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“绍派伤寒，把机体假作六个层次。“太阳经主皮毛，主胸中，阳明经主肌肉，主脘中。少阳经主腠理，主胸膈，太阴经主四末，主大腹，少阴经主血脉，主小腹。厥阴经主筋膜，主少腹”。比如，小肚子没知觉，治肾灵，真准！再比如：某人说腿疼痒，什么地方疼痒呢？用手指按掐肌肉，感觉肌肉束的表面痒，用手指越掐越解痒。治肝灵，神准！又比如，手指尖怕冻，脾阳虚。 绍派伤寒，将内与外各分六个层次，并融寒温于一炉。历时十几代人才完成此辨证体系。”
— 关于六经分类法 表阳证主要表现在头面发热，表阴证主要表现在四肢末端的发凉。因为阳主升，阴主降，阳主热，阴主寒，故表阴之四肢末端发凉正合厥阴之本意，《灵枢·阴阳系日月》云：“此两阴交尽，故日厥阴。”厥者，极也。当阴极之时，故称厥阴。厥阴为两阴交尽之所，阴尽阳生之处，其表现为四肢末端发凉。 关于伤寒六经辨证，有从经络解析，有从八纲解析，有从开阖枢解析，历代医家均有不同认识，解析角度不同，仔细读来又确实各有其道理，然待及临床，常常无所适从，疗效欠佳，本人仔细研读古今伤寒论医籍，结合临床实践，逐步认识到“天下大道，莫不至简”，故解析六经当从简，不应从繁。解析六经从简者有二人：一是刘绍武先生的三部六病辨证，二是胡希恕先生的六经八纲辨证。两种辨证方法进行对比分析见下图。 胡希恕： 刘绍武：
一、共同点 上表看，六经八纲辨证与三部六病辨证的共同点都是把人体疾病分为三部分，每个部分均可分阴阳两种属性，故有六经病。这三部疾病的具体内容如下。 1、表部病：正邪交争于人体的体表，腠理、皮肤、肌肉、筋骨、肺泡之间等均属于表部。(注：因喉、肺泡等与外界相通，寒温之邪犯肺，应归属于表证。 2、里部病：正邪交争于人体的消化道，咽、食道、胃、小肠、大肠、直肠、肛门均属里部。 3、枢部(即半表半里)病：正邪交争于表之内、里之外的胸、腹腔之间，循环系统、泌尿系统、内分泌系统、免疫系统等均属于枢部，或称为半表半里。 二、不同点 少阴病和厥阴病的定位有不同认识。 1、少阴病定位 《伤寒论》云：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”“少病，得之二日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”胡希恕先生根据这两条提出，少阴病就是表证属在表的阴证。《伤寒论》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”刘绍武先生根据这两条认为，少阴病的主要病变在于心功能不全，就像陆渊雷所言：“少阴病者，乃全身机能衰退之病也。”章太炎所云：“少阴心疾也。”因此，刘绍武先生提出，少阴病当是与少阳病同属中部疾病的同位异性的两组病证，二者同居胸中，一虚寒，一实热。 2、厥阴病定位 《伤寒论》云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。”胡希恕先生根据这两条提出，厥阴病属于半表半里的阴证，因病在半表半里，邪无直接出路，故其证以寒热错杂为主。《伤寒论》云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”刘绍武先生根据这两条提出，厥阴病当属在表的阴证，以手足四末冰冷为主。 3、方证观 胡希恕先生认为，六经八纲虽然是辨证的基础，但实际应用远不够。 例如，太阳病依法当发汗，是否任取一种发汗药即可用之有效呢？我们的答复是不行，绝对不行，必须具体落实到某方，如桂枝汤、麻黄汤或桂枝加桂汤等，而这就要从六经八纲继续辨证，直到辨到具体方药，即“方证对应”。胡希恕先生还认为，方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其关键在于方证是否正确。由此，胡希恕先生提出“方证是辨证的尖端”的学术理论。 刘绍武先生根据自己长期的临床实践，对三部六病的主证、主方、主药均提出了自己独到的见解，如 以葛根麻黄汤作为太阳病主方， 以当归桂枝汤作为厥阴病主方， 以黄芩柴胡汤作为少阳病主方， 以人参附子汤作为少阴病主方， 以大黄芒硝汤作为阳明病主方， 以苍术姜汤作为太阴病主方。 刘绍武先生还指出，三部六病学说是从既要符合西医学科学理论，又要符合中医学理论的愿望出发，是为创造具有民族形式和民族风格的医学理论体系的探索。 