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小柴胡汤治水肿 熟读经典理自明 2023年5月8日 星期一 晴 今天在易圣堂跟随师父上门诊，连续跟诊多日，有些疲惫，但是听到患者反馈的好消息，瞬间来了精神。该患者的女儿是出身中医的西医，她一进来就说，“王教授，我妈的腿肿居然好多了，好多西药都减量了，可以不限制喝水了。”她感到很惊奇，以前其母每天都要用西药利尿药腿肿才能好点，而且反反复复，中医往往开的事是五苓散之类，效果也不明显。这次吃了看似没有利水的中药后腿肿居然能消退。于是我赶紧回顾了一下病例，一看处方师父不直接治肿，肿却自消。 2023年4月8日，初诊，马某，女，80岁，原发性肝癌，转移到肺，转移到骨，坐轮椅而来，膝关节骨质疏松多处骨折，腰腿疼痛，腿酸软，不能行走，面黄，心衰，水喝多了就会咳血，双下肢腿肿，每天都要用利小便的西药才行，手抖，咳嗽，咯血，动则气喘，痰少，失眠，食欲差，口干，口苦，大便正常，怕冷，皮肤出汗则痒，有汗但不算多，走不成，舌红，苔薄乏津干，脉沉。 辨病: 肝积，肺痿，痹证。 辨证: 湿热蕴肝，肺热阴虚，肝肾亏虚，筋骨不利。 选方: 小柴胡汤，海白冬合汤，独活寄生汤。 用药: 柴胡12克，黄芩12 克，海浮石30克，白英30克，麦冬30克，百合30克，龟甲20克，骨碎补30克，独活15克，桑寄生15克，秦艽12克，防风15克，细辛5克，川芎15克， 当归15克，白芍15克，生地30克，肉桂6克，杜仲15克，续断20克，人参 12克，炙甘草10克，自然铜20克，牛膝20克，土鳖虫10克。26剂，水煎服。 2023年5月8日复诊: 腿疼痛减轻，双下肢水肿好多了，利尿药也从20mg减到10mg，心功能比之前好，已经不限制喝水了。刻下：腰疼，手抖，腹泻，精神差，嗜睡，舌红。上方基础上加白术12克，茯苓12克，（师父说茯苓，白术健脾，利腰脐间瘀血）。26剂水煎服。 按语: 师父常说一病有一病之主方，而小柴胡汤就是肝胆肿瘤的首选方，在《伤寒论》96条说: “ 伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”其描述的或然证中间就有胁下痞硬，胁下痞硬就是肝胆肿瘤的一个重要体征，在加减法中也给出了明确的治法，“胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎”。牡蛎能软坚散结，用于症瘕积聚，肝胆肿瘤。那么治疗肺癌的海白冬合汤，治疗痹证的独活寄生汤都是师父常用方。 《中医内科学》教材中水肿单独成一个病来论述，分阴水与阳水，多由肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利引起。而今天病案则是小柴胡汤在水液代谢异常中的运用，小柴胡汤不仅疏利肝胆，和解表里，还能疏利三焦，通调水道。“三焦者，决渎之官，水道出焉”。已经能说明小柴胡汤治疗水肿的机理，在看条文230条: “ 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”则是相互印证。心下悸，小便不利，也是小柴胡汤疏利水道的表现。综上小柴胡汤可以通利大小便，治疗不大便与小便不利，水肿。 从药物上说，柴胡 “去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”推陈致新促进食物与水液的新陈代谢，水循环好了，水肿自消。张锡纯也言：“柴胡不但能通大便，且利小便。”而黄芩在《神农本草经》中也有逐水之功，:“味苦，平。主诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创疽蚀，火疡。”半夏，在《金匮要略》中言复内半夏，以去其水。生姜更是宣散水气。 纵观师父全方，利水药很少，其中有一部分是滋阴的药物，如百合，麦冬，当归，白芍，生地，龟甲。癌症是复杂的，师父的燥湿相混致癌论站在全局，把一个问题的两方面看的很透彻，师父常说，“有旱的一面，就有涝的一面，燥和湿常常是共存的”。大多数人看到水肿想的都是利水药，如猪苓，泽泻，茯苓，防己。这就是师父的高明之处。《伤寒论》中有很多利水之法，逐水之方，滋阴清热利水的猪苓汤，温阳利水的真武汤，通阳利水的苓桂术甘汤，和阴利水的苓芍术甘汤，外散风寒，内温化水饮的小青龙汤，攻逐水饮的十枣汤等等，都给我们提供很多了治水之法。临床看病，怎可不读仲景之书呢？
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