【原】​【麻醉热点】阿尔茨海默病与麻醉

          阿尔茨海默病与麻醉       

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病例形式：回顾病例分析

患者，女，81岁，体重50kg，因在家中跌倒被送入急诊室。随行的是患者的女儿，目睹了母亲向右侧跌倒的情形。患者右腿有明显的肿胀和青紫，右侧髋关节活动时疼痛剧烈。患者焦虑不安，医务人员无法向她获取相关病史。生命体征：血压170/80mmHg；心率104次/分；体温36.2℃；呼吸频率20次/分。

患者女儿表示，近三年来患者有明显的认知功能减退，诊断为阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD）。既往曾因患甲状腺功能减退及抑郁症接受相关治疗，五年前行胆囊切除术，无相关并发症。目前服用以下药物，每天一次：多奈哌齐5mg，甲状腺素片5ug，奥美拉唑40mg。

呼吸系统及心血管系统体检未见异常，神经系统评估未发现感觉和运动功能障碍。建立静脉通道，化验全血细胞计数，凝血功能，尿素及电解质，甲状腺功能和血糖。静脉给予5mg硫酸吗啡后送患者行影像检查。X线片提示右侧股骨颈骨折。头部CT未见急性改变。实验室检查结果总结见表41.1。患者需行双极半关节置换术。

aPTT，活化的部分凝血活酶时间；Hb，血红蛋白；INR，国际标准化比值；K⁺，钾离子；Na⁺，钠离子；Plt，血小板；TSH，促甲状腺素；WCC，白细胞计数

术前评估时，麻醉医师认为区域阻滞弊大于利，特别是患者极不配合和可能无法正确地反馈症状（如感觉异常）。麻醉医师选择行全身麻醉，联合区域阻滞以完成麻醉。术前常规监测：脉搏氧饱和度，心电图和无创血压。以芬太尼50ug、丙泊酚80mg和维库溴铵6mg静脉诱导，吸入七氟烷，氧气和空气混合气体，经口插入气管导管。诱导后出现心动过缓（32次/分），以200mg格隆溴铵处理，术中间断静脉推注50ug去氧肾上腺素6次以维持平均动脉压≧65mmHg。术中监测口咽部温度，使用加热毯和静脉输注加温液体。

待血压稳定后，麻醉医师在无菌条件下行超声引导下右侧股神经阻滞，共注入0.25%左旋布比卡因20ml和可乐定100mg。麻醉效果满意。术中静脉给予对乙酰氨基酚1g。

术后，以新斯的明（联合格隆溴铵）拮抗残余神经肌肉阻滞，拔除气管导管后送入恢复室。恢复室的医护人员发现其表情怪异，手摸右腿，嗜睡，定向力障碍，无法应答有关疼痛的问题。静脉注射2mg吗啡，在恢复室观察约50分钟后，患者病情稳定，送返外科病房。以口服1g对乙酰氨基酚或每6小时一次直肠用药行术后镇痛，必要时肌肉注射5mg吗啡（0.1mg/kg）。

随后几天，患者较以前更为焦虑不安，护士无法评估其疼痛强度。5天后，患者情绪稳定，转入康复中心。尽管手术后三周患者康复良好，但患者女儿仍觉得她比以前更糊涂并且更依赖他人了。

02

病例讨论

AD是一种进行性疾病，最初症状是记忆力减退，后期出现认知功能和行为障碍（如难以完成日常生活行为，理解障碍和言语困难）。

AD确诊只能依靠对患者死后脑组织的活检。

第4版《诊断与统计手册》提供了可疑AD的诊断标准（表41.2）

AD的发病机制尚不明确，但目前认为前脑基底核神经节的胆碱能神经元缺失是导致特征性的学习和记忆功能减退的重要原因。

近年来，人们越来越关注AD与麻醉的关系。到目前为止，人体试验尚未得到麻醉暴露与AD患病风险之间的结论性联系。AD本身是进展性疾病，加重是难以避免的。

目前AD无法治愈。主要使用胆碱酯酶抑制剂（如本病例中的多奈哌齐）对症治疗，以提高不断减少的胆碱能神经周围的乙酰胆碱水平。胆碱酯酶抑制剂也能拮抗神经肌肉阻滞药物的作用。

