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妊娠期妇女的心脏病发病率为1%～4%，常见为先天性心脏病，风湿性心瓣膜疾病排位第二。多胎政策出台后高龄孕产妇比例在增加，妊娠合并心脏病的疾病谱也有所改变，随年龄升高而疾病将进展的心肌病和主肺动脉疾病的发生率也在增加。严重瓣膜疾病接受机械心脏瓣膜置换术的女性，孕期抗凝有其特殊性，而心房颤动、扩张性心肌病、肺动脉栓塞等疾病也需要进行抗凝预防和治疗。因此，我们应重视妊娠期心脏病患者的抗凝治疗。2022年3月，母胎医学会（SMFM）发布了SMFM咨询系列指南#61(Anticoagulation in pregnant patients with cardiac disease)，目的是为妊娠期常见心脏病（包括机械性心脏瓣膜病、心房颤动、收缩性心力衰竭及先天性心脏病）患者的抗凝治疗提供指导建议。上海交通大学医学院附属仁济医院林建华教授结合临床经验、国内外文献以及妊娠合并心脏病诊治中国专家共识（2016）对SMFM指南进行要点解读。
●●●● 一、需要抗凝治疗的心血管疾病 心脏瓣膜换瓣术后（机械瓣）、心房纤颤、严重扩张性心肌病（围产期心肌病）、左心收缩功能减退（EF＜40%）、深静脉血栓、巨大室壁瘤、静脉系统人工血管植入术后、外周动脉人工血管植入术后等疾病，孕期可能形成血栓，需要预防性抗凝，而心腔内血栓形成、肺动脉栓塞等疾病，需要治疗性抗凝。 ●●●● 二、心脏瓣膜换瓣术后的围孕产期抗凝管理 + （一）瓣膜评估 1、换瓣原因 多数患者是因为风湿性心脏病导致的瓣膜严重狭窄或者关闭不全，部分患者因急性心内膜炎瓣膜损伤而更换二尖瓣或（和）主动脉瓣，少数患者是由于重度先天性瓣膜狭窄或者关闭不全而更换瓣膜。 2、换瓣类型 生物瓣膜：猪、牛瓣膜；短期服用华法林抗凝，长期使用阿司匹林，一般孕期无需抗凝，相对而言生育比较安全。 机械瓣膜：需长期使用华法林抗凝。 3、瓣膜的选择 生物瓣膜：有良好的血流动力学特性，血栓发生率低、不必终身抗凝，但其寿命短（5~15年），有再次手术问题，且费用高。 机械瓣膜：有较高的耐力和持久性，但必须终身抗凝，存在潜在血栓栓塞和出血的可能，有流产、早产、剖宫产和出血的风险增加，华法林剂量过大有胎儿发育畸形风险。 + （二）心脏瓣膜置换术后女性孕前咨询 1、心脏瓣膜置换术后妊娠风险及高危因素评估 心脏瓣膜置换术后妊娠风险评估内容包括：换瓣病因、换瓣数量、换瓣部位、换瓣时间（＞10年，风险明显增加）、目前瓣膜功能、心脏术后抗凝药物的使用情况（华法林的剂量和平时INR值）、目前心脏结构和电生理情況、以往心功能和目前心功能状态、是否合并其他高凝疾病（如高血压、糖尿病、易栓症等）等，这些因素都会对后期如何抗凝产生影响。 2、换瓣女性妊娠时机 心脏瓣膜置换术后患者心功能恢复和手术创面的恢复需要1~2年时间，因此最好在换瓣术后2年左右妊娠。生物瓣膜通常寿命是10~15年左右，机械瓣膜可以长久应用，但容易发生磨损、血栓、周边组织增生。换瓣10年以上的妇女妊娠风险明显增加。随着换瓣数量增加，妊娠风险增加，如同时换二尖瓣和主动脉瓣的患者妊娠风险更大。 + （三）心脏瓣膜置换术后孕前和孕期动态评估 对于心脏瓣膜置换术后女性，孕前、孕期都要进行全面的体格检查，了解患者能否耐受妊娠：心功能评估（主观和客观指标）、实验室检查（血常规、出凝血、脑利钠肽（BNP）、心肌酶学、肌钙蛋白等）、12导联心电图或24h动态心电图、超声心动图（评估心脏结构、人工瓣膜功能、血栓等）、血氧饱和度测定。 妊娠禁忌：明显的瓣膜异常、血栓、低氧血症、重度肺高压、心功能不全（心功能Ⅲ和Ⅳ级）。 + （四）心脏瓣膜置换术后的孕期抗凝管理 1、华法林是机械瓣患者的首选抗凝剂 华法林钠会对胎儿造成伤害，在妊娠的前三个月使用华法林会导致约5%的暴露于华法林的后代出现先天性畸形，也有研究显示，华法林胚胎病发生率高达29.6%，更大规模的研究报告率从2%到12%不等。胚胎病的特征包括鼻发育不全、点状软骨发育不良、心脏畸形、小头畸形、视神经萎缩、失明、耳聋和中枢神经系统异常。 此外，妊娠期服用华法林钠片还会增加自然流产和胎儿死亡风险，有报道流产率高达24%。