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五、以宣肺清解汤的应用来谈用动态的辨证观研究与把握临床 很多人治疗疾病侧重在补脾、补肾，凡有病人来就诊首先想到的是病人有没有脾虚、肾虚。这是从书本上学来的，从先天的肾和后天的脾胃来考虑问题。这种认识对不对啊？不能说不对，但在思想上还是有缺陷的。学习了《伤寒论》以后，我们能了解到，张仲景首先重视的是治疗太阳病，那他为什么不首先治疗太阴病、少阴病啊？为什么不首先就补脾、补肾啊？因为从东汉当时的情况和现今的情况来看，疾病一般也都是由浅入深的，这一点却没有区别，正如《素问·阴阳应象大论》所说：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”邪气在皮毛就要抓紧治疗，尽快治好，邪气就不会传变入深，这里也有治未病的预防意义在内。但是我们不能仅仅是套用《伤寒论》治疗太阳病的麻黄汤、桂枝汤等来治疗现今的疾病。还应该运用《伤寒论》的气化理论，用动态的辨证观去研究与把握临床。 麻黄汤证在临床中有时也能遇到，尤其在寒冷的北方地区，冬季非常寒冷，人们可以因为受寒而导致麻黄汤证的出现。我也曾有几次因受寒较重而产生恶寒、发热、无汗、身痛、腰痛、骨节疼痛，又有无以名状的周身难受感，那确实就是伤寒。而张仲景所生活的东汉时期，人们没有现今的取暖保暖条件，患太阳伤寒的情况就太多了。现今人们的生活水平提高，就是在内蒙古地区，感受大寒而得真正的麻黄汤证的人，在临床中也很少见了。这样，如果我们一遇到外感疾病，就用麻黄汤治疗，显然是不合适的。而桂枝汤汤在临床中也不是经常能遇到的，而且，有些时候是不能用的。记得在刚上大学不久，我就用桂枝汤治疗一个外感咳嗽的患者，用了几剂药之后，肺部感染加重，这就是用桂枝汤后热郁胸中的结果。 再谈风温、风热等外感病。《内经》中说过：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘。”对此，温病学家叶天士说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，……温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表，在表初用辛凉轻剂，……”。又按吴鞠通的观点，“治上焦如羽，非轻不举。”但是，桑菊饮、银翘散等都偏于小方、轻方。而所谓辛凉重剂白虎汤在温病初起时，一般也用不上，因为外邪是在卫分，而不是在气分。 从战略意义上来讲，治疗上焦病是关键中的关键，病在上焦，鼻咽、支气管、肺及体表，必须将病证及时控制，及时消除，如果一味地用轻方小方，控制不住，病情就容易恶化，容易传变，影响心脏、肾脏等。所以，病在上焦，就要用强有力的方剂来治疗。这就是说，桑菊饮、银翘散等小方、轻方，达不到很快消除外感风热邪气的作用，容易耽误病情，或使病情恶化，我们必须另辟蹊径。 关于感受的邪气是风寒或是风温，有时候也不能绝对地凿分，比如说，患者一开始就是受寒，体表及气管受到寒邪侵袭，但很快咽喉、支气管等处就会有郁热继发形成，成为风热郁于上焦。那么，这是寒还是热？所以，不要凿分寒热，要动态的去分析病情的变化，看到表寒导致进一步的里热形成的过程，而不能机械地僵死的看待病情、病证。 凡外邪在表，立即驱邪外出，是治疗关键。如果失治或误治，都会使邪气深入，病情加重，所以，必须尽快驱除邪气。但要想尽快驱除外邪，用药就不能太小、太轻，用药轻了则不易战胜邪气。我们需要有比桑菊饮、银翘散更强有力的方剂，来有效治疗外邪侵袭太阳，并侵犯肺系如鼻、咽喉、气管、支气管、肺等组织，避免进一步导致病毒性心肌炎等更严重疾病的发生。 宣肺清解汤的方剂组成： 柴胡8克，桔梗10克，前胡10克，枳壳8克，炒牛蒡子10克，炒杏仁10克，防风8克，苏叶8克，百部10克，栝楼15克，金银花15克，黄芩10克，桑叶10克，炙枇杷叶18克，紫苑10克，款冬花10克。每日一剂，水煎两次，早晚分服。 从《伤寒论》气化理论的角度来讲，太阳为开，为经气从肾（包括膀胱）上达于肺，必须要通过肺气的宣发布散作用而使经气达于体表及周身。以这种理论指导临床，形成了以宣畅肺气、驱邪外出的方剂认识基础。 另外，《素问·平人气象论》中说：“脏真高于肺，以行荣卫阴阳也”。《素问·六节脏象论》中说：“肺者，气之本，魄之处也。”肺脏在脏腑中，处于最高的位置，行气而布散于周身，又因气行则血行，所以有“行荣卫阴阳”的作用。十二经脉的经气运行，从肺经开始，也足见肺气在全身气血运行中的重要作用。 宣肺清解汤着眼于宣通肺气，它不等于辛温发汗法，运用宣肺清解汤不见得一定有汗出，而且汗多者用之得当还可以止汗。 宣肺清解汤采用了《类证活人书》中败毒散方中的桔梗、枳壳、柴胡、前胡四味药来宣畅胸肺之气；用防风、苏叶畅达表气，以协助胸肺之气的宣畅；用杏仁、牛蒡子疏利开通，泄肺利咽；百部润肺止咳杀虫，舒缓支气管痉挛；这样，使得表气、咽喉、支气管、肺胸之气均得到畅达，更有力的驱除体表及肺系中的外邪。由于此方使肺气宣畅，升达、外出之力较强，更有桑叶、炙杷叶疏散风热，清肺润肺；瓜蒌、紫苑、款冬花等消痰浊、散胸中寒热结气；所以，可承载金银花、黄芩等清热解毒之品来清肺泄热，有效清除肺系郁热。经适当加减，不仅可治疗肺系风热、也可治疗肺系痰热、湿热。这样，既遵从了上焦如雾的特点，又采用了较大量的方剂，使药物上达于肺系，积极驱除外邪。 |
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