三、我的“六经辨证”观 我认为刘绍武先生的部六病辨证中关于六经的定位更为合理。表部指人体体表，包括头面和四肢，表阳证主要表现在头面发热，表阴证主要表现在四肢末端的发凉。因为阳主升，阴主降，阳主热，阴主寒，故表阴之四肢末端发凉正合厥阴之本意，《灵枢·阴阳系日月》云：“此两阴交尽，故日厥阴。”厥者，极也。当阴极之时，故称厥阴。厥阴为两阴交尽之所，阴尽阳生之处，其表现为四肢末端发凉。少阴病被定为枢部的阴证，或者叫半表半里的阴证。这样就可以更好地解释真武汤、附子汤等方剂的六经归属问题，也可以很好解释为什么临床常用真武汤来治疗心衰下肢水肿，而对于麻黄附子甘草汤和麻黄细辛附子汤就更好解释了，当属于太阳、少阴合病的方剂。而如果简单地把少阴病解释为在表的阴证，那就无从论述真武汤。这样一来，我们也很容易解释，为什么临床上心胸阳性疾病常用柴胡类方，而心胸阴性疾病常用附子类方。 我们也可以从三阳三阴的证候表现推断其病位。太阳在头，少阳在胸，阳明在腹，其病势由外而内；相对应，则是少阴在胸，太阴在腹，厥阴在手足，其病势由内而外。 1、我的“六经观” (1)表阳证：又称太阳病。其八纲症状表现为阳、实、热，如头项强痛、发热恶寒、无汗、脉浮、或咳喘等。 (2)表阴证：又称厥阴病。其八纲症状表现为阴、虚、寒，如手足逆冷，脉沉细，或四肢痹痛等。 (3)里阳证：又称阳明病。其八纲症状表现为阳、实、热，如胃家实、大便难、发潮热、汗自出等。 (4)里阴证：又称太阴病。其八纲症状表现为阴、虚、寒，如腹满、或吐、或利、时腹自痛等。 (5)枢(半表半里)阳证：又称少阳病。其八纲症状表现为阳、实、热、如胸中热烦，胸满，身热或塞热往来，咽干口苦，小便黄赤等。 (6)枢(半表半里)阴证：又称少阴病。其八纲症状表现为阴、虚、寒，如心动悸，背恶寒，短气，或脉微细等。 2、“方证观”----药证是方证的尖端 通过对胡希恕先生和刘绍武先生的方证观的对比，并结合我的经方临床实践，我认为，胡希恕先生的方证观值得我们学习。仲景之组方有其合理和精妙之处，故经方原方及方证不应随便改动，但可以随症加减，灵活用之。 证是证的组合，方是药的组合，故而方证对应，更要药证相合。 如一个患者临床表现有头痛怕风、头汗多、口苦口干、胸闷、大便偏烂，头痛怕风、头汗多为太阳病桂枝药证，口苦、胸闷为少阳病柴胡、黄芩药证，口干为津不足之天花粉、牡蛎药证，大便偏烂为太阴病干姜、甘草药证，原来这就是柴胡桂枝干姜汤方证。我们再试想一下，如果此患者大便偏干，可以去掉干姜；如果患者大便偏烂并伴有颈部僵硬，可以将天花粉换成葛根；如果患者大便偏烂，少腹闷痛，可以将桂枝改为肉桂；如果患者口苦严重，可以加重黄芩用量；如果患者汗多，可用煅牡蛎；如果患者有乳腺增生或结节，可选用生牡蛎。这就是经方的随症灵活加减 我们临床时仅仅停留在“方证对应”上仍然不够，还要落实到具体的药证上，如口干舌燥是石膏药证，心下痞、大渴引饮是人参药证，气上冲是桂枝药证，身体机能沉衰、关节痹痛是附子药证，心悸、肉跳是茯苓药证，表虚恶风是黄芪药证，下肢水肿是防己药证，颈项僵硬是葛根药证，肩背疼痛是羌活、姜黄药证，腰痛是牛膝、杜仲、川断药证，顽固头痛是川芎药证，迎风流泪是木贼草药证，血虚闭经是鸡血藤药证，乳汁不通是王不留行药证，甲状腺结节是夏枯草药证，眼睛干涩是菊花药证，血糖升高是淮山药、黄连药证，津液不足之口干是天花粉药证，烦躁卧起不安是龙骨、牡蛎药证等。 因此说，药证是方证的尖端，胡希恕先生“方证是辨证的尖端”值得我们学习并在临床上应用和发展。 02 — 三部六病学说 三部六病学说是中国首批500名老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一刘绍武先生（1907-2004）多年研习《伤寒论》后提出的崭新学说。该学说运用辨证唯物主义的理论，形成了一套认识和治疗疾病的完整体系。他来源于《伤寒论》，又是对《伤寒论》的继承和发挥。 三部六病学说依据人体可区分为整体、系统、局部组织器官三个层次，逐渐形成了整体气血论、三部六病辨证论治理论体系、局部证治观三部分内容，其中三部六病辨证论治理论体系是三部六病学说的主体部分。 一、三部六病辨证论治理论体系的学术渊源 三部六病辨证论治理论体系是以《伤寒论》为基础建立起来的。