 介绍世界卫生组织（WHO）的肿瘤分类是对发生在不同器官系统的癌症进行的循证分类。它是全球诊断、研究、癌症登记和公共卫生监测的标准。 本文的目的是提供一个新版本的WHO分类髓系和组织细胞／树突状肿瘤的概述。上一版血淋巴分类可以追溯到2008年，2017年进行了修订。分类结构遵循以谱系为基础的框架，从良性到恶性，并分支到类别、家族、类型（疾病／肿瘤）和亚型。在可能的情况下，系统应用了三个属性，包括：血统+显性临床属性+显性生物属性。谱系归属取决于流式细胞术和／或免疫组织化学的免疫表型。主要临床属性是未经治疗疾病的一般特征，包括急性、慢性、细胞减少（骨髓增生异常）和细胞增多（骨髓增生）等描述符。 克隆造血 克隆造血（CH）泛指来自突变的多能干／祖细胞的细胞群，在没有不明原因的细胞减少、血液病或其他克隆疾病的情况下，具有选择性生长优势。CH的发病率随年龄增长而增加。自上次分类以来，在理解CH的分子遗传学和公共卫生意义方面取得了重大进展，包括认识到它们与总体死亡率增加、心血管疾病和髓系恶性肿瘤的联系。更具体的，如那些特征为VEXAS综合症,代表炎症和CH／髓系肿瘤之间相互作用的表现。 不确定潜力的克隆造血（CHIP）在分类中被定义为一个术语，特指在没有诊断出血液病或不明原因细胞减少的个体中，在血液或骨髓中检测到的髓系恶性肿瘤相关基因的变异等位基因分数（VAF）≥ 2％（男性x连锁基因突变≥ 4％）的体细胞突变。（补充数据表）目前尚不清楚在较低水平检测到的变异的意义。 意义不明的克隆性细胞减少（CCUS）是指在存在一个或多个持续性细胞减少的情况下检测到的克隆性造血，这些细胞减少是血液学或非血液学条件无法解释的，并且不符合确定的髓系肿瘤的诊断标准。CCUS、MDS和MDS／MPN的细胞减少定义统一；男性Hb < 13 g／dL，女性Hb < 12 g／dL，中性粒细胞绝对计数< 1.8 * 109白细胞减少和血小板< 150 * 109／l血小板减少症. 骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤（MPN）列于表1主要类型与上一版基本保持不变。MPN的初步诊断评估仍然依赖于临床特征、分子诊断和骨髓活检的形态学评估之间的密切关系。大多数MPN患者被诊断为慢性期（CP），可能进展为冲击波期（BP），与继发性细胞遗传学和／或分子畸变的积累有关。 慢性粒细胞白血病 ·真性红细胞增多症·原发性血小板增多症·原发性骨髓纤维化·慢性中性粒细胞白血病·慢性嗜酸性粒细胞白血病·幼年型粒单核细胞白血病·骨髓增殖性肿瘤，非特指型
慢性粒细胞白血病危险因素被细化，不再需要加速期 慢性粒细胞白血病（CML），在引入靶向酪氨酸激酶抑制剂（TKI）之前，未经治疗的慢粒白血病的自然史是双相或三相的：最初的惰性CP，然后是突变期（BP），有或没有中间的加速期（AP）。通过TKI治疗和仔细的疾病监测，进展到晚期疾病的发生率有所下降，慢粒白血病的10年总生存率为80－90％。因此，AP的指定变得不那么重要，因为阻力来自ABL1激酶突变和／或额外的细胞遗传学异常和血压的发展是关键的疾病属性。因此，在目前的分类中省略了AP，以强调与CP进展和TKI耐药相关的高风险特征。BP的标准包括：（1）血液或骨髓中≥ 20％的髓细胞突变；或（2）存在髓外增殖的突变；或（3）外周血或骨髓中淋巴细胞增多。淋巴细胞的最佳界限和低水平b淋巴细胞的意义尚不清楚，需要进一步的研究。 诊断标准的微小变化BCR-ABL1阴性骨髓增殖性肿瘤 该分类的重点是使用以前版本建立的诊断标准区分真性多血细胞血症（PV）、原发性血小板血症（et）和原发性骨髓纤维化（PMF），并略有改进。这些类型之间的区别是基于整合外周血的结果与分子数据和骨髓形态学评估结果，因为这些参数本身都不能提供足够的诊断特异性。 真性多血细胞血症（PV）的主要诊断标准包括血红蛋白浓度升高和／或红细胞压积升高，伴有三系增生（全髓病），骨髓中有多形性成熟巨核细胞，nm - 004972：JAK2 p．