桂枝汤是攻药，不是补药

经方人生 2023-06-24 发布于四川

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诸位无恙，我是白发渔樵。

上周一篇文章里我提到，《本经》也别参活《伤寒论》的解读。有小伙伴表示芍药的酸味，都是后来人说的，《本经》可不背这个锅。《本经》里芍药是“味苦平”。

我是认为，《本经》错在给药分了四气五味。比如那篇里的冬天才敢用桂枝，夏天不敢用，现在看来挺好笑的，但现在也有，比如胃口大就想用石膏，喉咙干无法理解用干姜这种。一旦把药归入温凉寒热，遇到病情就会下意识自我理解地去规避用某些药。

继续评点经方实验录：桂枝汤证六，这是曹颖甫门人的医案。

医案：

王姓妇女，没有表证，脉缓，月经后期量少，经常会微微怕冷，背部尤为明显，饭量减少。这是血气运行迟滞，肠胃虚弱导致的，应该用桂枝汤调和。

药方：川桂枝（三钱）　大白芍（三钱酒炒）　炙甘草（三钱）　生姜（三片）　大枣（十二枚）

姜佐景解说：

我国旧社会妇女平日缺少运动，导致食物难以消化,冬天因为设备的限制，又无法经常洗澡。而大家族的组织庞大繁杂，妯娌姑嫂经常磕磕绊绊，少有和睦相处。因而心底情绪抑郁，影响气血。开始是气逆脘痛，吃饭不香，她们自称“肝胃气”，书上称为“木侮土”。名字叫的虽然不一样，其实本质上没有区别。很快就会发展到头晕、心悸、月经不调，俗称的贫血症。她们的脉象，通常是缓而无力，但如果贫血严重的话，脉象反而成为细小而数。不必有感冒、外邪加身，也会经常瑟瑟怕冷，特别是在冬天。我遇到这种症状，经常开桂枝汤原方，病人喝了药以后，就会觉得浑身温暖，经脉舒畅，就像沐浴在冬天的阳光之下。这也没啥奇怪的，是桂枝芍药的功效。而向来大便困难的，现在拉得润滑舒畅，因为甘草“安肠”，本就有缓缓攻下之力。如果大便还是依然顽固坚守不动，不妨加点大黄，每剂药一钱的量，稍微引导一下，大黄用生的制的都可以。喝了两三剂后，大便就开始畅通，并且胃口也好了。其间的巧妙，亲历过的人才能说出来。若嫌大黄太过霸道，则不妨改用研麻仁，每剂四五钱的量，也能缓缓奏功。况且又有姜枣用来刺激胃功能，把食物消化为精微，有了营养保证，血气就会慢慢增强。我老师经常把本汤的功效简单概括为一句话：“桂枝汤功能就是疏肝补脾。”因为肝主藏血，一旦血气运行通畅，神经得到滋养，可以杜绝烦躁及烦躁引起的疾病，所以称为“疏肝”，也叫做平肝。脾是消化系统的统称，桂枝汤既然能强壮肠胃，所以就称为“补脾”了。概括的精辟啊。

在这里有一点需要特别注意的是，本医案中病人喝了桂枝汤后是否出汗的问题。病人说，并没有出汗，就是觉得浑身温暖而已。那么这个是不是就能佐证桂枝汤无法发汗了呢？我的回答是，是不是发汗属于服药后的现象，服药后的现象受到方药和症状的双重影响，不是方药独自能确定的。具体的说就是，桂枝汤对上中风证，才会出“药汗”。如果对上的不是中风证，而类似本医案的“里证”（用这个词是为了区别太阳表证），那么就不一定出汗，即使出汗也出少量的汗，甚至病人自己没有发现。如果明白了这个道理，可以推广到其它的汤药。例如喝麻黄汤出了一身汗的，那是因为本就是麻黄汤证。喝了承气汤拉得很厉害的，说明本就是承气汤证。反之，给承气汤证的人用了麻黄汤，给麻黄汤证的人用了承气汤，该拉的未必会拉，该汗的未必有汗，这是可以断言的。但这样一来，病的状态就被破坏了，于是所谓的“坏病”就形成了。

有人问，桂枝汤既能治表证，又能治里证，同一个方药表里都能治，仲景有提到过吗？我回答有的。“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”里面的“无寒热”指的不就是没有表证吗？而“其人渴，不能食”不就是在说肠胃虚寒，不能消化食物为营养精微吗？“名妊娠”，不就是在说没有病，更不会有表证了吗？

那人继续问，按你的说法，桂枝汤就是一个滋补的方子咯，纵使没有生病的人，也可以常喝？我的回答是，为啥不可以呢？严格来说，平常肠胃实热、血压高的人，不适合吃，试也不用试的。如果平时身体素来虚寒的老人妇女喝桂枝汤，会有意想不到的效果。所以仲景用本方作为温补的主方，加桂后就能治“逆气冲心”，加附子就能治“遂漏不止”，加龙骨牡蛎就能治“盗汗失精”，加白芍、饴糖就能治“腹中痛”，加人参生姜芍药就能治“发汗后身疼痛”，更有加黄耆、当归就能泛治“虚劳”，去白芍加生地、麦冬、阿胶、人参、麻仁，就能治“脉结代心动悸”，以上没一个不是大补的方子。统计《伤寒论》中，共有113个药方，从桂枝汤加减而来的占了二十多个方子。这说明仲景很喜欢用补法，谁说》伤寒论》只攻不守的呢？