《伤寒论》的哲学思想源于《周易》“一分为二”和“一分为三”的思想，《伤寒论》受《内经》影响也很深，但并非借鉴了其经络思想，而是取法于《素问·阴阳离合论》中“开阖枢”的思想。 《周易》“一分为二”的阴阳属性论是《伤寒论》辨证分型的总纲。一分为二、阴阳对立统一的法则是宇宙间的普遍法则，《伤寒论》把这种阴阳属性论引入了辨证论治的全过程，同时把抽象的哲学阴阳变为具体的医学阴阳。 《周易》“一分为三”的三极结构论是《伤寒论》辨证定位的基础。三极上中下，三才天地人，三极和三才是《周易》结构层次的宇宙观和方法论。结构是功能之本，无结构也就无功能，离开了三极结构，阴阳将无所依托，不复存在。《伤寒论》把三极思想引入辨证论治后，即形成了“三部”的概念。 《周易》的“三极六爻”思想是《伤寒论》“三部六病”的渊源。六爻是卦的基本单位，是结构和功能的高度统一。《伤寒论》把“三极六爻”思想引入辨证后，就形成了“三部六病”的辨证方法。 三部为表部、里部、枢部（亦称半表半里部）；六病为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。三部之中发生病变，兼三部而两之，故成六病。 《内经》中的“三阴三阳”有多种含义，大家较为熟悉的是其作为经络命名时的含义。经络之阴阳由络属脏腑及循行部位所决定，在表在外者属阳，在里在内者属阴。十二经络发生病变后临床表现多为线型分布，或反应于所络属的脏腑。 《伤寒论》六病的命名与《内经》十二经脉不属于同一个概念范畴。六病取法于《素问·阴阳离合论》之“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”的阴阳论述，所以表阳为开，表阴为阖，里阳为阖，里阴为开，一开一合，对立互根；半表半里居中为枢。 三部阴阳开合失常，就会出现六病。三部是对机体结构层次的划分，六病是三部之中所发生的病理性反应。六病的阴阳是用以说明疾病的时间、空间、属性。 二、三部六病辨证论治理论体系中三部的划分 人体结构虽然复杂，但均可以抽象为暴露于自然界的表部，包裹在内的里部，介于两者之间的枢部（亦称半表半里部）。在人体这个圆筒结构内，装填着担负人体生命活动的各个系统、器官和组织。 1.表部 人体中与外界相接触的部分和支撑机体的躯壳框架为表部。 表部以肺脏为主导，在动物进化过程中，肺脏逐渐取代了皮肤呼吸的功能，肺与皮毛关系密切，功能相连。因此，皮肤、运动系统、呼吸系统、生殖系统、外周神经等属于表部范畴。表部的功能是适应环境，并与之发生密切关系，以完成呼吸、运动、体温调节和与外界的信息互换。 2.里部 人体中和饮食物相接触的部分为里部。 在人体，上自口腔，下至肛门，以平滑肌组织为主形成了一条粗细不匀、弯曲缠绕的管道，构成了有机的里部系统，这其中胃承担着“主受纳”的功能，在饮食物的传输方面起主导作用。 《伤寒论》中用“胃家”代表胃、小肠、大肠等腑系统； 小肠承担着“主运化”的功能，小肠将经过胃初步腐熟的食糜充分消化、吸收，使水谷精微进入体内。 因此，里部的功能是适应饮食，完成水谷和水液的摄取、消化、吸收、排泄。 3.枢部 人体中通过大血管与心脏相连的部分为枢部。枢部以心为主导，表部吸入的清气和里部吸收的水谷精微注于心，合化为赤而变成新鲜血液。血液在心脏的推动下，环周不休，营养周身，人体中任何一处都要受血液的灌注才能发挥正常的生理功能。血液无处不到，是各种功能活动的物质基础。中枢神经、心、肝、胰、脾、肺、肾、内分泌腺体等内脏都属于枢部的范畴。枢部横跨表里二部，其功能是沟通表里内外，因此枢部又叫半表半里部。 4.表部、里部、枢部共同构成有机的整体 表部、里部、枢部在结构和功能上相互独立，又相互关联，每一部都不能离开整体而单独存在。 表部与空气接触，吸清吐浊，完成气体交换；里部与饮食物接触，运化水谷，完成营养物质的吸收和糟粕的排泄；由表部摄取的清气和里部摄取的水谷精微，在体内通过一系列的生化过程形成血液。血液的循环，沟通了表里，形成了枢部（半表半里部），初步达成了机体的完整和统一。 肺脏既是表部的主导器官，又是枢部的重要器官，因为在肺脏的终末结构肺泡的两边，一边是外界的空气，另一边是川流的血液，肺脏通过其特有的结构将外界与血液联系起来，血气屏障是血气交换的通路和场所，因此肺脏具有二相性，为表部与枢部的中介脏器。