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肝炎后肝硬化大多因乙型肝炎迁延不愈转变而成。邪实正虚、虚实夹杂为本病之病理共性。其临床分期可分为代偿期和失代偿期。邱健行根据其病理分期及各自病机特点，创制肝硬化初期方和肝硬化晚期方，临床灵活化裁使用，取效较佳。 全国名中医、广东省第二中医院主任医师邱健行从事中医内科临床、教学、科研工作58年，临证尤精于治疗脾胃、肝胆系统疾病，收效颇佳。笔者跟师侍诊，获益匪浅，现将其辨治乙肝后肝硬化的主要思路及经验用方整理分析如下。 病理特点 肝炎后肝硬化大多因乙型肝炎迁延不愈转变而成。其病理特点表现为肝细胞变性、坏死、新生，同时伴有弥漫性炎症及结缔组织增生，最后演变成肝硬化。中医认为其病因病机主要是正气虚亏，复感邪毒，内外合因，导致乙肝发生；病情迁延不愈，肝失疏泄，肝气郁结，肝络阻塞，因致血瘀肝硬；胁下癥积，瘀血不行，又可导致新血不生，气血虚损益重。如此，虚与瘀互为因果，造成恶性循环，加重病情。 邪实正虚、虚实夹杂为本病之病理共性。其症状特点亦是虚实杂见：胁下癥积，腹水潴留，此为邪实；伴随出现的虚损不足病候，如疲乏、倦怠、食少纳呆，实验室检查有红细胞、白细胞及血小板减少，以及蛋白倒置等，此为正虚。作为肝炎主症的“乏力”，其程度常与肝功能损害这一微观指标相一致。肝功能损害严重时，全身乏力也严重；肝功能稳定或好转时，乏力也减轻。这是由于肝病引起的肝功能损害使肝脏对碳水化合物、脂肪、蛋白质的中间代谢受到障碍，致能量产生不足。肝病所表现的正虚邪实、虚实夹杂的病理共性与症状特点，贯穿于疾病始终。 分期论治 肝硬化临床分期，可分为肝功能代偿期和肝硬化失代偿期。 代偿期 肝功能代偿期多为肝硬化初期。临床辨证分型多属肝郁脾虚型和肝郁血瘀型。主要表现为肝失条达、气滞血瘀，症见胁下癥积（肝脾肿大），面黧舌暗等；肝木旺则乘脾土，引起脾虚气弱、生血无源、气血亏损，症见疲乏无力、食少纳呆等。临证治疗宜攻补兼施，在祛瘀泻实的基础上，辅以健脾益气、调养气血之品，以增强机体的抗邪能力，即所谓“扶正以祛邪”。另外，乙肝病毒感染是致病外因；肝失条达、肝气郁滞而致气滞血瘀为致病内因。故在扶正益气、活血祛瘀的基础上，尚须辅以疏肝理气、清解祛邪之品。这是中医治疗肝病须遵循的标本兼顾、整体调节的治疗原则。 综上，邱健行拟定基本经验方“肝硬化初期方（代偿期方）”通治本病，临证根据病情不同，随症予以加减。 组成：党参20g，炒白术20g，黄芪20g，赤芍20g，丹参20g，莪术20g，元胡20g，制鳖甲30g（先煎），枳实20g，虎杖20g，茵陈20g，叶下珠20g，炙甘草6g。水煎服。 主治：本方适用于肝郁气滞、血瘀肝硬、肝木乘脾、脾虚气弱的病症。一般属于肝郁脾虚型、肝郁血瘀型，症见右胁胀痛、胁下癥积（肝脾肿大）、脘痞纳呆、体倦神疲、舌质暗淡、脉沉弦等。 方解：针对以上病理阶段特殊的病理表现，本方治疗立足于祛瘀削坚、健脾益气，辅以清解祛邪、疏肝理气。故方中以党参、白术、黄芪为君，健脾益气，扶正培本。现代研究显示：党参、白术能扩张毛细血管，增加组织灌流量，改善微循环，促进肝细胞修复，调节蛋白比例，能较好地升高白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例倒置，而且有抗血凝和明显而持久的利尿作用，有利于腹水消退；黄芪除有补气利水之功外，尚有补气活血之力，有利于改善微循环，促进血脉流量，起到护心、保肝的作用。