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*'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。 看高手如何找到病因病例一 主诉、现病史：患者女性，28岁，胸闷、憋喘3天，加重3小时入院。入院前3天稍感胸闷、憋喘，呼吸稍急促，未予重视，3小时前突发憋喘加重，呼吸困难，不能平卧，伴大汗淋漓，伴发热，体温最高达39℃，伴咳嗽、咳痰、纳差，无胸痛及放射痛，无恶心、呕吐，来院急查B型钠尿肽前体4224.34pg/ml（100-300），以“急性左心衰”收入院。 既往史：既往“甲亢”病史4年，曾口服“丙硫氧嘧啶”至产前3周，孕期未监测甲功，患者目前剖宫产术后6天，无“高血压、糖尿病、冠心病、哮喘”等病史，无乙肝病史及其密切接触者，无外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史。 个人史、家族史：生活较规律，无烟酒史，无家族性遗传病、传染病史，无类似病史。 体格检查：T38.2℃ P129次/分 R36次/分 BP140/96mmHg，神志清，精神差，憋喘貌，半卧位。全身皮肤、黏膜无黄染、水肿，双侧眼球外凸，甲状腺II°肿大，颈静脉充盈。听诊双肺呼吸音粗，肺底闻及少量干湿罗音。心前区无异常隆起，无震颤，心界无明显扩大，心率129次/分，律规则，心音可，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无周围血管征。腹部查体未见阳性体征。双下肢无水肿。 急查化验：B型钠尿肽前体4224.34pg/ml（100-300）；心肌损伤标记物：肌红蛋白20ng/ml（1.5--70），肌钙蛋白＜0.01ng/ml（0--0.03），肌酸激酶同工酶0.04ng/ml（0-5）。 血常规+CRP：白细胞16.50×10^9/L（3.5--9.5）红细胞3.52×10^12/L（3.8--5.1）血红蛋白90 g/L（115--150）血小板285×10^9/L（125-350）中性粒细胞百分比82.50%（40-75）C反应蛋白1.40mg/L（0--8）。 甲功：总三碘甲状腺原氨酸4.300nmol/L（1.3--3.1）甲状腺素245.00nmol/L（66--181）游离三碘甲状腺原氨14.20pmol/l（3.1--6.8）游离甲状腺素49.00pmol/L（12--22）；促甲状腺激素＜0.01mIU/L（0.27--4.2）促甲状腺素受体抗体37.50IU/L（0--1.75）抗甲状腺球蛋白抗体457.000IU/ml（0--115）抗甲状腺过氧化物酶抗体测定28.600IU/ml（0--34）。 肝功：丙氨酸氨基转移酶20.2U/L（7--40）天门冬氨酸氨基转移酶18U/L（13--35）白蛋白41.6g/L（40--55）。 肾功：肌酐25.4（25--123）尿素3.30（2.29--7.2）；血脂、血糖、电解质未见异常。 辅助检查：心电图提示窦性心动过速左房高电压； 胸部CT提示双肺肺小叶间隔增厚，双肺下叶高密度影，考虑肺水肿，双侧胸腔积液，双肺下叶肺不张。心脏增大，心腔密度减低，甲状腺双侧叶饱满； 超声检查：左室舒张期前后径52 mm，左室扩大，左室射血分数50％、室壁各节段收缩幅度可，各瓣膜形态、结构、启闭运动未见明显改变；二尖瓣探及中量反流信号，三尖瓣探及少量反流信号；肺部超声提示双侧少量胸腔积液，心衰肺水肿表现。 结合患者病史，发热、大汗，心率明显增快症状和辅助检查，应该考虑诊断什么？ 病例二 主诉、现病史：患者女性，32岁，心慌、气促4天，加重5小时。患者入院前4天无明显诱因出现心慌、气促，伴胸闷、头晕，伴出汗、畏热，伴全身乏力、纳差，无胸痛及放射痛，无恶心、呕吐，无端坐呼吸、不能平卧，无反酸、烧心、黑便，无黑曚、意识丧失、四肢抽搐及二便失禁。 5小时前感心慌、胸闷较前明显加重，伴憋喘，急诊来院心电图提示快速房性心动过速，给予静脉应用普罗帕酮未转复窦性心律，以“快速房性心动过速”收入院。 既往、个人史：平素身体一般，既往“甲亢”病史1年，无高血压、糖尿病、脑卒中、消化道溃疡、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等病史，无乙肝、结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史。生活规律，无烟酒史。 体格检查：T37.0℃ P198次/分 R34次/分 BP145/96mmHg，神志模糊，精神差，一般情况差，全身湿冷，憋喘貌，眼睑无水肿，双眼凸出，颈部无抵抗感，气管居中，甲状腺III°肿大，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，双肺闻及少量湿罗音，心前区无异常隆起，无震颤，心界无明显扩大，心率198次/分，心音可，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无周围血管征。腹部查体未见阳性体征。双下肢无水肿。 化验回报：肌酸激酶同工酶11.60ng/ml（0.6--6.3）肌红蛋白15.40ng/ml（1.5--70）肌钙蛋白I0.020ng/ml（0--0.03）。 血气分析：PH7.25（7.35--7.45）剩余碱-20.4mmol/L（-3--3），二氧化碳分压9mmHg（35--45），氧分压136mmHg（80--100），碳酸氢盐3.9mmol/L（22--29），阴离子间隙26（8--16），乳酸1.8mmol/L（0.5--1.8）血糖24.20mmol/L（3.9--6.1）。 血常规：白细胞15.18×10^9/L（3.5--9.5）红细胞5.48×10^12/L（3.8--5.1）血红蛋白138g/L（115--150）血小板246×10^9/L（125-350）中性粒细胞百分比77.90%（40-75）。 电解质：钾2.92mmol/L（3.5--5.3）钠131mmol/L（135--145）氯100mmol/L（98--107）碳酸氢盐5.2mmol/L（22--30）；D-二聚体0.56mg/L（0--0.5）。 甲功：总三碘甲状腺原氨酸5.880nmol/L（1.3--3.1）甲状腺素193.00nmol/L（66--181）游离三碘甲状腺原氨29.90pmol/l（3.1--6.8）游离甲状腺素＞100.00pmol/L（12--22）；促甲状腺激素＜0.01mIU/L（0.27--4.2）抗甲状腺球蛋白抗体测定13.900IU/ml（0--115）促甲状腺素受体抗体＞40.00IU/L（0--1.75）。 肝功：丙氨酸氨基转移酶43.3U/L（7--40）天门冬氨酸氨基转移酶33U/L（13--35）白蛋白33.1g/L（40--55）；血酮体定量51.4mg/dL（0--3.12）。 肾功：肌酐16.1umol/L（25--123）尿素3.80mmol/L（2.29--7.2）；甘油三酯1.09mmol/L（0.56--1.7）总胆固醇2.69mmol/L（2.8--5.85）高密度脂蛋白胆固醇0.72mmol/L（0.8--2）低密度脂蛋白胆固醇1.69mmol/l（0--3.36）。 尿常规：葡萄糖4+酮体4+；糖化血红蛋白12.4%（4--6.5）；凝血常规、抗核抗体全谱无异常。 辅助检查：心电图异位心律室上性心动过速； 心脏超声提示EF40%； 患者考虑诊断为？ 提示 该病发病率低，临床症状复杂多变，增加了首诊医师对该病的认识难度，容易出现漏诊和误诊。以上2例病例以心内科症状为首发，对心脏有3个作用，这些作用会导致窦性心动过速、室上性心动过速、心排量增加、心房颤动和心力衰竭。 |
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