肝脏和胰脏既是里部的重要器官，又是枢部的重要器官，肝脏和胰脏是体内第一和第二大消化腺，其分泌的胆汁、胰液、多种激素和酶与饮食物的消化吸收和利用关系密切，里部吸收的水谷精微也均需通过肝脏进入体循环，血食屏障是血食交换的通路和场所，因此肝脏和胰脏具有二相性，为里部与枢部的中介脏器；肾脏是枢部的重要器官，通过血尿屏障调节血水关系，主管水液代谢的调节，表部通过汗液，里部通过大便亦参与水液调节，因此肾脏为表里二部的中介脏器。心脏是枢部的主导器官，心主血脉，血走全身，三部的相互联系要通过枢部完成，心脏为三部的中介脏器。 当体内各部分处于阴平阳秘的状态时，正常的生理功能得以发挥。当体内任意一部分出现偏盛偏衰的状况时，就会发生各种疾病。 当机体各部出现实性或热性改变时，会发生三阳证（表阳证、里阳证、枢阳证）；当机体各部出现虚性或寒性改变时，会发生三阴证（表阴证、里阴证、枢阴证）。 三阳证和三阴证是体内矛盾相互对立的结果，有时阳性和阴性的表现会因一定的条件，既相互对立，又相互渗透，使得疾病只表现出所在部位的部性，而呈现出非寒非热非虚非实的混合性，这种状态称为“部证”。三阴三阳证和每部的部证均对应一种治疗方法 。 三部六病表部证的证治 根据矛盾对立统一的原则，各种致病因素作用于机体，可能会发生对立性的反应，也可能会发生统一性的反应。当发生对立性反应时，机体会出现阳性和阴性两种变化，三部会出现六类不同的证候群，即六证；当发生统一性反应时，机体会出现只表现出病变所在部位的部性而寒热虚实属性并不明显的证候群，即三部部证。本篇主要探讨表部表阳证、表阴证和表部部证的证治。以后两篇将分别讨论里部和枢部疾病的证治。 任何一种疾病都有其独特的证候，称为纲领证，亦称主证。纲领证中有的证候是疾病主要矛盾的暴露，对诊断起决定作用，称为核心证。 纲领证之外，往往还有许多其他证候，称为一般证。 诸多证候中核心证是主导，无此证则诊断不能成立；纲领证是疾病诸多证候的重要代表，是伴随核心证而存在的。因此，临床辨证只要有核心证，即可确诊。如果纲领证俱在，则诊断更为全面。三部六病针对疾病的发生发展规律和病证的表现形式形成了两大疗法， 一是当机体出现对抗性的疾病应变态势，表现为大热、大寒、大虚、大实之证时，采用对抗的方法，寒则热之，热则寒之，虚则补之，实则泄之，称为纠偏疗法； 一是当机体出现非对抗性的疾病应变态势，表现为非寒非热非虚非实的阴阳错杂之证时，采用非对抗的方法，平和阴阳，调畅气血，协调机能，称为协调疗法。 六证为机体出现对抗性的疾病应变态势，故治疗六证选用纠偏疗法； 三部的部证为机体出现非对抗性的疾病应变态势，故治疗三部部证选用协调疗法。 03 — 治疗 一、表阳证的证治 核心证：头项强痛。 纲领证：头项强痛，发热恶寒，脉浮，或咳喘。 诊断部位：头部。 治则：汗法，辛凉解表。 主方：葛根麻黄汤（即麻杏甘石汤加葛根）：葛根 30g、麻黄10g、杏仁15g、石膏30g、甘草10g。 主药：葛根。 副主药：麻黄。 表阳证的主证根据《伤寒论》第1条、第7条、第31条选出。 头为诸阳之会，邪气侵袭肌表，首先表现在头面，故头项强痛为表阳证的核心证。表阳证为表部的实热证，阳证必发热，表阳证的发热当为发热恶寒并见；自汗为表虚，无汗为表实，故表阳证当有无汗；肺与皮毛相表里，故表阳证当有咳喘，但咳喘未必人人皆见，故为或然证。 从体内驱除病邪有三条途径：分别为发汗、利小便、通大便。 表阳证部位在表，病性属热，故治疗宜用汗法，辛凉解表。因第31条项背强几几与第1条头项强痛性质相同，强度不同，故借第31条葛根汤中之葛根做主药，与辛凉剂麻杏石甘汤组成表阳证主方葛根麻黄汤。 葛根麻黄汤中：葛根性凉，既可发汗解表，又能清热生津为主药；麻黄发汗力强，驱邪外出为副主药；石膏清热解表，可限制麻黄之过汗；麻黄佐杏仁，可宣降肺气以定喘；甘草可安胃和中。 ［医案举例］ 温某，男，48岁。1973年9月下旬，因事夜出，时届中秋，深夜已凉，着衣单薄，次日遂发热恶寒，咳嗽无汗，头痛体痛。诊其脉浮而数，苔薄而白，舌尖红，为表阳证，与葛根麻黄汤1剂，服药后一刻钟，觉周身发热，继而汗出，约2时许，汗止热除。一夜安睡，病即霍然。 二、表阴证的证治 核心证：手足逆冷。 纲领证：手足逆冷，脉细，肢节痹痛。 诊断部位：四末。 治则：温通法，温通血脉。 主方：当归桂枝汤（即当归四逆汤）：当归15g、桂枝10g、白芍10g、甘草10g、细辛5g、通草10g、大枣10枚。 主药：当归。 副主药：桂枝。 表阴证的主证根据《伤寒论》第337条、第351条选出。手足距离心脏最远，表部虚寒时，手足逆冷首先出现，故手足逆冷为表阴证的核心证。