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心律失常相关晕厥分类 1.窦房传导或房室传导系统疾病引起的晕厥 （1）窦房结疾病 （2）房室传导系统疾病 （3）束支传导阻滞和不明原因的晕厥 2.快速型心律失常相关晕厥 （1）阵发性室上性心动过速 （2）阵发性室性心动过速 检 查 1.心电监测 对具有心律失常性晕厥高危临床特征的患者应进行院内心电监测（床旁或遥测），尤其在晕厥发作后应立即采用 心电检测可发现具体或潜在的晕厥原因（如缓慢性心律失常、室性心律失常等），以及可能引起心脏性猝死的疾病，如预激综合征、Brugada综合征、长QT综合征或致心律失常性右室心肌病等 心电监测特别是长时程心电监测是诊断心律失常性晕厥的主要方法  2.心电记录分类 （1）1型 心脏停搏（停搏时间≥3s） 1）1A型：窦性停搏（可能为反射性）：进行性窦性心动过缓或起始窦性心动过速，随后出现进行性窦性心动过缓直至窦性停搏 2）1B型：窦性心动过缓伴房室传导阻滞（可能为反射性）：进行性窦性心动过缓，随后出现房室传导阻滞（和心室停搏）伴随窦性频率减慢 3）1C型：房室传导阻滞（可能是内源性因素或特发性）：突发房室传导阻滞（和心室停搏）伴随窦性频率加快 （2）2型 心动过缓 HR下降＞30％或＜40bpm，持续时间＞10s（可能为反射性） （3）3型 心率无或轻度变化 HR变化＜30％且HR＞40bpm（机制不确定）  （4）4型 心动过速：HR增加＞30％或＞120bpm（心律失常） 1）4A型：进行性窦性心动过速；机制不确定  2）4B型：心房颤动；心律失常 3）4C型：SVT（排除窦性心动过速）；心律失常 4）4D型：室性心动过速 心律失常 3.电生理检查 对无创检查不能明确病因且高度怀疑为心律失常性晕厥的患者可进行电生理检查。 （1）注意事项： 1）EPS可以预测晕厥病因，但EPS检查阴性不能排除心律失常性晕厥； 2）缺血性心肌病或扩张性心肌病患者出现可诱发的多形性室速或室颤不能认为是晕厥的病因； 3）EPS不适用于心电图正常，无器质性心脏病，无心悸的晕厥患者 （2）指导治疗： 1）不明原因晕厥存在双束支传导阻滞，HV间期≥70 ms，心房递增刺激或药物可诱发二度或三度房室传导阻滞的患者，推荐起搏治疗（1，B） 2）不明原因晕厥、有心肌梗死史、电生理检查可诱发单形持续性室性心动过速，推荐采用室性心律失常指南指导治疗（1，B） 3）晕厥前有突发的短阵心悸、无器质性心脏病、电生理检查可诱发室上性心动过速或室性心动过速，推荐采用相应指南进行治疗（1，C） 4）晕厥伴无症状窦性心动过缓，如伴有校正窦房结恢复时间长，可进行起搏治疗（lla，B） 4.运动实验 与交感神经激活相关晕厥可考虑运动试验：长QT综合征（LQTS1型）；儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速 其它原因晕厥的诊断标准： 1）运动过程中出现II度或III度房室传导阻滞即使没有发生晕厥也可诊断晕厥是由II度或III度房室传导阻滞所致（I，C） 2）运动后即刻出现晕厥伴严重的低血压即可诊断反射性晕厥（I，C） 诊 断 心电图具有下列征象之一可诊断心律失常性晕厥： （1）在清醒的状态下持续窦性心动过缓（＜40次／min）、反复窦房传导阻滞或者窦性停搏＞3s，并且非体育运动训练所致 （2）二度II型和三度房室传导阻滞 （3）交替性左、右束支传导阻滞 （4）室性心动过速或快速的阵发性室上性心动过速 （5）非持续性多形性室性心动过速合并长或短QT间期 （6）起搏器或ICD故障伴有心脏停搏  治 疗 治疗前全面评估病情、治疗的获益与风险以及是否存在SCD的其他危险因素，以决定是否植入ICD或相关检查设备（如ILR） 1.室上性心动过速 1）房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、预激伴房颤、典型心房扑动和房性心动过速相关晕厥患者，导管消融是首选治疗 2）药物治疗仅限于导管消融前过渡期或消融失败时使用 3）对于伴有房颤或非典型左房房扑的晕厥患者，应进行个体化治疗 2.室性心动过速 1）立即停用可疑药物。室速相关晕厥患者，无论是否存在结构性心脏病，推荐进行导管消融或药物治疗，以防晕厥复发 2）ICD植入适用于晕厥伴心功能下降及无可逆因素的室速或室颤患者，可降低心脏性猝死风险。 3）ICD也适用于在心脏电生理检查期间诱发室速的既往存在心肌梗死病史的晕厥患者 4）左室射血功能保留的患者，当室速引起晕厥时，如果导管消融和药物治疗失败或无法进行时，专家建议认为ICD植入是合理的   3.Brugada综合征  4.长QT综合征  5.致心律失常性右室心肌病 当出现不明原因晕厥提示与心律失常有关时，应考虑植入ICD。ICD的明确指征如下： 1）频发非持续性室性心动过速 2）早发SCD家族史 3）广泛右心室病变 4）显著QRS时限延长 5）磁共振钆延迟显像 6）左心室功能不全及电生理检查诱发室性心动过速 6.儿茶酚胺敏感性多形性室速  7.植入装置相关性晕厥 1）植入装置相关晕厥可能是脉冲发生器电池耗尽或出现故障、电极脱位，此时应该重新植入电极或装置 2）有些患者的症状可能是“起搏器综合征”，等多种机制导致的低血压，可以考虑程控起搏器，个别患者需要更换起搏器（如用双腔起搏替代心室单腔起搏） 3）与ICD有关的晕厥常常是因为ICD干预治疗时间太晚，不能防止意识丧失。应对ICD再次设定程序（更积极抗心律失常起搏和／或更早除颤）可能有效；如仍不能解决问题，加强抗心律失常药物或导管消融治疗 8.注意事项 起搏治疗对于晕厥患者的疗效的重要预测因素是症状和心动过缓之间是否存在确定关系，以及症状与低血压易感性的关系 ICD可预防心脏性猝死，但可能无法预防室速复发导致的晕厥。因此，当晕厥考虑与室速有关时（包括EPS通过电刺激诱发的室速），除ICD植入外，应尝试导管消融 。 END—— |
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