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面对血脂化验单上甘油三酯这项指标的升高，您是否不确定要不要吃降甘油三酯的药物？  甘油三酯 Triglyceride 简写 TG 有人说，吃他汀类降脂药，甘油三酯就可以降下来。但也有人说，他汀不是专门降甘油三酯的药物，贝特类药物才是！ 而事实上，除了这两类药物以外，还有烟酸类药物以及高纯度ω-3脂肪酸也可以降甘油三酯。那么，面对这么多种药物，您到底应该用哪种呢？ 看完这篇文章，或许就会有答案了！  升高程度不同 治疗侧重有区别按照血脂异常的诊断标准，成年人甘油三酯 TG的正常水平是“＜1.7mmol/L”，当其“≥2.3mmol/L”时算是明显升高，而其一旦“≥5.6mmol/L”那就属于重度升高了。  《动脉粥样硬化患者甘油三酯升高的管理中国专家共识》 目前的医学研究发现，甘油三酯升高主要会带来两个方面的健康问题： 其一，与低密度脂蛋白胆固醇的升高意义相同，甘油三酯的升高也会增加冠心病等心血管疾病的风险。 一项纳入了33万多例患者的大型临床荟萃分析数据显示，甘油三酯水平每升高1mmol/L，心血管疾病的风险会增加22%。  其二，甘油三酯的升高还可能引起急性胰腺炎。据统计，高甘油三酯血症已经超过酒精，成为引起急性胰腺炎的第二大病因。为此，医学上专门把这种由甘油三酯升高所引起的胰腺炎给定义为“高甘油三酯血症性急性胰腺炎”。 不过，一般，只有当甘油三酯水平达到“重度升高”的程度，也就是≥5.6mmol/L时，才会明显增加急性胰腺炎的风险。  简言之，甘油三酯升高的程度不同，所需要面对的主要问题亦有所不同。 《动脉粥样硬化患者甘油三酯升高的管理中国专家共识》有专门提到：
由于在治疗侧重上存在明显的差异，因此，用药的策略也有明显的不同。接下来，我们就分别来说。 控制心血管风险 他汀是首选如果说，您的甘油三酯水平处于2.3-5.6mmol/L之间（轻中度升高），那么，控制心血管风险是降低甘油三酯的主要目的。这个时候，应该首选的药物是【他汀类降脂药】，代表药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀以及匹伐他汀等等。 这是因为，他汀是所有降血脂药物当中心血管保护证据最为丰富的一类药物！并且，他汀本身也具有降低甘油三酯的功效，最多可以让甘油三酯水平下降约30%。  不过，这里大家需要注意，并不是所有甘油三酯水平在2.3-5.6mmol/L之间的患者都需要吃他汀！一般来说，需不需要吃他汀取决于低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C有没有超标。 如果低密度脂蛋白胆固醇水平也超标了，那么，应该直接启动他汀类药物的治疗。他汀可以同时降低低密度脂蛋白胆固醇与甘油三酯水平，并起到控制心血管风险的作用。  而假如低密度脂蛋白胆固醇水平没有超标、处于正常范围的话，那就没有必要吃他汀了！毕竟，他汀主要是用来降低胆固醇的，而且，当低密度脂蛋白胆固醇水平不高的时候，他汀的心血管保护效果也会受到限制。 那这个时候应该如何降低甘油三酯呢？ 原则上，这时候应该先尝试通过饮食控制、运动锻炼、减轻体重以及改变不良生活习惯（戒烟限酒、避免熬夜等）等健康生活方式的干预来降低甘油三酯。 事实上，健康生活方式的干预对于控制甘油三酯的效果非常显著，尤其是在肥胖或超重、有较多不良生活习惯的中青年人群身上！  哪些情况 要使用专门降甘油三酯的药物？与他汀不同，临床上有几类药物是专门用于降低甘油三酯的，主要包括【贝特类】、【高纯度ω-3脂肪酸】以及【烟酸类药物】。一般，有三种情况需要考虑使用这些药物： 第一，当甘油三酯水平≥5.6mmol/L时（重度升高），需要及时使用这些药物来预防急性胰腺炎。 第二，甘油三酯水平在2.3-5.6mmol/L之间，同时胆固醇也超标的患者，经过他汀的治疗以后，甘油三酯水平仍无法降到2.3mmol/L以下的患者，应该在他汀的基础上额外增加专门降甘油三酯的药物。 第三，甘油三酯水平在2.3-5.6mmol/L之间，胆固醇不超标，但经过几个月的健康生活方式干预，甘油三酯水平仍未下降的患者，也可以考虑使用专门降甘油三酯的药物来帮助控制。  《中国血脂管理指南（2023年）》 那么，这三类专门降甘油三酯的药物，它们又分别有何特点，应该优先使用哪一种呢？ 