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一、上期心电图回顾 从第1份心电图看，整体上表现为频率不整齐的宽QRS心动过速，此类心动过速的原因主要包括：1.多形性室速；2.房速/房扑不同比列下传心室；3.房颤伴差异性传导；4.房颤伴心室预激。本例心电图主要特点为QRS间期绝对不齐，同时在长II导联最后部分可见等电位线消失，代之以f波，V1导联成高R波，非典型完全性右束支阻滞图形，因此考虑为房颤伴预激可能性大，结合第二份心电图，可在V1-V6导联的QRS波起始见到δ波，QRS图形和向量与第一份类似，故可确定房颤伴心室预激的诊断。 房颤伴预激可引起快速心室激动，诱发室颤甚至猝死，尤其是短不应期旁道，应尽快干预，注意避免单纯抑制房室结传导功能的药物(β受体阻滞剂、CCB、地高辛等)，依据2015年ACC/AHA/HRS发布的室上速管理指南(J Am Coll Cardiol. 2016;67(13):e27-e115)，其对房颤伴预激时的处理做出了如下建议： 1.合并血流动力学不稳定时应予以电复律(ⅠB)； 2.血流动力稳定的患者可考虑使用伊布利特或普鲁卡因胺(ⅠC)； 3.静脉使用地高辛、胺碘酮、β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米可能是有害的(ⅢC)； 4.推荐该类患者行导管消融治疗房室旁道(ⅠB)。 其中的大部分推荐临床医生已比较熟悉，但是胺碘酮的使用存在较大争议。我国2008年制定的“胺碘酮抗心律失常治疗应用指南”中指出小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道，故做出了ⅡB类推荐。随后“2013中国心律失常紧急处理专家共识”认为使用胺碘酮或普罗帕酮均是合理的。但是，在国外指南中，ACC/AHA制定的2015年室上速管理指南以及2014年房颤管理指南中静脉胺碘酮被均列为禁忌，ESC2016年关于房颤的指南也提出胺碘酮应谨慎使用，其主要依据来源于部分个病案报道发现房颤伴预激的患者使用静脉胺碘酮后出现室颤(Am Heart J. 1996 Jun;131(6):1214-6； Int J Cardiol. 1987 Jul;16(1):93-5)。故目前在没有其他有效药物的情况下，胺碘酮仍可以作为备选药物，但应警惕其可能诱发室颤的副作用。 二、本期心电图 该患者为一名52岁女性患者，因“突发胸痛3小时”至我院急诊，其十二通道心电图如上所示。 |
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