。这么快速、方便、高效转复房颤、房扑的药物，有没有措施能够预防或减少TdP的发生呢？有！ ▍升级装备的利器——硫酸镁 已有临床研究表明，应用伊布利特时，预防性应用硫酸镁可降低42%的TdP发生率，并且可以提高伊布利特转复成功率、减少伊布利特用药剂量、预防QT间期及QTc间期延长。 这种联合用药方案是一种成本-效益比较高的治疗方案，其费用较单纯应用伊布利特低，而且降低直流电复律的成本（麻醉用药等）。 目前文献报道的联合方案分为低剂量硫酸镁方案及高剂量硫酸镁方案。 低剂量方案： 伊布利特首剂应用前10min给予硫酸镁2.0g静注、首剂应用后间隔10min给予硫酸镁2.0g持续1h静滴。 高剂量方案： 伊布利特首剂应用前1h给予硫酸镁5.0g静滴、首剂应用时从另一静脉通道给予硫酸镁5.0g持续2h静滴。两种方案均安全有效。 对于我们这位68岁的老奶奶，虽然术前长期口服胺碘酮、QTc间期＞440ms，仍可应用伊布利特进行房颤复律。其复律过程中出现TdP发作的罪魁祸首是未及时停药，与心室率下降过低有关。 小结一下 1.TDR增加及逆频率依赖性延长APD是伊布利特诱发TdP的两大特性。 2.胺碘酮延长QTc间期，但不增大TDR。临床研究表明，联合应用伊布利特及胺碘酮在非心衰患者中不增加TdP的风险。 3.并不是所有的QTc间期延长都提示TdP风险大。体表心电图Tp-e/QT（＞0.28）是较QTc间期延长预测TdP发生更精准的指标。 4.伊布利特药物复律过程中，一旦发现转为窦性心律或者心室率＜50次/分，应立即停药，否则心率越低、TDR越大，TdP的风险越大。这与伊布利特的逆频率依赖性有关。 5.预防性应用硫酸镁是降低伊布利特TdP风险、提高转复率的安全、有效且经济的治疗方案。 参考文献： [1] Glatter K1, Yang Y, Chatterjee K, et al. Chemical cardioversion of atrial fibrillation or flutter with ibutilide in patients receiving amiodarone therapy. Circulation. 2001 Jan 16;103(2):253-7. [2] Korantzopoulos P1, Letsas KP, Kotsia A, et al. Ibutilide and novel indexes of ventricular repolarization in persistent atrial fibrillation patients. World J Cardiol. 2013 Jul 26;5(7):242-6. [3] Ding C. Predicting the degree of drug-induced QT prolongation and the risk for torsades de pointes. Heart Rhythm. 2011 Oct;8(10):1535-6. [4] Patsilinakos S1, Christou A, Kafkas N, et al. Effect of high doses of magnesium on converting ibutilide to a safe and more effective agent. Am J Cardiol. 2010 Sep 1;106(5):673-6.
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