专题笔谈｜腹股沟疝合并其他须手术治疗疾病对策

李航宇教授

【引用本文】李航宇，魏士博，李    宪. 腹股沟疝合并其他须手术治疗疾病对策[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(6):654-656.

腹股沟疝合并其他须

手术治疗疾病对策

李航宇，魏士博，李    宪

中国实用外科杂志,2023,43(6):654-656

 摘要 

近年来，腹股沟疝合并须手术治疗的其他疾病病人逐渐增加，然而如何制定此类病人的治疗方案尚无统一意见。对于合并肿瘤性疾病的腹股沟疝病人，应遵循“肿瘤优先原则”，优先完成肿瘤的手术治疗，在适当时机再行腹股沟疝修补手术，并且谨慎使用补片，以防出现肿瘤转移定植的情况。对于合并高感染风险疾病的腹股沟疝病人，建议采取分期手术治疗方案。且在二期手术时应慎用补片，避免发生细菌定植等并发症。对于合并低感染风险疾病的腹股沟疝病人，可行一期手术治疗。

基金项目：辽宁省“兴辽英才计划”项目（No.XLYC1902050）

作者单位：中国医科大学附属第四医院普通外科，辽宁沈阳 110032

通信作者：李航宇，E-mail:[e-mail]

腹股沟疝病人合并须手术治疗的疾病是临床中的一种特殊情况。近年来，此类病人数量逐渐增加。分析其原因，系我国人民健康水平显著提升的同时，人民群众健康需求也在不断增长。《2022中国卫生健康统计年鉴》显示，2021年参加健康检查的人数为5.49亿人，同比增幅高达27%［1］。随着体检人数增长，各类疾病的检出率也随之提升。同时，我国外科疾病诊疗规范化程度提升，各类疾病在围手术期的检出率升高［2］。另外，腹腔镜手术的开展比例逐年增加。由于腹腔镜手术的探查优势可以在术中发现更多的并存病。如何为腹股沟疝合并须手术治疗疾病的病人制定治疗方案，治疗中又需要遵循什么样的原则，这些问题目前在国内外相关文献和指南中均未给出明确意见。本文结合近年来国内外相关文献和笔者自身经验，就“如何治疗腹股沟疝合并须手术治疗疾病病人”这一问题进行整理归纳，作一探讨。

1    腹股沟疝合并肿瘤性疾病病人的治疗原则

临床中，外科医生会遇到合并需要手术治疗的肿瘤性疾病的腹股沟疝病人。治疗此类病人首先应遵循“肿瘤优先原则”。“肿瘤优先原则”是指以治疗肿瘤性疾病为核心的治疗方案。以肿瘤性疾病为核心，要求优先完成肿瘤的手术治疗，再寻找合适时机进行腹股沟疝修补。无论是术前发现腹股沟疝病人合并肿瘤性疾病还是肿瘤病人发现腹股沟疝，均需遵循这一原则。对于这一问题，许乾等［3］基于全国58家医院的10 964例病人的回顾性研究结果证实，在肿瘤稳定期行腹股沟疝修补术是安全可行的。

        随着外科手术技术发展，临床医师掌握了规范化的手术技术。越来越多的医师尝试一期手术治疗肿瘤和腹股沟疝疾病，也取得了良好的效果［4-5］。进行一期手术前，要求完成肿瘤疾病和腹股沟疝的所有检查及术前准备。应当尽可能减少肿瘤手术和腹股沟疝手术的相互影响。尽量选择不同的入路在不同的区域完成手术。例如，在腹腔内施行肿瘤手术的同时，选择不同入路行Bassini术、Lichtenstein术［6］。或者在腹腔镜进行肿瘤手术时，通过对疝环重建，达到治疗腹股沟斜疝的目的。虽然术后复发率可能升高，但是短期内不容易发生嵌顿或绞窄等急症。如果腹股沟疝复发，待病人进入肿瘤稳定期后，可以再次修补。

