伤寒论第235条

（麻黄证二阳明十四：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。【235】【辨248】）

此条，先生释文称，“即里有下证，而表病不解，亦不可下，当先以麻、桂表其风寒，然后议下也。”此句，是针对原论“阳明病”而言的。也就是说，此条与上条，虽然用的是太阳经的麻、桂之法，实际上，脉证已兼阳明，并非纯粹的太阳病了。

窃以为，脉见大象（阳明病）之桂枝汤、麻黄汤证，径用桂、麻二汤，实际上并不妥帖。

《伤寒论》第185条（阳明六）：“本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。”及第48条（阳明十一）：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明”之所谓“汗先出不彻，因转属阳明”者，实际上是治法有漏洞，使得胃热不得畅泻，反亡其阴津，因此转属阳明之证。换个角度说，标准的太阳中风或太阳伤寒证，用桂枝汤或麻黄汤通常不必担心有“汗先出不彻”之失；若脉兼“大”象，虽脉证似桂枝汤或麻黄汤证，实则应加石膏，或视情加葛根，“双解经腑之郁”（此条释文）。张锡纯先生常常不加分辨，用麻黄汤时径加知母以清热，美其名曰“麻黄加知母汤”。此法虽可防其“转属阳明”，但对于那些脉不见“大”象者，则又伤其中阳矣。

临证不可拿成方套病。套用成方，非守株待兔即削足适履。而更改《伤寒论》原方，作为新的固定方子来给自己或是他人套用，则无非是一个坑与另一个坑的关系而已。

顺便说说。阳明病在“汗出多”的情况下用桂枝汤，将致邪入胃腑而成承气汤证。阳旺之病，虽常常不误事，然究为误治。但是，历史上却有专门用药，使表邪入阳明之治法。该治法，医者不以为误，而患者反以为神。可叹！

曹颖甫先生《经方实验录》载，其治姚某（第90案），证见发热、头痛、有汗、恶风、脉浮缓，药用桂枝汤加浮萍。并告患者，汗出热不除，再服大承气汤加生甘草。药用生川军三钱、枳实三钱、厚朴钱半、芒硝二钱、生甘草钱半。

患者见二张处方，心里有疑，遂咨询当时名医恽铁樵门人，被告称：“先解其表，后攻其里，是乃仲圣之大法”。首方药后，果又发热。因有前询，遂放心服用。病愈称处方神。

曹之门人问曹，桂枝汤后，有继用承气汤者，有不用者，如何辨认？曹答称，初诊舌苔见黄色而厚，则继以承气。其门人受此启发，凡见便不畅、口渴等其认为素体热盛者，即“一诊而疏二方”。

曹氏此案，脉证是桂枝汤，但舌苔见黄厚仍用桂枝汤，芍药不能清在里之热，本已有“转属阳明”之患。再加浮萍发其汗、亡其阴，明明是一手将病邪引入阳明。此即“阴虚之人，汗则亡阴”[1]之理也。

病入阳明，虽黄元御先生亦认为乃“甚可庆慰者也”[2]，但究竟医理及正治之法并非如此，更非所谓“先解其表，后攻其里，是乃仲圣之大法”之论所指称者也。

医理不明，治死人都不认为是自己处方之误，是为可悲。如曹氏治姚某此案，若其人里热更甚些，或是患者象当代人一样，打场球出出汗，或是农田劳作大出汗，然后再服桂枝汤加浮萍，阴亡过甚，则人死矣。即便不死，再用大承气汤泻其里阳，则阴阳俱虚，亦九死一生也。

更可悲的是，对于曹氏这种声望的医生，即便你看出了他的问题所在，也没人信你的思路比他的更正确。好在，医学最终不是拿来辩论的。只是，经正治的患者属有幸，而经误治甚至治死的，除了认命，则往往没有什么好的办法了。

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[1] 《伤寒说意·卷二·太阳经坏病·太阳坏病入阳明腑证·汗后恶热》。

[2] 《伤寒悬解·卷六·阳明经上篇·阳明实证》。