v 617f或JAK2外显子12突变。作为红细胞质量增加的测定51Cr标记的红细胞在常规临床实践中已不常见，它已被删除作为诊断标准。ET的诊断标准是公认的，没有改变。 原发性骨髓纤维化（PMF）的特征是骨髓中异常巨核细胞和粒细胞的增殖，在纤维化阶段与成纤维细胞的多克隆增加有关，从而驱动继发性网蛋白和／或胶原骨髓纤维化、骨硬化和髓外造血。认识到纤维化前PMF仍然是必要的，不仅要将其与et和PV分离，而且要与纤维化PMF分离。使用可重复和标准化的标准对骨髓纤维化和脾脏大小进行系列监测的重要性仍然是相关的，特别是对于接受JAK1／2抑制剂的患者。少数病例PV和ET进展为AP（10－19％突变）和BP（≥ 20％突变），但PMF中白血病转化更频繁，纤维化组无白血病生存期比纤维化前PMF短。 而JAK2, 卡尔和MPL突变被认为是驱动事件，其他基因的突变－－特别是TET2, ASXL1和DNMT3A－在超过一半的MPN患者中发现。影响剪接调节因子的突变（SRSF2、SF3B1、U2AF1、ZRSR2染色质结构、表观遗传功能和细胞信号的其他调节因子（例如，EZH2、IDH1、IDH2、CBL、KRAS、NRAS、STAG2、TP53）不太常见。与PV和ET相比，这些额外的突变在PMF和晚期疾病中更为频繁，有些突变与较低的预后风险相关（例如，EZH2、IDH1、IDH2、SRSF2、U2AF1和ASXL1PMF突变）。 幼年粒细胞白血病是一种儿童早期骨髓增殖性肿瘤，常与种系致病基因变异有关幼年粒细胞白血病（JMML）是一种造血干细胞来源的儿童早期骨髓增殖性肿瘤。至少90％的病例的发病机制涉及RAS通路的未抑制激活。JMML的诊断可以结合临床、实验室和分子标准。诊断标准的更新包括：（1）排除KMT2A重排；（2）消除单体7作为细胞遗传学标准；（3）强调诊断分子研究的重要性，特别是那些旨在证明RAS通路激活的研究。JMML的遗传背景在危险分层和治疗方法中起着重要作用，病例由涉及PTPN11与神经纤维瘤病相关的种系致病变异1型是最具有侵袭性的类型，而某些病例与致病种系相关CBL偶有自发缓解的变种。JMML被纳入MPN反映了其分子发病机制，并强调了该疾病中真正的骨髓增生异常瘤的柱头缺失。 肥大细胞增多症 肥大细胞病包括罕见的异质性肿瘤，其特征是各种器官或组织中异常肥大细胞的堆积，通常由KIT受体的组成性激活驱动。肥大细胞病的病理是复杂的，临床特征跨越一个广谱，可能调节的存在合并症。显著的合并症包括IgE依赖性过敏、维生素d缺乏和精神、心理或精神问题。该分类继续确认三种疾病类型：系统性肥大细胞症（sm），皮肤肥大细胞症（CM）和肥大细胞肉瘤（MCS）。 体细胞点突变成套工具密码子816基因在超过90％的SM患者中检测到。其他罕见激活成套工具改变包括细胞外突变（如外显子8上的419密码子缺失或外显子9上的a502 _ y503dup缺失）、跨膜突变（如NM _ 000222：KIT p．F522C）或近膜突变（如NM _ 000222：KIT p．v560 g），在< 1％的晚期sm病例中检测到，但在无痛sm病例中富集。大多数晚期sm和NM _ 000222患者：成套工具P．D816V有额外的体细胞突变TET2，SRSF2，ASXL1，RUNX1和JAK2．在这些病人中可能发现相关的血液病（通常是髓系）肿瘤。 SM的诊断标准已经修改。即CD30的表达和任何成套工具引起配体非依赖性激活的突变已被接受为次要的诊断标准。基础血清类胰蛋白酶水平> 20 ng／ml，在遗传性α－色氨酸血症的情况下应加以调整，是一个较小的SM标准。此外，骨髓肥大细胞增生症现在是SM的一个单独的亚型，其特点是没有皮损和b－表现，基础血清类胰蛋白酶低于125 ng／ml。经典的b－发现（“疾病负担”）和c－发现（“细胞减少－需求”）经过了细微的改进。最值得一提的是，NM _ 000222：成套工具骨髓细胞或外周血白细胞中VAF ≥ 10％的p．D816V突变为b发现。 