表虚气血周流不畅，故脉细；气血循行不利，不通则痛，故肢节痹痛。表阴证的基本病理是四肢气血循行障碍，体表得不到气血的濡养，出现表部虚寒的征象，故治宜温通血脉，选用第351条当归四逆汤为主方。当归为主药，既能活血通脉，温煦四肢，又兼补血之功；桂枝性温，协助当归温通经脉，以畅血行为副主药；桂枝、甘草相合辛甘化阳补气；芍药、甘草相合酸甘以化阴补血；细辛沟通上下联络表里；通草通经活络。为突出主药作用，故表阴证主方更名为当归桂枝汤。 ［医案举例］ 赵某，女，42岁。1970年时随丈夫住黑龙江，每逢冬时则双手发冷，未介意。1974年返晋南后，其冷渐趋严重，遇冷则双手厥冷更甚，并见青紫，伴疼痛，得暖后青紫渐消。西医诊为“雷诺氏症”。1975年初冬就诊时，气温尚暖，而棉手套已不敢少离。诊其脉沉细，舌质略淡。此为血不荣末，阳不外达，证属表阴证，与当归桂枝汤。药10剂明显好转，共服60剂康复如常，次年冬亦未再发。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.207.） 手足逆冷既是表阴证的核心证，又是一切厥证的共同表现。引起手足逆冷的原因很多，彼此之间有着本质区别，因此，诊断表阴证最重要的是和各类厥证相鉴别。 1.热厥：由于邪热遏伏，阳不外达，而致手足逆冷的病证。此证与表阴证的鉴别要点在于它有脉滑、谵语、自汗出三证。方选白虎汤。（参考《伤寒论》第350条、第219条） 2.蚘厥：由于蛔虫寄生人体，加之胃肠寒热失调，蛔虫扰动而出现的腹痛和四肢厥冷的病证。此证与表阴证的鉴别要点在于它有复时烦躁，须臾复止、常自吐蚘三证。方选乌梅丸。（参考《伤寒论》第338条） 3.痰厥：由于痰饮为病，郁结胃中，使气机不得畅通，气血不得以运行，不能温煦肌肤而见手足厥冷的病证。此证与表阴证的鉴别要点在于它有脉乍紧，邪结胸中，心下满而烦，饥不能食四证，本证之手足逆冷，是痰饮积于胃中所致，痰除则厥自愈。方选瓜蒂散。 瓜蒂散使用当注意：滑脉者最宜，迟脉者亦可，最忌数脉、失血、吐血证。（参考《伤寒论》第166条、第355条） 4.实厥：由于热邪入里，结于阳明，邪热遏阻，阳不得伸，而出现手足逆冷的病证。此证与表阴证的鉴别要点在于它有先热后厥，大便难，热极谵语三证。方选调胃承气汤或大承气汤。（参考《伤寒论》第335条） 5.寒厥：由于大汗大下损伤阳气，阳气衰微，而出现手足逆冷的病证。此证与表阴证的鉴别要点在于脉微细。方选四逆汤。（参考《伤寒论》第354条） 三、表部部证的证治 主证：项背强几几，恶风，有汗或无汗，骨节疼痛。 治则：温经解表。 主方：葛根汤。葛根12g、桂枝6g、麻黄9g、芍药6g、甘草6g、生姜9g、大枣4枚。 主药：葛根、桂枝。 表部部证的主证根据《伤寒论》第14条、第31条、第35条选出。项背强几几是头痛项强的类证，本证虚实并存，寒热错杂，故见恶风、有汗或无汗、身痛、腰痛、骨节疼痛。 表部部证的性质为表部寒热虚寒俱在，治以温经解表，选用第31条葛根汤为主方。方中桂枝汤、麻黄汤汤性俱在，葛根、麻黄治表阳，桂枝汤治表阴，方中以葛根、桂枝突出其治疗重点，故为主药，在表部难辨阴阳时，就用葛根汤治疗。 ［医案举例］ 周某，男，23岁。患者正月中旬劳累至子夜，汗出湿衣，外出感受风寒，当晚腰背四肢疼痛不已，右臂尤甚，不能持物，不能穿衣。中医药治疗半月痛终不已，来诊时见恶寒无汗，骨节酸楚，溲清白，口不干，舌红润苔薄，脉弦细紧。患者表阴表阳证具在，与葛根汤一剂，药后便身汗出，臂痛大减，关节屈伸自如，又用桂枝加葛根汤与桂枝新加汤调护善后。 三部六病里部证的证治 里阳证和里阴证是里部发生对立性反应的表现，里部部证是里部发生统一性反应的表现。里阳证为实为热，里阴证为虚为寒，里部部证寒热虚实属性并不明显，只表现出里部的部性。 一、里阳证的证治 核心证：胃家实。 纲领证：胃家实，发潮热，自汗出，大便难。 诊断部位：腹部。 治则：下法，泻热除实。 主方：大黄芒硝汤（即大承气汤）：大黄15g、芒硝10g、枳实10g、厚朴10g。 主药：大黄。 副主药：芒硝。 里阳证的主证根据《伤寒论》第180条、第208条、第212条、第215条选出。里阳证为里部实热证，饮食积滞，热邪壅盛，以胃家实为其核心证。实有其物，积而不去，转化为致热源经肠粘膜吸收入血后引起发潮热；里部郁热蒸腾，津液外泄，故自汗出；里热炽盛，汗出伤津，故大便干结难下。 