需要注意的是，华法林胚胎病和其他华法林相关的风险并发症可能是剂量依赖性所致。2017年一项荟萃分析认为，如果华法林＜5mg/d，胎儿风险率（定义复发自然流产、胎儿死亡等）和LMWH的风险相同。 2、心脏换瓣术后华法林调控注意事项 机械心脏瓣膜术后抗凝治疗期间，需监测凝血酶原时间，临床上一般用标准化比值（INR）。 （1）国际（欧美）的标准化比值（INR）调控要求：主动脉瓣位置2.5，二尖瓣位置3.0，右心的瓣膜位置3.0。 （2）国内的标准化比值（INR）调控要求：主动脉瓣1.5~2.0（1.4~1.9），二尖瓣2.0~2.5（1.5~2.0），三尖瓣2.5~3.0。 因为血液流速的原因，右心换瓣术后的抗凝INR调控目标比左心略高；国外欧美人群的体表面积较大，血栓风险较中国人群高，中国人群的出血风险大于栓塞风险。所以，国内抗凝的INR标准较国外略低。若抗凝过程中，没有达到INR标准，华法林以1/4剂量递增或者递减，一般24~48h起效（T1/2 44h），而且华法林会受食物、药物、身体状况、疾病本身等因素影响，在使用时需要注意。 3、孕早期华法林的调控方法 在孕早期，若华法林的使用剂量≤5mg，对胎儿致畸率较低，可继续使用，若华法林的使用剂量＞5mg，则建议改用LNWH。 若孕妇为血栓高风险人群，如抗心磷脂综合征、易栓症，则不建议在孕早期停用华法林改用LMWH。相关研究显示，华法林的抗凝防血栓效果好，胎儿风险大，而低分子肝素用药期间胎儿安全，但抗凝防血栓效果差。 因此，要做好母胎评估，在华法林和LNWH使用间找到平衡。理想情况为，在孕6周前华法林过渡为LNWH，LNWH用法为1mg/kg q12h，指南强调，应用LNWH时要监测凝血因子Xa活性。由于孕期使用安全性不明确，所以不建议在孕期使用新型口服抗凝剂。 4、孕中期和孕晚期抗凝治疗 有观点认为，当孕妇渡过早孕期（孕前12周）之后，可继续或改回使用华法林，但由于华法林可穿过胎盘，导致胎儿的抗凝，因此胎儿有颅内出血（2.0%）、死产（4.6%）、新生儿死亡（2.3%）等风险。建议临床医生做好孕期用药咨询、指导工作，告知上述华法林用药风险，与孕妇及家属充分沟通、知情、同意。 5、联合抗凝问题 指南中强调，阿司匹林和华法林可以同时使用，因为怀孕期间可能存在低剂量阿司匹林的心脏或非心脏适应证，如房颤（一种高凝状态）或用于预防子痫前期。临床经验发现，华法林或低分子肝素都可与阿司匹林联合使用，阿司匹林的使用还可以降低华法林使用剂量。
+ （五）心脏瓣膜置换术后的围分娩期管理 1、分娩方式和时机 心脏换瓣术后孕妇可以择期终止妊娠，首选剖宫产，因为可尽量减少急症分娩，使抗凝血中断时间最小化，减少胎儿出血风险，但机械瓣膜的存在并不一定是剖宫产的指征。有荟萃分析报告了高剖宫产率，在41%~67%之间。若没有其他并发症，一般建议计划在37+（1-7）至38+（1-7）周之间进行分娩。 分娩前后调整抗凝治疗的三大原则：（1）最低限度地中断治疗性抗凝血时间和防治瓣膜血栓形成。（2）利于适当麻醉。（3）最大限度地降低产妇和胎儿的分娩时风险和产后出血的发生。
2、围分娩期调控方法 2022SMFM指南建议： （1）妊娠中期或晚期使用华法林治疗机械心脏瓣膜的孕妇妊娠35~36周过渡低分子肝素或UFH。 （2）妊娠中期或晚期使用低分子肝素抗凝，妊娠期可继续至分娩前36~48h，妊娠37周~38周分娩，前提是抗Xa水平为每周使用低谷（＞0.6U/mL）和峰值进行监测（主动脉瓣0.8~1.2U/mL，二尖瓣1.0~1.2U/mL）瓣膜水平。 （3）住院36~48h内静脉注射UFH抗凝（半衰期60~90分钟），维持到剖宫产分娩前4~6h，阴道分娩宫颈扩张6厘米。抗Xa水平0.7~1.0U/mL，APTT水平2倍以内。 （4）剖宫产手术可在全麻下进行。 但国内方案更简单，妊娠合并心脏病诊治中国专家共识（2016）中指出，在择期手术前3~5d停用华法林，改用LMWH桥接，INR调整到1.0左右时剖宫产手术比较安全，或加维生素K治疗来逆转抗凝作用。使用低分子肝素者，分娩前停药12～24h以上，使用普通肝素者，分娩前停药4～6h以上，使用阿司匹林者分娩前停药4～7d以上。 