高纯度ω-3脂肪酸 vs 贝特 vs 烟酸我们先从【高纯度ω-3脂肪酸】这类药物开始说起，很多朋友可能对这类药物并不熟悉。 事实上，这类药物的核心成分是EPA（二十碳五烯酸）、IPE（二十碳五烯酸乙酯，乙酯化的EPA）以及DHA（二十二碳六烯酸），与鱼油的主要成分类似。大家可以将其视作为一种“处方级”、“高纯度”的鱼油。  2017版《高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识》也把这类药物给称为【n-3脂肪酸药物】，当时的说法是：“目前国内的n-3脂肪酸都为保健品，尚无高纯度的n-3脂肪酸类药物上市”。因此，那个时候大家还无法真正使用上这类药物。  2017版《高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识》 但随着近年来，处方级“ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊”等产品的上市，高纯度ω-3脂肪酸才逐渐成为了一种大家可以获取的药物。也正因为如此，直到最新的2023版《中国血脂管理指南》才开始正式推荐大家使用这类药物。 2023版《中国血脂管理指南》 从目前的临床数据来看，高纯度ω-3脂肪酸可能是这三类降甘油三酯药物当中心血管保护效应最为明确的一种。尤其是高纯度“二十碳五烯酸乙酯软胶囊”（IPE），其降低心血管疾病风险的证据最为充分，因此，也得到了新版血脂管理指南的独立推荐。 2023版《中国血脂管理指南》 而与高纯度ω-3脂肪酸形成鲜明对比的是【烟酸类药物】，烟酸类药物是维生素B3及其衍生物，代表药物有阿昔莫司。 虽然，烟酸类药物可以明显降低甘油三酯水平，但已经有大量的临床研究证明，烟酸类药物并不能降低心血管疾病风险。与此同时，烟酸类药物还可能引起某些较为严重的不良反应，并可能对血糖代谢造成影响。 因此，烟酸类药物在临床上的实际使用已经越来越少，医生一般不会将其作为优先考虑的降甘油三酯药物。 最后，再来说一说【贝特类药物】，贝特类药物其实算是当前使用最为广泛的降甘油三酯药物。其中，应用最多的应该是非诺贝特。 还有一类贝特类药物叫做吉非贝齐，由于吉非贝齐在与他汀类药物一起使用的时候可能会增加不良反应发生风险，因此，它相对使用较少。而非诺贝特一般不存在这个问题。 贝特类药物在降低心血管风险方面，也并没有很强有力的证据。但一些研究认为它具有这样的潜力和趋势。在过去，只与烟酸类药物进行比较的时候，医生多会优先使用贝特类药物，这是导致它如今被广泛使用的原因。但是，在高纯度ω-3脂肪酸药物上市以后，贝特类药物的这种使用现状可能会发生改变。 不过，当前，贝特类药物与高纯度ω-3脂肪酸相比，还是具有一定的优势，这就是用药便捷性与性价比。 由于高纯度ω-3脂肪酸多为刚上市的药物，因此，大多尚未进入医保目录且价格很高，甚至很多医院都还无法开到。而非诺贝特作为一种在临床上使用多年的药物，已经进入医保目录，且价格相对合理，更容易被大家所接受。 综上所述，简单对比一下【贝特类药物】、【高纯度ω-3脂肪酸】以及【烟酸类药物】这三类专门降甘油三酯的药物：
基于此，我们也可以作出以下的推论： 如果您的甘油三酯水平≥5.6mmol/L，那么，迅速降低甘油三酯水平，预防急性胰腺炎的发生是最主要的。现阶段，非诺贝特使用得最多，它较容易获取，方便大家及时得到治疗。 而假如您的甘油三酯水平在2.3-5.6mmol/L之间，那么，非诺贝特和高纯度ω-3脂肪酸都是可以使用的。在经济条件允许且能够获取药物的前提下，建议优先选择高纯度ω-3脂肪酸；但如果条件不允许，非诺贝特同样是可以使用的药物。 【参考文献】 1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期 2，血脂异常基层诊疗指南（2019年） 《中华全科医师杂志》2019年5月 第18卷 第5期 3，高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识 《中华心血管病杂志》 2017年2月 第45卷 第2期 |
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