里阳证热实互结，机体功能障碍与有形物质蓄留形成恶性循环，治疗须泻热除实，恢复机体功能，选用大承气汤为主方。 方中大黄为主药，攻下泄热；芒硝为副主药，软坚排便；枳实增强肠胃的节律蠕动；肠内容物蓄积，易发酵产气，厚朴可排气消胀除满。为突出主药作用，将里阳证主方更名为大黄芒硝汤。 ［医案举例］ 贾某，男，28岁。患者平素鲜有疾病，秋收时出现发热恶寒，头痛骨楚，某医与十神汤，药后大汗淋漓而热不见退，日晡尤甚，持续40℃左右八日余，额痛如裂，谵语妄言，病室内秽气甚重，患者裸卧，唇焦舌裂，面赤气粗，汗出蒸蒸，大便五日未行，胸膛灼热，脐周胀痛拒按，舌苔黄燥，脉沉滑。观其脉证，知邪热内盛，燥屎已成，与大黄芒硝汤一剂，泻三四次，当晚身凉而安。（闫云科,闫俊.临证实验录[M].北京:中国中医药出版社,2005.14.） 消化道内的有形实邪包括食、血、痰、水四类，四类物质堆积均会形成里阳证，不同类型的里阳证其选方用药亦各不相同。 1.食 小承气汤重在消胀除满，同时也能排除燥屎，用于腹大满不通者。（小承气汤参考《伤寒论》第208条、第209条、第214条，调胃承气汤参考第70条、第105条、第248条，大承气汤参考第252条、第320条） 调胃承气汤重点在于泻热，用于发潮热、谵语者。 大承气汤是二者的综合，既可泻热又能除满。 2.血 桃仁承气汤泻热祛瘀，用于少腹急结，舌紫暗者。 抵当汤行瘀逐血，药力猛于桃仁承气汤，用于舌紫斑，小便自利，喜忘如狂，小腹硬，大便色黑，虽硬反易者。（桃仁承气汤参考《伤寒论》第106条，抵当汤参考第125条、第237条） 3.痰 大陷胸汤用于水邪结于胸胁，热邪实于肠胃，表现为脉沉紧，心下痛，按之石硬者。 大陷胸丸证为大陷胸汤证合葶苈子证，用于大陷胸汤证伴见项强如柔痉状，喘鸣迫塞者。（大陷胸汤参考《伤寒论》第135条，大陷胸丸参考第131条） 4.水 十枣汤用于胸腹腔积水者。（参考《伤寒论》第152条） 二、里阴证的证治 核心证：腹满。 纲领证：腹满，或吐或利，时腹冷痛。 诊断部位：腹部。 治则：温健法，温里健中。 主方：苍术干姜汤（即《金匮要略》甘草干姜茯苓白术汤易白术为苍术）：苍术15g、干姜10g、茯苓15g、甘草10g。 主药：苍术。 副主药：干姜。 里阴证主证根据《伤寒论》第273条选出。胃肠吸收功能降低，水饮滞于胃肠，故见腹满，即腹部按之柔软，自觉满闷，腹满是一个病位、病性均具有代表性的症状，故为核心证。胃肠道水液潴留，化之不能，留而不去，泛溢于上则呕吐，濡滑于下则下利，吐利未必并见，故为或然证；里部虚寒，寒湿阻碍气机，不通则痛，故时腹冷痛。 里部虚寒，病在脾胃，治疗宜温里健中，选用《金匮要略·五脏风寒积聚病脉症并治》甘草干姜茯苓白术汤为主方。 苍术与白术均具有健脾燥湿，促进小肠吸收水液的功效，而苍术作用更强，故易白术为苍术，以苍术为主药；干姜温中散寒为副主药，既可提高里部温度，又可增强酶的活性；苍术促进水液吸收，进入组织的水液增多，需茯苓淡渗利水，将其排泄；甘草佐诸药温补脾胃。为突出主药作用，将里阴证主方更名为苍术干姜汤。 ［医案举例］ 张某，男，36岁。季夏炎热，恣食生冷，袒卧纳凉，半夜腹痛，继而泻作，未及天明，已泻三行。初为溏粪，继则如注，清晨来诊时已泻七、八次，询得腹中冷痛，身微恶寒，脘满呕恶，小溲清沏。苔薄白，脉象弦。此乃寒湿为患，证属里阴。治当温寒除湿。与苍术干姜汤，一剂便溏除，再剂泄泻止。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.217.） 里阴证不同发病部位的临床表现各不相同，因此在发生里阴证时其选方用药亦各有差异。 1.食道、膈肌 旋覆代赭汤具有平痉温中，涤饮镇逆之功，用于治疗里阴证兼噫气不除者。（参考《伤寒论》第161条） 2.胃 吴茱萸汤具有温中平痉，止痛止吐之功，用于治疗里阴证兼呕吐或干呕吐涎沫者。（参考《伤寒论》第243条、第309条、第378条） 3.升结肠 五苓散具有健脾利水之功，用于治疗里阴证兼小便不利者。（参考《伤寒论》第71条、第156条） 4.降结肠 桃花汤具有温涩固脱之功，用于治疗里阴证兼下利，便脓血，而非痢疾者。（参考《伤寒论》第306条） 三、里部部证的证治 主证：胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利。 治则；健脾和中。 主方：生姜泻心汤。