该年龄组的患者常合并其他疾病，需要详细询问既往史和日常服用的药物，还需要尽力发现隐性损伤（如肋骨骨折，颅内损伤）。如果患者有明显的烦躁，可给予小剂量的苯二氮䓬类药物。

在麻醉准备上，每个患者都应在个体化的基础上评估具体情况和制订方案。对老年患者麻醉的注意事项也应该总体考虑（表41.3）。

对于有认知功能损害的老年患者，可能存在镇痛不足，其疼痛管理比较困难。研究显示,老年髋关节骨折患者中，有认知功能损害的患者仅接受了相当于认知功能正常患者三分之一剂量的阿片类镇痛治疗。镇痛不足会导致临床预后较差、 认知障碍、抑郁、住院时间延长和肺功能下降。

临床应使用适当的疼痛评价工具，一旦选择了适当的工具，就应该长期坚持使用并进行规律的再评估。评估包括疼痛缓解的时程，能否充分地咳嗽，副作用及患者的满意度。通过硬膜外途径，局部浸润麻醉，或外周神经阻滞进行镇痛，可减少阿片类药物的用量。非甾体类抗炎药物的使用在老年患者中也应严格限制，该人群代谢和排泄的改变会引起药物的蓄积。

尽管本病例中较好地使用了区域麻醉技术，但对于不合作患者或全麻患者实施这项操作仍存有疑虑。超声引导也不能避免神经内注射或血管内注射的可能。局麻药在髂筋膜下的流动浸润可以充分麻醉股骨和股外侧皮神经（支配大腿前外侧，手术区域）。为了延长阻滞时间，我们在患者全麻之后可以实施持续髂肌阻滞，在穿刺点放置皮下导管后注入局麻药（如滴注0.2%左旋布比卡因）。

03

关键信息

1. 随着人类寿命的延长，AD的发病率增加。

2. 用于维持治疗的胆碱酯酶抑制剂对麻醉有影响。

3. 麻醉应该在个体化的基础上充分考虑患者的合作程度和并发症。患者的认同和疼痛治疗将会尤其困难。

04

问题

1. 麻醉能否导致AD?

答案：尽管人们对麻醉能否导致AD的可能性很感兴趣，但到目前为止，在人身上尚未发现这一关联。即使两者之间有关联，也很难明确，因为无法将麻醉因素与外科手术相关其他因素分离开，如疼痛和手术后应激反应。体外研究发现，氟烷和异氟烷能导致细胞反应（淀粉样物质聚集），这与那些被认为可以导致AD的物质一样。

2. AD患者是否同意外科操作？

答案：要记住，诊断为痴呆并不意味着患者无能。AD是进行性的，在疾病的早期，患者仍有足够的认知能力。医师有责任明确患者是否具备这种能力或者是否应向相关人士寻求认同。知情同意目前尚无指南可循。知情同意的相关法律规定则在不同的管辖区域各有不同，应同时考虑家庭成员意愿和事前声明。

3. AD患者术后疼痛的治疗要点是什么？

答案：在处理AD患者的疼痛时需使用恰当和持续的疼痛评价工具。最好是患者自己报告，不过非言语性的提示也可以用于交流能力丧失的患者。需要牢记的是，最常用的非言语工具------面部表情，在疾病晚期会受到影响。评价工具应规律使用，尤其是在运动和咳嗽时。应注意麻醉药的副作用。减少阿片类药物用量的措施，如硬膜外或外周神经阻滞可以减少这 副作用发生的可能。使用阿片类药物时，应选择适当的服用方式。患者自控式镇痛装置要求患者有足够的认知能力和身体可操作能力。同时应充分考虑老年患者的药代学变化。