3、分娩后调控方法 必须继续抗凝者，产后肝素抗凝治疗可在分娩后4~6h内重新开始。LMWH在产后12~24h重新启用，华法林同步使用（国内建议术后第一天开始使用），期间坚持INR监测，逐渐过渡，直至达标，停LMWH，单用华法林。产后的最初一周，每天或隔天监测出凝血指标以便调整药物剂量。阿司匹林可以在产后1周后开始使用。母乳中没有可测量的华法林，可安全哺乳。 ●●●● 三、房颤\扩张性心肌病\Fontan术后 的妊娠期抗凝管理 房颤\扩张性心肌病（DCM）\Fontan术后的患者也需要抗凝治疗，因为以上疾病会有血流动力学紊乱，导致血液在心房部位形成涡流导致小血栓的发生，在血栓逐渐增大脱落后会引起肺循环栓塞或体循环栓塞，而妊娠期高凝状态可能会增加这种风险。 下图为房颤血栓危险度评分表，虽然没有考虑到妊娠因素，但由于妊娠期期本身就是高凝状态，因此部分专家建议患有慢性房颤的孕妇，不考虑CHA2DS2-VASc评分，都进行抗凝治疗。
1、抗凝方法推荐 对于房颤、扩张性心肌病（包括围产期心肌病）、左心收缩功能减退（EF＜35%）、Fontan循环患者，指南建议孕期使用LMWH，产后使用LMWH或华法林至产后6周。 2、抗凝不良的严重并发症 （1）抗凝过低 抗凝过低会导致心脏血栓形成、瓣膜血栓（卡瓣心衰、心源性休克）、心源性栓塞（肺血管栓塞、心梗）、脑卒中、甚至死亡。 （2）抗凝过高 抗凝过高容易导致出血问题，比如产科出血（产前出血、产后出血）、其他部位出血、胎儿出血相关疾病（流产/死胎/颅内出血/畸形）。 ●●●● 四、SMFM指南建议汇总
参考文献： [1]中华医学会妇产科学分会产科学组. 妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)[J]. 中华妇产科杂志, 2016, 51(6):401-409. [2]Society for Maternal-Fetal Medicine.Anticoagulation in pregnant patients with cardiac disease.Am J Obstet Gynecol 2022. [3]黄滔滔,林建华.心脏人工瓣膜置换术后孕妇的围产期抗凝管理[J].中国实用妇科与产科杂志,2017,33（7）：667-671. 专家简介
上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科 主任医师，博士生导师 学术兼职： · 中华医学会妇产科学会妊娠高血压疾病学组副组长兼秘书 · 中华医学会妇产科学会产科学组委员 · 中国优生科学协会妇儿临床分会副主任委员 · 中国妇幼保健协会围产营养与代谢专业委员会副主任委员 · 中国妇幼保健协会高危妊娠管理专业委员会副主任委员 · 中国研究型医院学会孕产期母儿心脏病专业委员会副主任委员 · 中国人体健康科技促进会心脑血管危重症产科专委会副主任委员 · 中国医师协会学妇产科医师分会母胎医学专业委员会委员 · 中国妇幼保健协会母胎医学专业委员会常务委员 · 中国妇幼保健协会双胎妊娠专委会委员 · 中国妇幼健康研究会母胎医学专业委员会委员 · 中华医学会医疗鉴定专家库成员 · 国家医学考试中心试题开发专家委员会委员 · 《中华产妇科杂志》编委 · 《实用妇产科杂志》编委 · 《中华围产医学杂志》编委 · 《中华产科急救电子杂志》编委 · 《现代妇产科进展》编委 · 《妇产与遗传杂志》编委 · 《诊断学理论与实践杂志》编委 从事妇产科临床、科研和教学工作39年，从事产科专业25年，擅长产科高危疾病的诊治和危重孕产妇的抢救，熟练诊治各类妊娠合并症和并发症，尤其擅长妊娠心脏病、子痫前期、自身免疫性疾病和凝血异常等疾病的处理。以第一申请人完成国家“十五”攻关课题、国家“十二五”支撑项目、国家自然基金课题、上海市科委和上海市卫生局等课题，发表论著和专题讲座157篇，其中SCI文章29篇，参与专著编写12本。 编辑 | 温洁 排版 | 双玖 审核 | June |
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