曹颖甫评语：

本医案中的桂枝汤证当属于太阴病。桂枝汤一方，外治太阳病，内治太阴病，仲景在两篇中都有专门的条文论述，这里不必多说。只不过桂枝汤治太阳病，很多人都是知道的，但它可以治“太阳病之系在太阴者”，很多人不太相信。有了本医案，再次证明仲景条文没有虚言。仲景不是说了“太阴病，腹满而吐，食不下，自利腹痛”吗？如果太阴病遇到了浮缓的太阳脉，就是桂枝汤证了。

原文：

王（右）　无表证，脉缓，月事后期而少，时时微恶寒，背部为甚，纳谷减，此为血运迟滞，胃肠虚弱故也，宜桂枝汤以和之。

川桂枝（三钱）　大白芍（三钱酒炒）　炙甘草（三钱）　生姜（三片）　大枣（十二枚）

【按】吾国旧式妇女平日缺少运动，每致食而难化。冬日限于设备，又未能勤行沐浴。而家庭组织庞杂，妯娌姑嫂每难和睦，因而私衷抑郁，影响气血。始则气逆脘痛，纳谷不畅，自称曰肝胃气，书则谓木侮土。名虽有雅俚显晦之分，实则无二致也。驯至头晕，心悸，经事不调，成俗所谓贫血症。按其脉，常缓而无力。若贫血甚者，反成细小而数。不待风寒之侵袭，而常萧瑟恶寒，尤其在冬日为甚。余逢此等证状，常投桂枝汤原方。病者服后，陡觉周身温暖，经脉舒畅，如曝冬日之下，如就沐浴之后。此无他，桂芍活血之功也。而向之大便难者，今乃得润滑而下，因甘草安肠，本有缓下之力。若大便仍坚据不动，不妨加大黄每剂一钱以微利之，生者固佳，制者亦可。二三剂后，便乃畅行，且胃开矣。其用甚妙，亲历者方能言之。若嫌大黄近于霸道，则不妨改用研麻仁每剂四五钱，亦可缓缓奏功。况又有姜枣以刺激其胃机能，令化谷食为精微，渊源既开，血乃渐滋。吾师常以简括之句表本汤之功，曰：“桂枝汤功能疏肝补脾者也。”盖肝主藏血，血行既畅，神经胥得涵养，可杜烦躁之渐，故曰疏肝，亦曰平肝。脾本概括消化系统而言，今肠胃既健，故曰补脾，善哉言乎。

于此有一要点须注意及者，即本案王右服桂枝汤后是否汗出是也。曰：不汗出，但觉周身温暖而已。然则桂枝汤果不能发汗乎？曰：发汗与否乃服后之现象。服后之现象等于方药加病证之和，非方药可得而独专也。详言之，桂枝汤必加中风证，乃得“药汗”出，若所加者非中风证，而为如本案之里证（姑名此以别于太阳中风之表证），必不得汗出，或纵出而其量必甚微，甚至不觉也。吾人既知此义，可以泛应诸汤。例如服麻黄汤而大汗出者，必其人本有麻黄汤证，服承气汤而大下者，必其人本有承气汤证。反之，加麻黄汤于承气证，加承气汤于麻黄证，则欲下者未必剧汗，欲汗者未必剧下，有可断言者。然而病之形能既乱，于是坏病成矣。

或问曰：“桂枝汤既能治表证，又能治里证，表里不一，方药却同，亦有仲圣之言可资证明乎？”曰：“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂技汤主之。”夫曰“无寒热”，非即无表证之互辞乎？曰“不能食”而“渴”，非即胃肠虚寒，不能化谷食为精微乎？曰“名妊娠”，非即谓无病而更无表证乎？

或又曰：若是论之，桂枝汤直是一首补方，纵令完全无病之人，亦可服此矣。曰：何莫不然？惟严格言之，平素肠胃实热，血压亢进之人，究不甚宜，毋须一试。若夫素体虚寒之老人及妇女服此，诚有意想不到之效力。故仲圣以本汤为温补主方，加桂即治逆气冲心，加附子即治遂漏不止，加龙骨牡蛎即治盗汗失精，加白芍饴糖即治腹中痛，加人参生姜芍药即治发汗后身疼痛，更加黄耆当归即泛治虚劳，去白芍加生地麦冬阿胶人参麻仁，即治脉结代心动悸，无一非大补之方。综计伤寒论中，共一百一十三方，由桂枝汤加减者乃占二十余方。然则仲圣固好用补者也。谁谓伤寒方徒以攻劫为能事乎？

曹颖甫曰：本案桂枝汤证其六亦当属诸太阴。盖桂枝汤一方，外证治太阳，内证治太阴，仲师于两篇中既列有专条矣，此又何烦赘说！惟以此治太阳证，人所易知，以之治太阳病之系在太阴者，为人所不信，自有此验案，益可见仲师之言，初无虚设矣。夫仲师不云太阴病，腹满而吐，食不下，自利腹痛乎？设太阴病遇浮缓之太阳脉，即桂枝汤证矣。