黄芪桂枝五物汤；方证辨证；重剂生姜；经方叠用

​运用黄芪桂枝五物汤的学术思想初探

黄芪桂枝五物汤；方证辨证；重剂生姜；经方叠用

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，该方遵循《灵枢·邪气脏腑病形》所说“阴阳形气俱不足，勿取以针而调以甘药也”，由桂枝汤以生黄芪易炙甘草，倍用生姜而成，用于治疗“阴阳俱微”之血痹，有调和营卫、通阳行痹之功。现代临床中多用于糖尿病周围神经病变、脑梗死后遗症、神经根型颈椎病、腕管综合征、雷诺病等。何庆勇教授笃尊仲景，活用经方，擅辨方证［1-2］，以黄芪桂枝五物汤活用于临床内科疑难杂病症见肌肤麻木不仁者，屡获奇效。

 1.黄芪桂枝五物汤 

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”尊荣人即养尊处优之人，多食肥甘厚味，不事劳作，安闲度日，致筋骨不强，体质虚弱，风寒邪气乘虚而入。若脉象寸口关上小紧，则邪气不深，以针刺调动阳气则愈。若脉象寸口关上微，尺中小紧，则为邪气已深，当以汤药治之。清·尤在泾注曰：“阳气者，卫外而为固也。乃因疲劳汗出，而阳气一伤，卧不时动摇，而阳气再伤，于是风气虽微，得以直入血中而为痹。”可见尤氏认为血痹的病机为阳气虚损，卫外不固，风邪直入血中。清·陈修园在《金匮要略浅注》中说：“一见脉微，则知其阳之不足；一见脉涩，则知其阴之多阻……今诊其关上之寸口而小紧，紧为邪征，又合各部之微涩，可知阳伤，而邪因以阻其阴，必得气通，而血方可循其度。”可见陈氏认为血痹病机为阳气不足，邪气阻于阴，卫气不行，血流失度。何师认为风寒邪气因卫阳衰弱而入，与血相搏结，致营血虚滞，肌肤腠理失于灌溉，发为血痹。若其人气血微弱，营卫败坏，虽无外邪，血脉亦不能通畅，也可发为血痹。其人症见局部肢体肌肤麻木，感觉迟钝，皮温减低，其病在表不在里，当调和营卫，益气通阳以治之。

 2.运用黄芪桂枝五物汤的学术思想 

 （1）黄芪桂枝五物汤的方证是肌肤麻木不仁： 

医圣张仲景首创病下系证，证下系方，方随证出的辨证论治体系［3］，临床应用经方时，亦当遵循仲圣辨证思路，有是证用是方，证以方名，方随证立［4］。关于黄芪桂枝五物汤的方证，各医家多有论述。李士懋、田淑霄夫妻认为黄芪桂枝五物汤可用于营卫虚而风气入致痹者，可用于无外邪而痹不仁者，亦可用于非痹不仁，属阴阳两虚，气血不足而见心悸、气短等症者［5］。仝小林认为黄芪桂枝五物汤的方证为以下肢的凉、麻、痛等感觉异常为主证，又或合并有下肢乏力，或怕风，或小腿肿胀，或抽搐，或皮肤黧黑等症［6］。刘方柏认为黄芪桂枝五物汤的主要方证是：局部（尤多上肢）肌肤麻木伴轻度疼痛，以新发现为多见，不伴局部肿胀等形态改变，脉多微涩，苔多薄白润滑［7］。何师认为，黄芪桂枝五物汤的方证是：局部肌肤麻木不仁，气短，心悸，乏力，舌暗淡，苔薄黄，脉微涩或沉紧。其主要方证是局部肌肤麻木不仁。具体临床运用黄芪桂枝五物汤时，不必局限是新发还是久病，也不必局限西医何种疾病，无论是糖尿病周围神经病变、脑梗死后遗症、颈椎病，还是腕管综合征、雷诺病等，只要出现局部肌肤麻木不仁方证者，均可用之。

 （2）取效的关键是重剂生姜： 

《金匮要略》载黄芪桂枝五物汤方为：“黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚。”其组方以桂枝汤为根基，唯用生黄芪替代炙甘草，生姜的剂量增加一倍。黄芪桂枝五物汤取桂枝汤辛甘化阳、酸甘化阴之意，调和营卫，既鼓动阳气辛散外邪，又滋养营阴通畅血行，其不同之处，在于用黄芪之甘代替甘草之甘，黄芪益气补虚，气行则血行，配合生姜发表通阳，使药力走表，卫气得复，肌肤气血流行复健，则肌肤麻木不仁自除。从配伍来看，黄芪桂枝五物汤取效的关键在于黄芪与生姜的应用。清代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中论述黄芪的祛风作用说：“《本经》谓主大风者，以其与发表药同用，能祛外风。”清·唐容川《金匮要略浅注补正·卷三》按曰：“更妙倍用生姜以宣发其气，气行则血不滞而痹除。”生姜与黄芪相配合，共奏通阳益气、祛邪除痹之功。何师运用黄芪桂枝五物汤的技巧为：①生姜宜用重剂。刘渡舟说“桂枝汤中倍用生姜，取其外散走表，载芪、桂之力而行于外。［8］”何师亦认为生姜能引药力达表、达肢体末端，唯遵循仲圣原意重用之，才能治疗肌表及肢体末端的麻木症状。原方生姜剂量为六两，仲景时期1两相当于13.8g左右［9］，折合现代剂量为82.8g。何师临床常用剂量为60～90g。生姜是药食同源的药物，2002年原卫生部（现中华人民共和国国家卫生健康委员会）将其列入“既是食品又是药品的物品名单”，故可以放心大量使用。②黄芪原方用量为三两，即41g左右，何师临床应用时遵循仲圣原方剂量，用至30～50g。且黄芪当生用，而非炙用，因炙黄芪大量应用则温燥太过，易损伤津液，而生用虽量大却无此弊端。

