正文 『带状疱疹』 (HZ)是由背根神经节(DRG) 或脑神经节内的水痘-带状疱疹病毒重新激活导致的,伴有神经节和周围神经的炎症,以及沿着下行感觉神经的局部组织损伤,导致神经痛。在免疫力下降的中老年人中,严重的皮疹及持续性疼痛更常见。 『带状疱疹相关性疼痛』包括急性期疼痛和带状疱疹后神经痛 (PHN),PHN 是指带状疱疹皮疹愈合后持续 1 月及以上的疼痛,带状疱疹急性期疼痛是指带状疱疹发病后至皮损愈合期间的疼痛,为带状疱疹神经痛,是病人就诊的最主要原因。50 岁以上人群 HZ 的发病率较高,使得社会经济支出增多。 『颈枕部』带状疱疹神经痛因疼痛较剧烈、神经周围解剖关系复杂、穿刺难度大,单纯药物治疗及外周神经阻滞、射频治疗效果差,使得颈枕部带状疱疹神经痛病人的身心健康和生存质量受到严重的困扰,因此需要选择一种更安全、可靠、有效的治疗方法。 早在 1997 年, Sluijter 和 Rittman 在第二届国际疼痛学会年会欧洲分会第一次提出『脉冲射频』 (PRF) 的概念,脉冲射频因其对神经几乎无损伤的调控作用 ,临床上PRF 已经应用于治疗多种难治性神经病理性疼痛,如PHN、颈椎或腰椎神经根疼痛、腰椎术后疼痛综合征(FBSS) 和各种周围神经痛症状等 。2011 年, Lynch 等报道了 1 例采用 C2背根神经节 PRF 治疗 PHN 的成功案例。 但脉冲射频穿刺常常需要 X 线或 CT 定位,不仅存在治疗费用较高、依赖骨性标识定位精确度差、穿刺时间长等问题,而且电离辐射对医患双方健康有较大的危害。 一旦临床确诊 PHN,现阶段尚无一种治疗方法可以让所有病人满意。采用 PRF 干预治疗带状疱疹神经痛,如能提高可视化穿刺准确度,将有可能进一步提高 PRF 的临床疗效、降低 PHN 发生率。 近年来『肌骨超声』在临床上广泛应用,高频超声影像分辨率高,能够清楚显示颈部经血管,为全程可视化神经根靶点治疗提供穿刺引导,提高了准确性和安全性,也已有较多超声引导下神经根射频的报道。 C2 背根神经节因位于椎动脉及脊髓之间,具有较大的穿刺难度。超声引导,优于 X 线及CT 的骨性标识定位方法,可显露头半棘肌、头下斜肌 (OCIM)、椎动脉、椎板及椎管内容物等清晰影像。 超声下行枕大、小神经阻滞,穿刺深度浅,可以枕动脉作为穿刺标识,阻滞成功率较高,但枕部疼痛缓解率有较大个体差异。 因此,本研究探讨超声引导经头下斜肌进行 C2 背根神经节脉冲射频治疗颈枕部带状疱疹神经痛的临床效果,比较治疗前后疼痛评分、睡眠质量、镇痛药物日需求量、穿刺并发症和 PHN 发生率,并与枕大神经阻滞或 C2 神经阻滞治疗对照,以评估其临床疗效。 本研究经徐州医科大学附属医院医学伦理委员会批准 (XYFY2018-KL043-01),并签署了知情同意书。根据多因素方差分析方法,应用 PASS11软件计算出本试验的样本量大小。 选取 2019年6月至2021年9月疼痛科收治的颈枕部带状疱疹神经痛的病人50例,根据纳入标准和排除标准最终入组45(见表1)。 随机数表法分组分为枕大神经阻滞治疗组(G组)、C2 神经阻滞组(C组)和 C2冲射频 + 神经阻滞组(R组),每组 15 例。 三组病人性别、年龄、患病侧以及合并基础疾病均无统计学差异(见表1)。 ①有明确的单侧带状疱疹病史,且皮损区域位于颈枕部,即第 2 颈神经至第 4 颈神经(C2-4) 支配区; ②疼痛数字评分法 (NRS) 评分 ≥ 4,即为中重度疼痛者。 ①局部麻醉药过敏史; ②严重心肺脑肝肾疾病,不能俯卧; ③穿刺部位有感染灶或肿瘤; ④出血凝血异常、认知障碍不能配合者; ⑤对于NRS评分及匹兹堡睡眠质量指数 (PSQI) 问卷评分量表不能充分理解者; ⑥安装脑皮质电刺激器等不适合射频治疗的病人。 射频温控热凝仪(中国北琪 R-2000B A1 型);射频消融针、射频套管针 22G(德国英诺曼德 Emmendingen 医疗科技有限公司);超声仪(索诺声onosite 超声仪 X-PORTE 型);神经刺激器仪(德国贝朗 HNS12 型);神经丛刺激针(德国贝朗 D 型,注册证编号:国械注准 20153083032)。 注射用药:甲钴胺片(卫材 ( 中国 ) 药业有限公司,国药准字 H20143107) 0.5 mg,每日 3 次;曲马多盐酸缓释片(萌蒂 ( 中国 ) 制药有限公司,国药准字19980214) 100 mg;盐酸利多卡因注射液 5 ml、00 mg(中国湖北天圣药业有限公司);复方倍他米松注射液 1 ml、 7 mg(杭州默沙东制药有限公司);普瑞巴林 75 mg(辉瑞制药);氨酚曲马多 37.5 mg:325 mg(西安杨森)。 补救药物:所有病人如疼痛控制不佳 (NRS评分≥ 8) 或 24 h 爆发痛≥ 3 次,可肌注地佐辛注射液 1 ml:5 mg(扬子江药业集团有限公司,国药准字 H20080329)补救,每次 5 mg。 R 组: (2)采用 PSQI 问卷评估病人治疗前后睡眠质量情况。共有7个组成条目,18 个为评分条目,每个条目按0~3等级积分,总分为0~21分,要求被试者 5~10 分钟内完成,其中总分 0~5 分为“睡眠质量很好”;6~10 分为“睡眠质量还行”;1~15 分为“睡眠质量一般”;16~21 分为“睡眠质量很差”,对第 1 次治疗前 1 天、治疗后 1 天、 周、 1 个月、 3 个月时睡眠质量进行评分。 (3)镇痛药物曲马多使用剂量:曲马多盐酸缓释片起始用量50mg,每12小时服用1次,根据疼痛程度逐步增加至每次100mg~200mg。治疗后疼痛缓解或出现恶心、胃肠道不适、排尿困难等药物不良反应时,曲马多盐酸及时减量,低于每次100mg更换为氨酚曲马多,予以1粒,每日3次口服,后依据疼痛缓解程度,逐渐减量为半粒,直至停服。并记录补救镇痛药物使用次数及不良反应。 说明经头下斜肌进行阻滞和或射频治疗,相较外周神经阻滞治疗,可更好、更快减轻疼痛(见表 2)。 治疗后 1 个月, R 组、 C 组和 G 组分别11例、5例、1例停用镇痛药物;治疗后 3 月后, R 组仅有 1 例,C组有 5 例病人继续口服小剂量氨酚曲马多,与 G相比停用曲马多镇痛的人数差异有统计学意义(P <0.05)见图 3。 穿刺点疼痛、血肿、神经损伤、头晕不良反应三组比较差异无统计学意义。超声引导下颈枕部神经根穿刺路径影像资料(见图 4)。 带状疱疹神经痛是由休眠于脊神经节或脑神经感觉神经节内的水痘带状疱疹病毒再次激活感染,导致神经纤维发生炎症、脱髓鞘病变、离子通道改变等,并以持续性或发作样针刺痛、烧灼样痛、刀割样痛为主要表现的神经病理性疼痛 ,疼痛程度多较剧烈,颈枕部带状疱疹常因接触衣物等频繁诱发疼痛发作,严重影响病患生活质量。 