生姜15g、干姜10g、甘草10g、黄芩15g、黄连10g、半夏15g、人参10g、大枣10枚。 主药：生姜、黄连。 里部部证的主证根据《伤寒论》第157条选出。热积于胃，留而不去，胃气上逆故见胃中不和、心下痞硬、干噫食臭；胃中瘀热不除，致使脾气不升，水饮不得四布，停于胁下，故见胁下有水气；水阻气道，气机不畅则腹中雷鸣；水湿下泄故见下利。本证寒热虚实均不分明，难分阴阳，故为里部部证。 里部寒热分居，虚实相隔，治疗须健脾和中，寒热清补并用，选用生姜泻心汤为里部部证主方。 生姜泻心汤中生姜、半夏温胃散寒、燥湿降逆；黄连、黄芩清泄胃热；人参、大枣健脾益气；干姜、甘草温运胃阳，和调于中。八药并举，温清消补相济。方中以生姜、黄连为主药，当里部难辨阴阳时即可选用。 ［医案举例］ 闫某，女，19岁。今年盛夏，气温炎热，恣食瓜果，致泄泻无度，某医用庆大霉素、痢特灵治疗，十余日泄泻方止。近又饮食不洁，致泄泻复作，一日五六行，腹不痛，不后重，心下满闷，纳谷不馨，嗳腐食臭，腹中雷鸣，矢气频频，口苦，舌淡红少苔，脉沉缓。诊腹，心下痞软，脐周无抵抗。证属脾胃虚弱，寒热互结之心下痞也。治当健脾散结，苦辛消痞。与生姜泻心汤加茯苓，三剂后泻止痞消。（闫云科,闫俊.临证实验录[M].北京:中国中医药出版社,2005.104.） 三部六病枢部证的证治 枢阳证和枢阴证是枢部发生对立性反应的表现，枢部部证是枢部发生统一性反应的表现。枢阳证为实为热，枢阴证为虚为寒，枢部部证寒热虚实属性并不明显，只表现出枢部的部性。 一、枢阳证的证治 核心证：胸中热烦。 纲领证：胸中热烦，身热或往来寒热，咽干口燥，小便黄赤。 诊断部位：胸胁。 治则：清法，清热除满。 主方：黄芩柴胡汤（即黄芩汤加柴胡）：黄芩30g、柴胡15g、白芍15g、甘草10g、大枣10枚。 主药：黄芩。 副主药：柴胡。 枢阳证的主证根据《伤寒论》第263条、第264条选出。枢部的中心是心脏，心脏位于胸中，热郁胸中，阻遏气机，气血滞涩不畅，故见核心证胸中热烦。枢部热邪顺血运波及周身，故见身热，热邪有出表走里之势而见寒热往来；热邪煎灼津液，在上则出现口苦咽干，在下则表现小便黄赤。 枢阳证为枢部实热证，热邪当清，实邪宜疏，热邪伤津，制热还须扶阴，综合上述条件，选用黄芩汤合柴胡为主方，更名为黄芩柴胡汤。 黄芩柴胡汤中，黄芩为主药，清热泻火；柴胡为副主药，畅达枢机，使邪有出路；芍药配甘草酸甘化阴；大枣和中，调和诸药。 ［医案举例］ 辛某，女，56岁。1978年1月患感冒，发热恶寒，头项强痛，身痛无汗，涕泪交流，口干舌燥，属表阳证，与葛根麻黄汤一服而差。越三日，复发热，不恶寒。日晡热起，黄昏转甚，子夜渐减，清晨最轻。胸中热烦，呼吸促迫，口舌干燥，但头汗出，脉滑而数，舌质红绛，尖有红刺，小便黄赤，属枢阳证，与黄芩柴胡汤。晨昏一剂尽，遍身热微汗出。至晚十时，热退身凉。继进一剂，诸症悉愈，糜粥调养，一周康复。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.209.） 全身邪热弥漫、体温升高称之为热；局部邪热壅盛，发生炎症反应称之为火。热与火均属于枢阳证的范畴，临证时宜根据枢阳证的类型和病情的转归，灵活运用清、引、转三法。 1.清：清热泻火。 清热降温：枢阳证症见高热，脉浮而滑，自汗出者，宜白虎汤。（参考《伤寒论》第176条、第219条、第350条） 清热滋阴：枢阳证兼见伤阴者，宜竹叶石膏汤。（参考《伤寒论》第397条） 泻火初烦：枢阳证症见发热而烦，胸中窒，虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊恼者，宜栀子豉汤。（参考《伤寒论》第76条、第77条、第78条、第221条、第228条、第375条） 泻火救阴：枢阳证症见阴亏液耗或热极生风之候者，宜用黄连阿胶汤。（参考《伤寒论》第303条） 2.引：当枢阳之热之火有出表出里之势时，当因势利导引之出外。 引热出表：枢阳证，若见无大热，喘而汗出，是热欲走表之势，宜麻杏石甘汤。（参考《伤寒论》第63条） 引热出里：枢阳证，若见发热，谵语，是热欲走里之势，宜调胃承气汤。（参考《伤寒论》第70条、105条） 引火出表：枢阳证，若见脉浮，头痛而下利，是火欲走表之势，宜葛根芩连汤。（参考《伤寒论》第34条） 引火出里：枢阳证，若见心下痞，热烦，脉关上浮是火欲走里之势，宜大黄黄连泻心汤。（参考《伤寒论》第154条） 3.