 （3）经方叠用： 

经方叠用源于仲景《伤寒杂病论》，上承《黄帝内经》“奇之不去则偶之，是谓重方”之理，按照“随证治之”的原则，叠数方合一方来治疗合病、并病［10］。两证并见则两方叠用，经方叠用是活用经方的具体方法。若患者症见上肢肌肤麻木、疼痛，波及手指，上肢酸软无力，肩颈酸痛、僵硬，颈项部恶风、多汗，舌淡红，苔薄黄，脉微涩或弦紧，当以黄芪桂枝五物汤合桂枝加葛根汤。若患者症见心悸，短气，乏力，眩晕，腰膝酸软，畏寒肢冷，水肿，夜尿频，纳差，便溏，苔薄白，脉沉细或尺脉无力，当以黄芪桂枝五物汤合金匮肾气丸。若患者症见肢体偏废麻木，言语謇涩，语声低微，口角流涎，神疲乏力，体重下降，肌肤甲错，两目黯黑，大便干，舌暗有瘀斑，苔薄白，脉弦细无力，当以黄芪桂枝五物汤合大黄蛰虫丸。若患者症见全身关节疼痛，肢体麻木，口渴，汗出恶风，乏力，下肢水肿，小便不利，大便稀溏，舌胖大，边有齿痕，苔薄白，脉细无力或浮涩，当以黄芪桂枝五物汤合五苓散。若患者症见肘膝关节以下麻木发凉，遇冷加重，皮色变紫，舌暗紫湿润，脉沉紧或沉细，当以黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤。

 3.典型医案 

赵某，女，81岁，初诊时间：2016年4月15日。主诉：右手麻木半个月。现病史：患者半个月前于输液后出现右手麻木，自觉发凉，右手关节处凉感尤甚。刻下症：整个右手麻木伴发凉，腕关节及指间关节处凉感尤甚，全身乏力，全身畏寒。大便1日1次，成形。小便频，夜尿4次。查体：舌暗红，苔薄黄，脉沉细。辅助检查：头颅CT示：脑梗死后遗症期。中医诊断：血痹，气血不足，寒凝血脉证。西医诊断：脑梗死后遗症。治疗：方用黄芪桂枝五物汤：生黄芪45g，桂枝12g，白芍 12g，大枣 12g，生姜 90g。7 剂，水煎服，分 3 次早、中、晚温服。患者诉汤药味道稍辣，服用后胃肠无不适。服药7剂后右手麻木凉感症状好转80%，仅余手指末端两节麻木，指尖及指间关节处有凉感。全身乏力减轻。服药14剂后，右手麻木已痊愈；服药21剂后，右手凉感好转90%，仅手指尖发凉。随访2周未复发。

 按语 

本案患者年事已高，久病虚损，气血本虚，行输液治疗，寒邪直入脉中，损伤阳气，并与血搏而得痹。营卫不通，阳气不行，右手麻木不仁，自觉凉感，全身畏寒，舌暗红，脉沉细，四诊合参，符合黄芪桂枝五物汤的方证。清·尤在泾《金匮要略心典》说：“脉微为阳微，涩为血滞，紧则邪之征也。血中之邪，始以阳气伤而得入，终必得阳气通而后出……以是知血分受痹，不当独治其血矣。”血痹为病，以营血虚滞为标，以阳气衰微为本，阳气不足，外不能助卫固表，内不足化气行血，当以黄芪桂枝五物汤通阳气、行血滞、祛邪气。方中生姜用至90g，因其外症在皮肤，唯生姜一味可以引药达表，宣通阳气，行血脉之滞，使皮肤腠理麻木尽去。若生姜用量不足，则空补内脏虚损，不治肌表麻木。

 参考文献 

［1］杨韬，钟小雪，何庆勇.何庆勇副教授应用薏苡附子散治疗胸痹心痛的思想初探［J］.中国中医急症，2016，25（5）：821-825.

［2］刘旭东，赵桂芳，何庆勇.何庆勇运用大柴胡汤经验［J］.世界中西医结合杂志，2016，11（3）：316-318.

［3］赵桂芳，何庆勇.何庆勇运用甘麦大枣汤的经验［J］.世界中西医结合杂志，2015，10（1）：7-12.

［4］王阶，熊兴江，何庆勇，等 .方证对应内涵及原则探讨［J］.中医杂志，2009，50（3）：197-199.

［5］李士懋，田淑霄.平脉辨证经方时方案解［M］.北京：中国中医药出版社，2012：51.

［6］周强，彭智平，赵锡艳，等.仝小林基于“络病”理论运用黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变经验［J］.安徽中医学院学报，2013，32（2）：44-46.

［7］刘方柏.刘方柏临证百方大解密［M］.北京：中国中医药出版社，2013：9.

［8］刘渡舟 .经方临证指南［M］.北京：人民卫生出版社，2013：17-18.

［9］何庆勇 .伤寒论钤法［M］.北京：人民军医出版社，2015：8-15.

［10］何庆勇 .经方叠用［M］.北京：人民军医出版社，2014：2-3.

（原文载于：张雨晴，钟小雪，何庆勇.何庆勇运用黄芪桂枝五物汤的学术思想初探［J］.中国中医急症，2017，26（1）：53-55注：张雨晴、钟小雪系笔者的第三届、第二届硕士研究生）

（学生张雨晴　钟小雪　整理