该分类承认高分化系统性肥大细胞病（WDSM）是一种形态学模式，可发生在任何SM亚型，其特征是圆形和颗粒状肥大细胞通常严重浸润骨髓。在大多数WDSM患者中，成套工具未检测到密码子816突变，肿瘤肥大细胞通常CD25和CD2阴性，CD30阳性。 骨髓增生异常肿瘤新术语和分组框架该分类引入了术语骨髓增生异常肿瘤（myelodysplastic neoplasms，缩写为 MDS）用于替代骨髓增生异常综合征，强调其肿瘤性质并与 MPN 保持一致。此类克隆性造血肿瘤由血细胞减少和形态发育异常组成。 为了在 CCUS、MDS 和 MDS/MPN 之间保持一致，采用血细胞减少定义。此外，所有谱系的发育不良的推荐阈值设置为10%。 MDS现在分为具有明确遗传异常和明确形态两大类亚型。  具有明确遗传异常的MDS： ·低原始细胞和孤立的5q缺失的MDS(MDS-5q)，骨髓原始细胞<5％，外周血原始细胞<2％，单独的5q缺失，或除单体7或7q缺失外还有1个其他异常·低原始细胞和 SF3B1 突变的MDS (MDS-SF3B1)，骨髓原始细胞<5％，外周血原始细胞<2％，不存在 5q 缺失、单体 7 或复杂核型，存在SF3B1突变·双等位基因 TP53 失活的 MDS (MDS-biTP53)，骨髓和外周血原始细胞<20％，遗传学通常复杂，存在两个或多个 TP53 突变，或 1 个有 TP53 拷贝数丢失或 cnLOH（copy neutral loss of heterozygosity）证据的突变 具有明确形态的MDS： ·低原始细胞的MDS (MDS-LB)，骨髓原始细胞<5％，外周血原始细胞<2％·发育不全的MDS（MDS-h）· 原始细胞增多的 MDS (MDS-IB)，分为三类：MDS-IB1（骨髓原始细胞5~9％，外周血原始细胞2~4％）、MDS-IB2（骨髓原始细胞10~19％，外周血原始细胞5~19％，或存在Auer小体）、伴有纤维化的 MDS (MDS-f，骨髓原始细胞5~19％，外周血原始细胞2~19％)  具有明确遗传异常的 MDS具有明确遗传异常的骨髓增生异常肿瘤被归为一组，包括：低原始细胞和孤立的5q缺失的MDS(MDS-5q)、低原始细胞和 SF3B1 突变的MDS (MDS-SF3B1)、双等位基因 TP53 失活的 MDS (MDS-biTP53)， MDS-5q的诊断标准没有改变。虽然被认为是可能改变疾病生物学和/或预后的因素，但 SF3B1 或 TP53 突变（不是多重打击）的存在本身并不能推翻 MDS-5q 的诊断。最近的研究已将 MDS-SF3B1 确定为一种独特的疾病类型，其中 90% 以上的 MDS 具有≥5% 的环状铁粒幼细胞。保留低原始细胞和环状铁粒幼细胞的MDS 一词作为可接受的替代术语，用于野生型 SF3B1 和 ≥15% 环状铁粒幼细胞的病例。 在 7-11% 的 MDS中检测到任何类型的致病性 TP53 改变（序列变异、片段缺失和拷贝中性杂合性丢失），其中，约三分之二的患者有多个 TP53 改变（multi-hit），与双等位基因 TP53 改变一致。双等位基因 TP53 (biTP53) 改变可能包括多个突变或同时缺失另一个等位基因的突变。这种“多重打击”突变状态导致肿瘤克隆缺乏任何残留的野生型 p53 蛋白。双等位基因 TP53 改变的临床检测基于测序分析（至少覆盖外显子 4 到 11），通常与检测拷贝数状态的技术相结合，通常与 TP53 特异性探针组进行荧光原位杂交17p13.1 上的基因座和/或阵列技术（例如，比较基因组杂交或单核苷酸多态性阵列）。TP53 基因座遗传物质的丢失也可以通过下一代测序推断。当可以排除构成性 TP53 变体时，TP53 VAF ≥ 50% 可被视为反式等位基因拷贝丢失或杂合性拷贝中性丢失的推定（非确定性）证据。当检测到两个或多个 TP53 突变时，通常会影响两个等位基因 并且可以被认为是多重打击状态。超过 90% 的 MDS-biTP53 患者具有复杂的、大多数非常复杂 (>3) 的核型，因此在 IPSS-R中被认为是非常高的风险。