神经阻滞及脉冲射频治疗已经被部分研究证实,可以有效减轻带状疱疹神经痛、降低 PHN 的发生率。 脉冲射频是一种神经调控治疗,对神经纤维结构无破坏作用,不改变神经生理结构。脉冲射频作用于 DRG 后,光镜下 DRG 形态无异常变化,电镜下的 DRG 仅有超微结构的改变 。射频可改善感觉神经纤维 ATP 代谢及部分失活离子通道的功能,进而有效抑制痛觉纤维兴奋性传入,减轻疼痛,提高病人生活质量。 脉冲射频操作难点也是要点在于,要使得电极工作端尽量靠近并垂直靶神经根(测试电压≤ 0.3 V),这样才能取得良好疗效。 X线或 CT 引导均以骨性标识定位,测试依赖病人主诉,常常因病人紧张、听力障碍、表达不准确等,导致穿刺时间较长、损伤血管和损伤神经概率增大。 目前,超声因其高分辨率,有效区分血管、神经、肌肉等组织结构,并能动态显示组织结构被更多的应用于临床操作的引导。经验丰富的临床医师可依据神经根相应支配区域肌肉跳动辅助判断神经根节段,这样可有效减少神经、血管、脊髓等穿刺损伤概率。 C2 神经根因其位于寰枢关节背侧,位置较深、毗邻血管及脊髓,穿刺过程对“可视化”要求较高,穿刺难度较大。 研究显示超声可有效显露头下斜肌、头半棘肌、颈椎椎管、椎动脉等组织结构,且枕大神经、第 3 枕神经、 C2 神经根与头下斜肌、 C2 水平头半棘肌解剖毗邻较固定。这为我们以头下斜肌为穿刺靶点,从而使得穿刺针能够较准确的靠近2 神经根,提供了解剖学依据。 本研究 C 组及 R 组均是经头下斜肌进行 C2 神经节的阻滞或射频的治疗。廖翔等和闫栋等分别利用 X 线引导和超声引导行 C2 背根神经节脉冲射频治疗颈源性头痛,取得较好的临床疗效,同时无颈脊损伤、椎动脉损伤、感染等并发症。 本研究经头下斜肌的操作路径未发生颈椎椎管及椎动脉损伤情况,但 C 组有 1 例病人出现穿刺后枕部皮感觉减退、麻木加重的神经损伤表现,考虑与多次穿刺导致损伤相关。避免多次穿刺后其余病例预后良好。 在穿刺针进入头下斜肌后,脉冲射频均在0.2~0.4 V 感觉测试及运动测试取得良好的测试结果,满足了脉冲射频治疗最佳的测试电压。 有研究表明,脉冲射频可以增加突触传递变化、减少神经病理性改变,并可从微观上改善神经突触活性,促进病损神经修复 ,这些机制支持本研究射频治疗组快速降低病人 NRS 评分、改善睡眠评分、降低 PHN 发生率的研究结果。
许恒,陈立平,殷琴等.超声下 C2背根神经节脉冲射频治疗颈枕部带状疱疹神经痛[J].中国疼痛医学杂志,2022,28(10):747-753. 『疼痛之声』是由疼痛医学方向(麻醉学)本科、硕士、博士、博后以及刚工作的年轻医生组建的学习型团队,如果你也蠢蠢欲动,就加入我们吧,专业内容写作指南以及优秀的师兄师姐等你来聊(下方扫码)。 关于带状疱疹神经痛的诊治,你有哪些治疗经验?加下方管理员微信一起进群聊聊吧!疼痛医生交流群 // 麻醉(疼痛)硕博俱乐部 // 麻醉(疼痛)规培工友群 // 全国麻醉(疼痛)考研圈,总有一个群聊适合你 编辑 | 王梅 审核 | Doc.张 |
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来自: 邻村阿牛 > 《-4.1颈2背根神经节阻滞术》