血瘀肝硬是本病的症结所在，故方中以赤芍、丹参、莪术、元胡、鳖甲为臣，活血祛瘀，消坚破积，软坚散结，回缩肝脾。佐以枳实理气消滞，气行则血行；虎杖、茵陈、叶下珠功在清解祛邪。甘草为使，调和诸药。 加减运用：如需加强祛瘀破积之力，可加生水蛭，研粉吞服，每日服4~5g；肝肾阴虚明显，症见口苦舌干、手足心热、舌质红绛等，可加沙参、麦门冬、生地等滋养肝肾之品；肝病严重时，每引起肝脏代谢功能障碍，如絮浊试验异常、人血白蛋白减少、球蛋白增高，此时可重用和增加培补脾肾和活血之品，如淫羊藿、仙茅、巴戟天、党参、黄芪、白术、鳖甲、鹿角胶、三棱、水蛭等。 失代偿期 肝硬化失代偿期多为晚期阶段，临床辨证分型多属脾肾阳虚型和虚瘀癥积型。主要表现脾肾阳虚、气化失司、血瘀肝硬，症见胁下癥积、腹水潴留、身体虚羸等。胁下癥积之瘀，与腹水臌胀之邪实，与肝脏抗病能力低下、脾肾之气严重虚损密切相关。 综上，邱健行拟定基本经验方“肝硬化晚期方（失代偿期方）”通治本病，抓住此阶段虚实夹杂、虚瘀交错的特点，临证根据病情不同，随症予以加减。 组成：仙灵脾20g，仙茅20g，仙鹤草20g，党参20g，炒白术20g，黄芪20g，鹿角胶9g（烊化），赤芍20g，丹参20g，三棱15g，莪术15~30g，益母草20g，生水蛭粉5g（分早晚2次吞服），猪苓、茯苓各20g，泽泻20g，车前子20g（包煎），制鳖甲30g（先煎），大腹皮20g，柴胡9g。水煎服。 主治：本方适于肝硬化失代偿期，常并发功能性肾衰竭（肝肾综合征），证属脾肾阳虚、虚瘀癥积者。 方解：此病理阶段所表现出的邪实正虚、血瘀肝硬、腹水潴留，乃脾土衰败、脾虚失运、肾阳衰微、阳虚不化的结果。故本方以三仙（仙灵脾、仙茅、仙鹤草）、党参、白术、黄芪、鹿角胶为君，以扶正培本，补益脾肾，健脾渗湿，温阳化水。朱丹溪治臌胀“必用大剂参术”。邱健行临证治疗肝硬化腹水，每重用党参、白术，轻则15~30g，重则30~50g。以赤芍、丹参、三棱、莪术、益母草、水蛭为臣，以达活血祛瘀、消坚破积、祛瘀利水的目的。祛瘀利水的方法，即《内经》所谓“去菀陈莝”的治疗原则。水蛭的化瘀通络、利水消肿作用远胜于他药，而且软化回缩肝脾亦较他药为胜。佐以大队利水消肿之品如猪苓、茯苓、泽泻、车前子，以达消除腹水之目的；鳖甲软坚散结，回缩肝脾；柴胡、大腹皮疏肝理气消滞。 加减运用：肾阳衰微，症见肢冷神疲、呼吸气促、面色黧黑、腹水臌胀等，加制附片9~15g、桂枝9g，以补肾益火、温阳化水；食管静脉曲张，血小板减少，有出血史者，三棱、莪术、水蛭等破血祛瘀重品宜少用或不用，但活血祛瘀轻品如当归、丹参等一般要用，而且最好加服有散瘀止血作用的三七粉。 邱健行始终强调，对本病之辨证分型与治疗，既要有所侧重，抓住各型的特点，施以针对性的治疗，又要统观全局，综合分析，进行整体调节，始为得当。在用中药利水渗湿、温阳化气、祛瘀利水的基础上，再配西药利尿剂氢氯噻嗪和保钾利尿剂螺内酯，以加强腹水消退，确实较单一的中药或西药利尿法优越。有的难治性腹水患者，输入适量的人体白蛋白，可以提高血浆胶体渗透压，增加循环血容量，从而加强利尿作用，减少腹水量。