需要进一步的研究来确定 biTP53 本身是否是 AML 特有的，这是未来版本修改中是需要考虑的。尽管如此，已发表的数据表明，出于治疗考虑，MDS-biTP53 可被视为AML相似的疾病。 具有明确形态学的MDS低原始细胞的MDS(MDS-h) 在本版中被列为一个独特的 MDS 类型。长期以来，MDS-h 被认为具有独特的特征，与 T 细胞介导的造血干细胞和祖细胞免疫攻击以及过度产生IFNγ和/或TNFα的CD8+细胞毒性T细胞的寡克隆扩增有关。MDS-h、阵发性睡眠性血红蛋白尿 (PNH) 和再生障碍性贫血 (AA) 三联征有几个特征重叠，包括与 CH 的关联。许多 MDS-h 患者对 AA 患者使用的药物（即抗胸腺细胞球蛋白，ATG）具有持续反应。因此，重点放在仔细形态学评估上，除了评估骨髓涂片和触诊以及检测突变和/或克隆细胞遗传学异常外，通常还需要活检评估。 在 GATA2、DDX41、范可尼贫血 (FA) 或端粒酶复合基因中具有胚系致病变异的个体可能具有发育不全的骨髓并演变为 MDS 和/或 AML，并且对免疫抑制治疗没有反应。更新的 MDS 分类方案和在分类中加入 CCUS，去除了“NOS”或“不可分类”，之前版本中存在的不可分类的 MDS 已被删除。 MDS 和 AML 之间的界限被弱化，但定义 AML 的 20% 原始细胞截断值被保留重新评估定义 MDS-IB2 和 AML 边界的骨髓原始细胞百分比很有必要，原因包括：（1）任何基于原始细胞的截断值都是主观的，不能反映骨髓致病机制中自然固有的生物学连续性；(2) 原始细胞比例受采样变化/误差和主观评价的影响；(3) 不存在原始细胞计数的金标准。 将 MDS-IB2 与 AML 合并以及对所谓的 MDS/AML 采用 10% 的截断值的利弊在多学科专家讨论和编辑委员会会议上进行了探讨。降低定义AML的原始截断值被认为会遇到上述相同的问题，仅仅只是用另一个截断值替换而已。此外，用10%的原始细胞来定义 AML（即使被认定为 MDS/AML 或 AML/MDS）也存在过度治疗的风险。因此，采用了一种平衡的方法，即取消大多数具有明确遗传改变的 AML 的原始细胞比例规定，但保留20%的原始细胞截断值以将MDS与其它AML区分开来。尽管如此，大家普遍认为 MDS-IB2应被视为 AML 等效的疾病，治疗上应按AML治疗。 儿童骨髓增生异常肿瘤：增强引入疾病术语的特异性儿童 MDS 是一种发生于儿童和青少年（<18 岁）的克隆性造血干细胞肿瘤，导致无效的造血、血细胞减少，有进展为 AML 的风险。年发病率为每百万儿童 1-2 例，其中 10-25% 的儿童出现原始细胞增多。JMML、与唐氏综合征相关的骨髓增生和细胞毒治疗后的MDS被排除在该组之外，属于分类的其他亚类。儿童 MDS 在生物学上不同于成人，需要进一步阐明其仍未完全了解的发病机制。 低原始细胞儿童MDS (cMDS-LB) 取代了以前的术语“儿童难治性血细胞减少症 (RCC)”，骨髓原始细胞<5％，外周血原始细胞<2％，包括两个亚型：低细胞型和非特指型。需排除血细胞减少的非肿瘤性原因，如感染、营养缺乏、代谢疾病、骨髓衰竭综合征 (BMFS) 和生殖系致病变异，仍然是低原始细胞 MDS 的基本诊断先决条件。大约 80% 的病例显示骨髓细胞过少，其特征与严重再生障碍性贫血和其他 BMFS 相似，需要密切的形态学检查来评估造血谱系中发育异常的分布、成熟和存在。一些细胞遗传学改变，例如 7 单体、7q 缺失或复杂核型与进展为 AML 的风险增加相关，通常采用造血干细胞移植治疗，而具有正常核型或 8 三体的病例可能具有惰性病程。 原始细胞增多的儿童 MDS (cMDS-IB) 定义为骨髓中原始细胞≥5% 或外周血原始细胞≥2%。cMDS-IB 和 cMDS-LB 的遗传图谱相似，都不同于成人的 MDS。与 cMDS-LB 相比，获得性细胞遗传学异常和 RAS 通路突变在 cMDS-IB 中更常见。 