        另外，对于合并肿瘤的腹股沟疝病人行修补手术时，是否放置补片仍存在争议。现有研究结果表明应当谨慎使用补片修补。主要因为术中存在肿瘤细胞污染补片的风险，同时补片诱发的炎性反应，二者均增加了肿瘤转移定植的风险。多项研究结果证实，原发癌转移至腹股沟疝补片放置区域，致使肿瘤病人预后不良［7-9］。目前尚无研究结果证实肿瘤病人因为应用生物学材料修补腹股沟疝获益。相关研究结果并不能证实生物学材料可以降低肿瘤转移定植风险。所以，即使腹股沟疝修补手术的层面与腹腔内肿瘤手术的层面不同，腹膜及腹壁可以降低肿瘤细胞直接种植的风险，但补片产生的炎性反应仍可诱导肿瘤通过其他途径转移。

        最后，如果出现嵌顿或绞窄等急症时，应围绕急腹症制定治疗方案。必要时可先完成腹股沟疝的修补，待病情稳定后限期完成肿瘤手术。需要注意的是，此时须考虑手术入路及补片的放置对肿瘤手术的影响。建议尽量选择组织修补，不应用补片。如果选择应用补片，补片位置需要远离肿瘤手术的入路。

2    腹股沟疝合并非肿瘤性疾病病人的治疗原则

影响合并非肿瘤性疾病的腹股沟疝病人治疗方案制定的主要因素在于如何降低修补区域的感染风险。原则上，腹股沟疝手术作为Ⅰ类手术，不应与此类手术同时进行，建议分期手术治疗。但是随着疝修补材料进步和术者掌握规范化修补技术，一期手术成为可能。所以，本节根据腹股沟区感染风险的高低，分别探讨如何治疗，一期手术是否可行。

2.1    合并感染风险较高的疾病    对于合并高感染风险疾病的腹股沟疝病人，建议分期手术治疗，以避免腹股沟疝修补区域感染诱发的相关并发症［2，10］。以普外科常见的急性阑尾炎和急性胆囊炎为例，腹股沟区接触存在感染风险的盆腹腔积液很可能导致术后感染。感染风险较高的疾病治愈后，择期手术修补腹股沟疝。对于Amyand 疝合并急性阑尾炎需要修补腹股沟疝的特殊情况时，必要时可以选择内环修补等修补方法，避免术后早期发生嵌顿等情况。同时应注意留置疝囊内引流，防止术后疝囊积液感染。文献［11-13］共计对54例嵌顿疝或Amyand疝合并急性阑尾炎的病人行内环成型术或Shouldice术和阑尾切除术，仅有1例腹股沟疝复发。

        二期手术修补腹股沟疝时，需要警惕细菌定植导致的感染风险，慎用补片。如果出现缺损较大或者复发再发等情况，可考虑选用抗感染性能较好的补片完成修补。相关研究结果证实可以选用生物学补片或者大网孔合成补片［14-15］。对于是否放置术区引流，目前仍存有争议。有专家认为复杂腹股沟疝病人因放置负压引流获益［16］。也有专家认为，开放引流将增加细菌逆行感染的风险，于术后密切观察，发现血清肿时及时穿刺排出积液即可［17］。

        另外，有些学者也尝试在感染风险高的手术中应用补片一期完成腹股沟疝修补。例如，Chatzimavroudis等［18］报告1例嵌顿性复发性 Amyand 疝合并急性阑尾炎的病人，使用补片修补后随访6个月，未发现感染等术后并发症。这类研究多是新型修补材料的临床研究和个案报道，并且随访时间较短。尽管术后短期内未发生感染。但考虑到细菌定植风险，迟发性感染的发生风险仍然较高（发生率约为0.3%［19］）。一旦发生感染，严重者需要再次手术清创取出补片。所以，对于合并感染风险较高疾病的腹股沟疝病人，不提倡一期完成修补。医师应当谨慎选择行一期手术治疗腹股沟疝和感染风险较高的疾病。