另外，肝硬化腹水虽多表现出脾肾阳虚的证型特点，但有的肝硬化腹水晚期患者，由于水邪潴留而不化津，亦常出现口燥咽干、舌质红绛等阴津严重亏虚之象，此时预后较差，须警惕因阴虚风动而出现肝性脑病。 难点释疑 关于肝脾肿大的治疗 有些人认为肝脾肿大属于癥积，治疗宜祛瘀活血，主张以攻破为主。我们通过临床体验，认为肝硬化以虚证为主，须以调补为基本法则，辅以活血祛瘀，攻补兼施，补中带消。由于本病主要在肝、脾、肾三脏，补的方面以补肝、补脾、补肾为主。补肝选用山萸肉、首乌、黄精、阿胶等，补脾选用黄芪、党参、茯苓、白术等，补肾选用熟地、仙灵脾、龟板胶、鹿角胶等。活血祛瘀用桃仁、红花、丹参、赤芍、三棱、莪术、牛膝、鳖甲等，同时亦需与疏肝理气药协同使用，疏肝选用柴胡、薄荷、郁金、香附、白芍、素馨等，理气选用青皮、陈皮、枳实、川朴、木香、槟榔等。 关于出血的治疗 肝硬化出血可表现为各种衄血、紫斑、吐血、便血等。各种衄血、紫斑多由肝功衰退、凝血功能障碍引起，中医辨证属肝火或阴虚火旺。吐血可由食道下段静脉曲张破裂引起，多属肝火或胃火。肝火者证见面红目赤、心烦易怒、眩晕、头痛、衄血、吐血、便血、舌边红、脉弦数，可用龙胆泻肝汤清肝泻火；胃火则见口渴、口臭、知饥纳少、脑胀、便秘、吐血、便血、舌红苔黄厚、脉滑数，宜清胃泻火，用清胃散或泻心汤，有吐血须合用十灰散。 过去认为肝硬化发生上消化道出血者，绝大多数是食道或胃底静脉曲张破裂所致，但近年来由于纤维胃镜的普遍应用，发现肝硬化并发上消化道出血的情况中，有约50%并非由静脉曲张破裂引起。这说明肝硬化的呕血原因并非单纯由静脉曲张破裂引起，不少患者仍可通过有效的药物治疗而取效。 关于腹水的治疗 腹水是促使肝硬化患者就诊的主要症状，消除腹水是一个重要问题。有些医者认为肝硬化出现腹水，应予穿刺放水，借以消退腹水。中医放腹水之法首见于《灵枢·四时气》，云：“徒㽷，先取环谷下三寸，以铍针针之，已刺而筩之，而内之，入而复出，以尽其㽷，必坚束之，束缓则烦悗，束急则安静，间日一刺之，㽷尽乃止。”晋代葛洪亦用此法，《肘后备急方》中亦有相关记载。唐代孙思邈反对放腹水，如《备急千金要方·水肿》云：“凡水病忌腹上出水，出水者，一月死，大忌之。”清代俞震《古今医案按·肿胀》亦反对放腹水，谓：“而今有专门治肿胀者，用铜管子从脐下刺入，出水如射，顷刻盈缶，腹胀即消。以此水露一夜，明晨视之，浮面者是清水，中央者是淡血，沉底者是脂膏。盖病者清浊不分，气血皆变为水。决而出之，去水即去其气血也，虽一时暂快，或半月，或一月，肿胀仍作。再针之亦死，不针之亦死矣。孙真人之言，预知有此诡术耳。”综上所述，放腹水之法古已有之，《内经》之后，有兴有禁。现今一般不主张以放腹水的办法来消腹水，只在腹水量极多、胀急喘促之时，利、泻之法不可生效者，才暂时使用穿刺放水法。 总之，治腹水应在全身治疗的基础上作针对性的消腹水处理，如利尿法、泻下法等。利尿法最为常用，该法副作用较少（仍有伤阴伤阳之弊），在临床上为首选之法，而泻下法副作用较大，应酌情使用，不可滥用。（邱剑鸣 范明 广东省第二中医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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