转：扭转热（火）极欲转阴的局势。 热极欲转阴：枢阳证症见大烦渴不解，为热极转阴之势，宜白虎加人参汤。（参考《伤寒论》第26条、第168条、第169条、第170条、第220条） 火极欲转阴：枢阳证症见背恶寒，为火极转阴之势，宜附子泻心汤。（参考《伤寒论》第155条） 二、枢阴证的证治 核心证：心动悸。 纲领证：心动悸，背恶寒，短气，或脉微细。 诊断部位：心背。 治则：温补法，温阳益气。 主方：附子人参汤：附子10g、人参10g（党参30g）、茯苓15g、麦冬15g、五味子15g。 主药：附子。 副主药：人参（党参）。 枢阴证的主证根据《伤寒论》第177条、第281条选出。枢阴证病变主要发生在血液循环系统，常可影响到心脏，出现心脏功能衰竭。正常情况下机体感受不到心脏的跳动，发生病变时就会有心动悸的感觉，故将心动悸列为核心证。心阳不足，失于温煦，故见背恶寒；心脏功能不全，肺部淤血，组织缺氧，故见短气无力；阴阳俱虚可见脉微细，但单纯脉微细三阴证皆可见，且枢阴证亦可见脉大烦躁不眠者，故脉微细为或然证。 枢阴证性属虚寒，治当温补，选用《伤寒论》第304条附子汤温阳益气为主方。附子汤为真武汤去生姜，倍白术、附子加人参而成，其温补之力大于真武汤。 附子人参汤中附子为主药，强心温阳；人参为副主药，补虚安神；茯苓利水消肿，减轻心脏负担；白术为里阴证用药，不合并里阴证时不用；白芍影响心脏的传导功能，以五味子易白芍，酸涩收敛，不但可以代替白芍抑制附子之燥，而且能强壮中枢神经系统，与人参配伍，又取生脉散之义。 ［医案举例］ 陈某，女，52岁。患者早年曾有腰腿痛病史，后渐渐出现心悸、气短、乏力，动则尤甚。背部肩胛间总觉发凉，如洒冷水状。由于病情日趋加重，不能自理生活而求诊，被诊断为“风心病”。在一个风雪天，突然气喘急促，口唇发绀，心跳加快，当地医生依急性左心衰竭、肺水肿予以抢救，病情有所缓解，然仍有心慌、气短、背冷诸症，遂与附子人参汤，四剂余证消失，十二剂后生活可以自理。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.46.） 有时枢阴证的症状不是同时出现，而是个别症状突出表现，这些症状体现着枢阴证病情的特殊性，治疗时需针对症状，具体分析。 1.真武汤：温通心阳，逐水利湿。用于枢阴证兼见腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者。（参考《伤寒论》第316条） 2.茯苓四逆汤：益阴固阳。用于枢阴证兼见手足逆冷，小便不利，烦躁者。（参考《伤寒论》第69条） 3.四逆加人参汤：回阳救逆，生津益血。用于枢阴证兼见心动悸，手足逆冷者。（参考《伤寒论》第385条） 4.炙甘草汤：滋阴补血。用于枢阴证兼见结代脉者。（参考《伤寒论》第177条） 三、枢部部证的证治 主证：胸胁苦满，寒热往来，心烦喜呕，心下悸、小便不利。 治则：和解阴阳，调理枢机。 主方：小柴胡汤：柴胡24g、黄芩10g、人参10g、半夏15g、生姜10g、甘草10g、大枣12枚。 主药：黄芩、人参、柴胡。 枢部部证的主证根据《伤寒论》第96条选出。胸胁苦满，心烦喜呕，寒热往来，心下悸，小便不利等诸多症状并没有明显地表现出枢阳证、枢阴证各自的特性，而是呈现寒热虚实错杂的征象，故治当和解阴阳，调理枢机，主方选用小柴胡汤。 小柴胡汤中黄芩、柴胡清泻枢部实热；人参、甘草、大枣温补枢部虚寒；生姜、半夏降逆止呕，和调脾胃。全方寒热共用，温补并施，协同治疗枢部部证。枢部居表里二部之间，以气血的循行沟通表里，濡养内外，贯通上下，枢部的变化对表对里都有影响，故枢部为机体的中心部分，整体的协调实际上主要是枢部的协调，小柴胡汤不仅能和调枢部，更主要的是具有清泄三阳之热、温补三阴虚寒的功效。 ［医案举例］ 郝某，女，32岁。体质虚弱，营养不良，产后40日伤于寒，症见寒热往来，纳呆恶心，进食少许，顷刻即吐，大便不干，二三日一行，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦无力。该村医生方用柴胡9g，半夏6g，黄芩9g，党参6g，炙甘草3g，生姜3片，红枣3枚，服后症不解。悟产后体虚，难以驱邪外出，遂予原方改党参为人参10g，一剂诸症皆失。
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