2.2    合并感染风险较低的疾病    在临床实践中，部分腹股沟疝病人合并前列腺增生、胆囊息肉性疾病、胆囊腺肌症、慢性胆囊炎及慢性阑尾炎等感染风险较低的疾病。目前已经有很多研究结果证实，此类病人因一期完成手术获益［20-24］。这类疾病在手术中本身的感染风险较低，再加上腹股沟疝和并存疾病不在同一手术区域和层次。腹膜和腹壁对于细菌可以起到隔离作用。江道振等［21］和张云等［22］研究结果发现，当病人罹患腹股沟疝合并胆囊结石、胆囊息肉性疾病等感染风险较低的胆囊疾病时，可以选择一期行全腹膜外疝修补术（TEP）+腹腔镜胆囊切除术（LC）。二者不在同一手术区域，且腹膜可以起到一定隔离作用，所以发生补片感染的概率较小。对于远期复发风险，张云等［22］的研究对19例行TEP联合LC的病人进行5年随访，均未发生补片感染和腹股沟疝复发。类似研究结果证明经腹腹膜前疝修补术（transabdominal pre-peritoneal，TAPP）联合LC也是足够安全的。由于这两种手术的手术区域不同，距离较远，且经最长6年的随访，未发现复发或补片感染［23-24］。另外，随着微创技术的不断发展，一些手术入路可经尿道、阴道等人体天然孔道完成，例如经尿道前列腺切除手术（transurethral resection of the prostate，TURP）、经阴道子宫切除术等。这些手术入路与腹股沟疝不同，感染风险更低。同时，一期手术治疗解决了病人排尿困难的病症，有效降低疝的复发风险。郭志文等［25］对比了60例腹股沟疝合并前列腺增生病人一期手术和分期手术的疗效。结果表明，一期手术组腹股沟疝复发率更低（P=0.023），并且尿道狭窄、尿失禁、尿潴留、术后感染等其他术后并发症的发生率也低于分期手术（P=0.038）。

        另外，对于欲行剖宫产的腹股沟疝病人，大部分选择在妊娠后3~6个月再行腹股沟疝修补。但也有研究结果表明经剖宫产切口一期行腹股沟疝修补术是可行的。首先，剖宫产的横切口可以提供足够的手术视野，方便展平补片。相关研究结果表明，使用补片修补的妊娠期腹股沟疝病人在随访期内均未出现疝复发或补片感染等并发症。瑞士的一项回顾性研究结果表明，在产科分娩的21 318例妇女中有8例接受了剖宫产联合腹股沟疝同期修补术。结果发现，虽然一期手术病人很少，但是同期手术与单纯行剖宫产相比，术后镇痛强度、住院时间、术后感染率及术后1年复发率差异均无统计学意义［26］。Gabriele等［27］和Surgit等［28］的研究结果同样证明了一期手术的可行性。虽然一期手术可行，但是并不推荐，应根据病人病情，结合医生临床经验，并在充分考虑病人意愿的前提下进行。

3    结语

综上所述，合并须手术治疗疾病的腹股沟疝病人是一个特殊群体，临床工作中不时会遇到此类病人。虽然目前各类指南对此类病人治疗的建议较少，但已有学者关注并研究。个体化治疗方案更适合此类群体，根据病情、社会因素以及术者经验，制定病人能获益的治疗方案。对于临床医生，需要谨记作为择期手术、Ⅰ类手术的腹股沟疝修补术，尽量与肿瘤手术、感染性手术分期进行。选择彼此影响最小的手术入路和手术方式。谨慎使用补片，必要时可选择大网孔轻量型合成补片或生物学补片。希望更多的同道，总结并分享这些特殊情况的治疗经验，进而形成使病人获益的诊治共识。

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（2023-05-20收稿）