骨髓增生异常这一类髓系肿瘤是由MDS和MPN重叠的病理和分子特征所定义的，临床上常常表现为细胞减少和细胞凋亡的各种组合。细胞减少症的定义与MDS相同。该分类包括CMML诊断标准的重大修订和其他MDS／MPN类型术语的变化。 慢性粒细胞白血病诊断标准，亚型和基于blast的分组标准反映了诊断的细化和强调统一的特点MDS／MPN的原型和最常见的是慢性粒细胞白血病（CMML），其特征是持续的外周血单核细胞增多和涉及表观遗传调控、剪接体和信号转导基因的各种体细胞突变组合。诊断标准被修订，包括先决条件和支持标准:第一个先决条件标准是持续绝对（≥ 0.5 * 10）9／l）和相对（≥ 10％）外周血单核细胞增多。也就是说，绝对单核细胞增多的临界值从1.0 * 10降低9／l至0.5 * 109／l纳入以前称为少单核细胞CMML的个案。提高绝对单核细胞数≥ 0.5 * 10时的诊断准确率9／l但< 1.0 * 109／l，需要检测一个以上的克隆细胞遗传学或分子异常，并记录至少一个谱系的发育不良。外周血单核细胞亚群异常划分作为新的支持标准。需要更多的研究来确定对具有不明原因克隆单核细胞增多症的个体进行分类的最佳方法不符合CMML新诊断标准的人。  两种具有显著临床和遗传特征的疾病亚型现在根据白细胞被正式确认：骨髓增生异常CMML（MD－CMML）（WBC < 13 * 10）9／l）和骨髓增生（MP－CMML）（WBC ≥ 13 * 10）9／l）。MP－CMML通常与激活RAS通路突变和不良临床结果有关[51]。上一版介绍的CMML－0（血液中< 2％的突变和骨髓中< 5％的突变）的blast亚组已被删除，因为有证据表明它的加入没有或有限的预后意义。 非典型慢性粒细胞白血病更名为MDS／MPN与中性粒细胞，以及其他术语更新其他MDS／MPN类型的诊断标准基本没有变化。术语MDS／MPN伴中性粒细胞替换术语非典型CML。这一变化强调了疾病的MDS／MPN性质，避免了与慢粒的潜在混淆。基于SF3B1变异和重命名MDS／MPN伴SF3B1突变和血小板增多MDS／MPN与环状铁质细胞和血小板增多症的术语被保留为野生型病例的可接受术语SF3B1≥ 15％环铁成体。无法分类的MDS／MPN现称为MDS／MPN，未作其他说明这与有意从整个分类中删除矛盾的限定词“不可分类”是一致的。  急性髓系白血病增强的分组框架，允许可伸缩的遗传分类，并在相关情况下减少blast枚举AML的分类被重新设想，以强调过去几年在如何理解和管理这种疾病方面的重大突破。首先是区分AML与定义遗传异常和AML定义的分化，后者消除了以前令人困惑的术语AML NOS的使用，在该术语下列出了基于差异的类型。如上所述，另一个关键的变化是取消了对AML类型的20％突变要求，并定义了遗传异常（AML除外BCR-ABL1融合和AMLCEBPA突变）。去除突变断点需要形态学发现和分子遗传学研究之间的相关性，以确保明确的异常是驱动疾病病理。新结构的第三个组成部分是引入一个关于AML的章节其他确定的遗传改变新的和／或不常见的AML子类型的着陆点，这些子类型可能（也可能不会）成为分类的未来版本中定义的类型。因此，整个AML分类结构继续强调临床、分子／遗传和病理参数的整合，并强调临床病理判断。  定义基因异常的AML 虽然分类保留了许多已建立的AML诊断标准PML::RARAAMLRUNX1::RUNX1T1和AMLCBF::MYH11提高对高度敏感的可测量残留疾病（MRD）评估技术的重要性的认识，以及并发分子改变的影响反映了在当前实践中影响患者管理和治疗决策的因素。也就是说，预后因素已经从成套工具突变，这仍然是相关的，包括额外的细胞遗传学特征和MRD状态后诱导。急性髓系白血病诊断标准德克::NUP214和AMLRBM15::MRTFA (formerly RBM15::MKL1也基本保持不变。 微分定义的AML这个AML家族包括缺乏定义基因异常的病例9预计此类病例的数量将减少，因为发现为其分类提供了新的遗传背景。