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小柴胡汤出自《伤寒论》96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”对于小柴胡汤主证，还应包括163条少阳病提纲证“少阳之为病，口苦，咽干，目眩。” 乌梅丸出自《伤寒论》338条：“伤寒脉微而厥，至七、八日肤冷，阳气不卫。其人躁无暂安时者，此为脏厥，此症不治。非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”对于乌梅丸的主证，除了上条所述外，还应该包括厥阴病提纲证，即《伤寒论》326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之利不止。” 小柴胡汤为少阳病主方，乌梅丸为厥阴病主方。二方仅有“人参”一药共用，而他药则异。少阳与厥阴相表里，病位均在半表半里。少阳病为半表半里阳证，病位偏上，病性偏热、偏实；厥阴病为半表半里阴证，病位偏下，病性偏寒、偏虚。乌梅丸证的病机为寒热错杂，肝阳虚夹有郁火，有阳虚阴寒内盛和相火内郁化热两方面。肝阳虚为主要矛盾，郁火为次要矛盾。此种郁火可以流窜全身，不一定在膈上，故不可囿于“上热下寒”之说，从而机械运用乌梅丸。 邪犯少阳，因“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，邪正相争，互有胜负，故往来寒热。厥阴病发展过程中，正邪相争，阴阳消长，可见厥热胜复，其表现为以手足厥冷与发热肢暖交替出现为特征，一般来说，阳胜则热，阴盛则厥，临床常以此来辨别正气的盛衰和疾病的进退。 邪犯少阳，郁而化热，胆热横逆犯胃，导致胃失和降，胃气上逆，故默默不欲饮食。此处“默默”为神情默默，不开心，没有饥饿感，对于家人或朋友的关心问候，懒言不想说话。但厥阴病的“不欲食”，前面一个加了“饥”字，表明厥阴病的不欲食，是有饥饿感的，虽有饥饿感，但还是不想吃，这与肝虚失于疏泄，木郁土壅，胃纳脾运受到影响有关。 少阳居于半表半里，邪入少阳，既不能走表通过汗解，又不能走里通过下泄，邪郁而化火，热扰心神，故见心烦。肝中内寄相火，肝虚阳不升布，相火内郁而化热，故见“其人躁无暂安时”。 邪犯少阳，郁而化热，胆热犯胃，胃失和降，气逆于上，故“喜呕”。病在厥阴，阳气衰微，寒湿内盛，下注于肠，故“久利”。可见，少阳多呕，为胆热犯胃所致；厥阴久利，为肝寒犯脾使然。 邪在少阳，郁而化热，胆火上炎，消灼津液，可见口苦、咽干。厥阴为风木之脏，内寄相火，肝虚疏泄不力，郁而化火，甚则生风，风火相扇，火盛水亏，可见消渴。 6. 小柴胡汤证的“胸胁苦满”与乌梅丸证的“气上撞心，心中疼热” 胸胁为少阳地带，邪犯少阳，经气不利，可致“胸胁苦满”。厥阴肝内寄相火，如肝虚疏泄不力，郁而化火，肝火乘心，可见“气上撞心，心中疼热”。 在配伍用药方面，小柴胡汤辛、苦、甘同用，乌梅丸酸、苦、甘、辛兼施。小柴胡汤以和解少阳为主，兼补胃气；乌梅丸温敛肝气为重，兼清相火。 小柴胡汤中的柴胡辛散少阳邪气，药性向上向外，用量达8两，为君药；乌梅丸中的乌梅酸敛厥阴肝气，药性向下向内，用量300枚，还用苦酒（食醋）浸泡一晚，加强酸敛之力，为君药。 小柴胡汤中的黄芩，苦寒清胆热；乌梅丸中的黄连、黄柏，苦寒泻相火。 小柴胡汤中的人参、甘草、大枣，甘温益胃生津；乌梅丸中的人参、当归、蜜，甘温培土养血，因脾胃居中，土枢四象，为气机升降枢纽，气血生化之源，肝胆属木，脾胃属土，木病常克土，暗合“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。 小柴胡汤中的半夏、生姜，辛温和胃止呕；乌梅丸中的干姜、附子、蜀椒、细辛、桂枝，辛热温脾止利。 清代伤寒名家柯韵伯认为：“小柴胡汤与乌梅丸……阴阳异位，阳宜升发，故主以柴胡；阴宜收降，故主以乌梅。阳主热，故重用寒凉；阴主寒，故重用辛热。阳以动为用，故汤以荡之，其证变幻不常，故柴胡有加减法；阴以静为体，故丸以缓之，其证有定局，故乌梅无加减法也。” 清代温病名家叶天士取法前贤，大胆化裁，大大扩展了乌梅丸的应用范围，《临证指南医案》对乌梅丸的灵活化裁新方有：椒梅汤治暑邪深入厥阴，土衰木乘，正虚邪炽，上下格拒；连梅汤治暑邪深入少阴消渴或深入厥阴麻痹，减味乌梅丸治厥阴疟证，人参乌梅汤治久痢伤阴证，安胃丸治呕吐不食证。《临证指南医案》中乌梅丸医案多达32则，下录其一则医案： 郭，脉弦，心中热，欲呕，不思食，大便不爽。乃厥阴肝阳顺乘胃口，阳明脉络不宣，身体掣痛。当两和其阳，酸苦泄热，少佐微辛。 川连、桂枝木、生牡蛎、乌梅、生白芍、川楝子。（《临证指南医案·木乘土》） 从上案可知，乌梅丸方中的苦寒药仅用黄连，辛温药中仅保留桂枝，另加白芍柔肝、川楝子泻热、生牡蛎敛肝，合成“酸苦微辛法”，即叶天士所言“酸苦泄热，少佐微辛”，重用苦酸以降泄，微佐辛以通胃，透邪外达。由于中虚不明显，故去人参、当归。乌梅丸兼具四味特点：酸能柔能收，苦能降能泄，辛能开能通，甘能缓能补。叶天士应用乌梅丸时，针对病机进行加减变化，其经验可归结为：阳虚去苦，阴伤去辛，无虚去甘，独留酸味不去。值得后人借鉴。 |
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