尽管如此，分类AML病例缺乏定义遗传异常的基础上分化提供了一个长期的分类范式与实际，预后，也许治疗的意义。  该分类包括一个最新的分化标记和标准的综合框架，与混合表型急性白血病（MPAL）和早期t前体淋巴母细胞白血病／淋巴瘤（ETP－ALL）的分化标记和标准相协调（见下文关于不明确谱系的急性白血病的一节）。实际上，最近发现BCL11BMPAL T／髓系、ETP－ALL、模糊谱系急性白血病（ALAL）和分化最小的AML子集的重排表明这些实体之间存在生物连续体，这一发现可能对未来版本的分类有影响[58,59,60,61]. 急性红系白血病（AEL）（以前是单纯的红系白血病，本版可接受的相关术语）是一种独特的AML类型，以红系细胞肿瘤增殖为特征，具有成熟停止和双等位基因高流行的特点TP53改建。诊断标准包括红系优势，通常≥ 80％的骨髓成分，其中≥ 30％为红细胞原细胞（或原细胞）。AEL病例中，有核红系细胞占骨髓细胞的比例低于80％，这类病例与其他AEL具有相同的临床病理特征。双等位基因的核心作用TP53突变在这种侵略性的AML类型中被强调[64, 65]。AEL的诊断取代AML－MR。重新AEL和MDS或MDS／MPN后出现的病例具有明显的形态学特征，红细胞增生明显。原红细胞已被证明在AML患者的耐药和预后不良中起重要作用。 几种分子驱动因素可导致急性巨核细胞白血病（AMKL），它出现在三个临床组：唐氏综合征儿童，无唐氏综合征儿童和成人。诊断AMKL和检测新描述的“RAM免疫表型”是必要的，它与CBFA2T3::GLIS2, a subtype of有其他基因改变的AML. 髓系肉瘤髓系肉瘤是AML或转化MDS、MDS／MPN或MPN的一种独特的组织表现。案件重新髓系肉瘤应进行全面的研究，包括细胞遗传学和分子研究，以便进行适当的分类和计划治疗。约70％的患者髓系肉瘤和并发骨髓疾病的分子改变是一致的，提示髓系肉瘤可能来源于一种常见的造血干细胞或前体。在骨髓形态正常的患者中检测到相关基因突变，提示骨髓中存在低水平克隆性髓系疾病或CH [68, 70]. 继发性髓系肿瘤一个新划分的类别，包括在某些已知的诱发因素背景下出现的疾病继发于细胞毒性治疗或种系易感性的髓系肿瘤属于这一类。MPN的AML转换保留在MPN类别中，而MDS和MDS／MPN的AML转换保留在AML－MR（见上文）下。重新设计了这一疾病类别的框架，着眼于两个重要领域：（1）提供一个可扩展的结构，以便纳入髓系肿瘤易感性的种系领域的新发现；（2）认识到为临床目的和人群健康目的对接触细胞毒性疗法后出现的髓系肿瘤进行编目的双重重要性。随着癌症生存期的延长和继发性髓系肿瘤等治疗晚期并发症的发生率的增加，后一个因素正得到越来越多的认识。这方面的一个首要原则是要求将[细胞毒性治疗后]和[与种系[基因]变异相关]视为疾病属性，应作为相关髓系疾病类型的限定词添加到其标准符合分类其他地方定义的相关髓系疾病类型中，例如，细胞毒性治疗后KMT2A重排AML或与胚系RUNX1变异相关的MDS. 细胞毒治疗后髓系肿瘤：引入更精确的术语和与新的细胞毒药物类别的新联系与以前的版本一样，这一类包括AML、MDS和MDS／MPN，这些患者因不相关的情况而接受细胞毒性（DNA损伤）治疗。这一疾病类别的术语和定义略有修改，以反映对CH作为髓系肿瘤风险因素的认识有所提高，特别是与改变骨髓环境中细胞毒性治疗剂的选择压力导致原有克隆的扩展有关。因此，细胞毒性治疗（MN－pCT）后的髓细胞肿瘤的诊断需要满足髓细胞肿瘤的标准，以及对无关肿瘤进行化疗或大视野放射治疗的记录史。这将排除CCUS，根据定义，CCUS缺乏足够的支持形态发育不良。有重新分子特征NPM1突变和核心结合因子白血病仍应归入这一类，因为[细胞毒后治疗]指定依据病史，尽可能建议在病理报告中指出最具体的诊断。暴露于PARP1抑制剂被作为MN－pCT的合格标准，甲氨蝶呤被排除在外。建议尽可能说明髓系肿瘤的类型，并附上附录[细胞毒性治疗后]，例如CMML细胞毒性治疗后。 大多数AML－pCT和MDS－pCT与TP53突变。双等位基因（多命中）患者的预后通常更差TP53≥ 2的变更TP53突变，或伴随17p／TP53删除或复制中性LOH。不那么频繁的突变涉及基因，如PPM1D以及DNA损伤反应基因，可能需要额外的工作来确定种系易感性。 介绍了一种新的可扩展模型与种系易感性相关的髓细胞肿瘤包括AML、MDS、MPN和MDS／MPN，它们发生在具有增加髓系恶性肿瘤风险的遗传条件的个体中。髓系肿瘤产生的个人范可尼贫血，唐氏综合征，和拉斯病变讨论在单独的专门部分。这些疾病现在使用公式化的方法进行分类，将髓系疾病表型与易感的种系基因型结合起来，例如，AML与种系致病变异在RUNX1这些疾病的临床表现分为三个亚型，根据这些亚型，大多数种系易感性条件可以被分配10遗传咨询和家族史评估是指标患者诊断评估的预期组成部分。与唐氏综合征有关的髓系增生，通常与体细胞外显子2或3有关GATA1突变，继续包括两个克隆条件，出现在儿童宪法三体21：一过性异常骨髓造血（TAM），这是局限于头6个月的生命和骨髓白血病唐氏综合征（ML－DS）。 嗜酸性粒细胞和酪氨酸激酶基因融合的髓系／淋巴肿瘤 嗜酸性粒细胞／淋巴样肿瘤与酪氨酸激酶基因融合（MLN－TK）髓系或淋巴肿瘤是由编码特定酪氨酸激酶的基因重排驱动的，导致融合产物，其中激酶结构域被组成性激活，导致细胞信号失调，促进增殖和存活，这些BCR-ABL1阴性疾病由于其独特的临床病理特征和对TKI的敏感性而早已被认识。它们包括广泛的组织学类型，包括MPN、MDS、MDS／MPN、AML和MPAL，以及b或t淋巴细胞白血病／淋巴瘤（ALL）。髓外疾病很常见。虽然嗜酸性粒细胞增多是一个常见和显著的特征，它可能没有在某些情况下。从诊断层次的角度来看，百万－TK的诊断取代了其他髓系和淋巴类型，以及SM。在某些情况下，定义百万－TK的遗传异常是在髓系肿瘤如MDS或MDS／MPN或MPN BP转化时获得的。在诊断CEL之前，必须排除MLN－TK。 与PDGFRA重排有4q12的细胞遗传学隐性缺失导致FIP1L1-PDGFRA但是PDGFRA还确定了涉及其他伙伴的融合。案件PDGFRB重排结果最常见的是t（5；12）（q32；p13．2）导致ETV-PDGFRB但是，已经确定了30多个其他伙伴。案件FGFR1重排可表现为慢性髓系肿瘤或b细胞、t细胞、髓系或混合表型起源的爆震期疾病，通常伴有嗜酸性粒细胞增多。典型的细胞遗传学特征是8p11染色体的畸变。侦查JAK2重排导致与基因以外的基因融合产物PCM1已经被认可，支持百万传统知识JAK2重新排列为不同类型。案件FLT3融合基因特别罕见，是13q12．2染色体重排的结果。它们表现为髓样肉瘤，骨髓中具有MPN特征，或t－ALL与嗜酸性粒细胞增多有关，但疾病特征和表型表现可能是可变和多样的。百万传统知识ETV6::ABL1应该和b分开ETV6::ABL1 。 组织细胞／树突状细胞肿瘤这些肿瘤被定位在髓细胞肿瘤之后的分类中，因为它们来源于普通的髓细胞祖细胞，这些祖细胞产生单核细胞／组织细胞／树突细胞谱系当前版本分类的主要变化包括：（1）将克隆性浆细胞样树突状细胞（pDC）疾病列入这一类别；（2）将滤泡树突状细胞肉瘤和成纤维细胞网状细胞瘤单独列为一类；（3）增加Rosai－Dorfman病（RDD）和ALK阳性组织细胞增生症作为疾病类型。事实上，由淋巴基质细胞引起的肿瘤，例如滤泡树突状细胞肉瘤和成纤维细胞网状细胞瘤，现在被适当地分类在“淋巴组织基质来源的肿瘤”的新章下，详见附稿。 浆细胞样树突状细胞肿瘤：对髓系肿瘤相关克隆增殖的识别及浆细胞样树突状细胞肿瘤诊断标准的完善／更新 成熟浆细胞样树突状细胞增殖（MPDCP）与髓系肿瘤相关，反映了最近的数据表明，这些细胞代表了pDCs的克隆性增殖，在确定的髓系肿瘤中具有低级别形态。克隆MPDCP细胞在骨髓增殖性CMML患者骨髓中积累，激活RAS通路突变。AML患者可发生克隆性扩张pDCs（pDC－AML），与CD34具有相同的突变景观+爆炸，经常与RUNX1突变。目前尚不清楚MDS或MDS／MPN与AML的发病机制是否相同。诊断母细胞样树突状细胞肿瘤的框架大致相同，重点是免疫表型诊断标准。 树突状和组织细胞肿瘤：Rosai－Dorfman病和ALK阳性组织细胞增生症是分类中的新实体近年来，人们对组织细胞／组织细胞肿瘤的分子遗传学有了很大的了解。这些肿瘤，特别是朗格汉斯细胞组织细胞增生症／肉瘤、Erdheim－Chester病、幼年黄色肉芽肿、RDD和组织细胞肉瘤，通常显示MAPK通路基因突变，如BRAF，ARAF，MAP2K1，NRAS和克拉斯尽管频率高度可变，表明不同的组织细胞和组织细胞肿瘤具有统一的遗传景观。ALK阳性组织细胞进一步聚集在MAPK通路上，MAPK通路是介导ALK激活的信号通路之一[87, 88]。对基因改变的深入了解具有重要的治疗意义，因为可获得针对激活信号通路成分的高效治疗，如BRAF和MEK抑制剂[88,89,90,91,92]. 对于RDD，其独特的临床病理特征，即具有明显的s100阳性大组织细胞的积累，显示出成熟，加上MAPK通路基因的频繁功能突变，表明肿瘤过程，为这种纳入提供了理论基础，并为靶向治疗提供了机会。[ ALK阳性组织细胞增生症，它显示了一个广泛的临床病理谱统一的ALK基因易位的存在（最常见的）KIF5B::ALK对ALK抑制剂治疗的显著反应，在最近的研究中得到了更好的描述。多系统形式，通常发生在婴儿，涉及肝，脾和／或骨髓，运行一个长期的过程，但往往解决缓慢，无论是自发或化疗。其他多系统和单系统病例发生在任何年龄组，分别累及两个或两个以上器官或一个器官单独受累，最常见的是中央／周围神经系统和皮肤；该病经全身和／或手术治疗后有良好的结果。ALK阳性组织细胞可表现为大卵圆形细胞、泡沫状细胞和梭形细胞，部分具有多核（包括Touton巨细胞）或突起。也就是说，形态学并不完全诊断，与青少年黄色肉芽肿广泛重叠，很少有RDD。因此，建议对不符合定义实体的组织细胞增殖进行ALK免疫染色，以筛选可能的ALK阳性组织细胞增殖。 在大多数情况下，树突状细胞／巨噬细胞肿瘤分为朗格汉斯细胞组织细胞增生症／肉瘤、不确定树突状细胞瘤、交指型树突状细胞肉瘤或组织细胞肉瘤是很简单的。尽管如此，仍有少数个案显示重叠或混合特征，无法精确分类。 在组织细胞肿瘤中，有一部分病例与之前的淋巴瘤／白血病有关或跟随，最常见的是滤泡性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病和t－或b－ALL [100]。由于这些组织细胞肿瘤通常表现出与相关淋巴瘤／白血病相同的克隆标记和／或标志性遗传变化，因此提出了一种“转分化”机制来解释这一现象。此外，组织细胞肿瘤和相关的淋巴瘤／白血病往往显示出每个成分独有的额外基因改变，这表明分化或转分化发生于一个共同的淋巴祖细胞克隆。组织细胞增多有时也与骨髓增殖性肿瘤有关。 易患髓系肿瘤的遗传性肿瘤综合征范可尼贫血是一种异质性疾病，由BRCA－范可尼DNA修复途径（≥ 21个基因）的种系变异引起，导致染色体断裂和对用于诊断的交联剂过敏。临床特征包括先天性畸形、骨髓衰竭和癌症倾向。新的分类根据爆震率、细胞减少和染色体异常区分了5种血液学类别。粒细胞异常和巨核细胞异常是进展的组织学指标。异基因造血干细胞移植是有效的。 这个术语包括一组复杂的、多系统的疾病，与RAS丝裂原激活蛋白激酶（MAPK）通路相关的基因变异有关。RAS病变中的髓系肿瘤涉及MAPK过度激活，导致髓系细胞增殖。基因组分析NF1, NRAS, 克拉斯, PTPN11和CBL在大多数病例中，怀疑有病变的患者的髓系肿瘤是重要的，有助于JMML的诊断。诊断标准包括与RAS途径相关的基因的致病变异和／或提示拉斯病变的经典表型。 |
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AML其他确定的遗传改变代表了新的，通常是罕见的，新兴实体的着陆点，其识别是可取的，以确定它们是否可能构成不同的类型在未来的版本。目前，这个标题下的亚型包括罕见遗传融合的AML。
