围手术期停不停抗板药？

对于长期服用抗板药物并需要行普通外科手术的病人，药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全，应该对患者实施多学科评估，并根据评估结果决定围手术期是否应该暂停抗板药物，以及暂停药物期间是否需要进行桥接治疗。

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围手术期心血管风险评估

建议外科医生对手术病人进行心血管风险评估。对于已知或具有高风险心脏疾病病人接受高风险手术时应由多学科专家团队进行术前评估。不同类型手术术后 30 d 内发生不良心血管事件（心源性猝死或心肌梗死）的风险见表 1

表 1 不同类型手术术后 30d 内发生不良心血管事件的风险

作者提供

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常见抗血小板药

① 环氧合酶抑制剂（阿司匹林），阿司匹林对 COX1 和 COX2 的抑制作用持久，可持续整个血小板的寿命周期，约 7~10 d。其有效且不可逆的作用特点，使其成为缺血性脑卒中和心肌梗死的二级预防用药。

② P2Y12 受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛），不可逆或可逆地抑制血小板 ADP 受体，从而抑制活化血小板释放 ADP 诱导的血小板聚集。

③ 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂（阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽）主要介导纤维蛋白原、血管性血友病因子和玻璃粘连蛋白与血小板的结合，从而使血小板发生交联，引起血小板聚集。

④ 磷酸二酯酶（PDE）抑制剂（西洛他唑、双嘧达莫），PDE 水解 cAMP，降低细胞内 cAMP 水平，促进血小板聚集。

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服用抗血小板单药病人药物管理策略  

① 出血风险低的小手术，可以不停用抗血小板药物

② 服用阿司匹林单药的病人：

• 心血管事件低危者，术前 7~10 d 停用，术后 24 h 恢复。

• 心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险。

• 术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗。

③ 服用 P2Y12 阻滞剂单药的病人，如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷 5d 后再手术，或停用普拉格雷 7 d 后再手术。

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服用双联抗血小板药物的冠脉支架置入病人药物管理策略

① 推迟外科手术至金属裸支架植入后至少 6 周，药物洗脱支架植入后至少 6 个月，围手术期可继续服用阿司匹林；术前 5 d 停用氯吡格雷或替格瑞洛，或术前 7d 停用普拉格雷，术后 24 h 恢复使用。

② 裸支架植入术后 6 周内或药物洗脱支架植入术后 6 个月内需要外科手术时，推荐在手术前继续双联抗血小板治疗。若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物。

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长期服用抗血小板药物病人行急诊手术的建议

① 外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。

② 术前应常规检查凝血功能，一般 INR ＜ 1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理。

③ 术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）

④ 对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）和静态功能（血小板聚集）。但检测结果仅供临床参考，不作为手术依据。

⑤ 对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下， 建议围手术期使用 ＧＰⅡb/Ⅲa 抑制剂（如替罗非班）「桥接」；或特定时间点输注血小板，短暂逆转阿司匹林和氯吡格雷作用。

参考文献

[1]  刘凤林, 张太平. 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 [J]. 中华外科杂志,2016,54(05):321-327.

[2]  刘凤林, 秦净. 从指南到实践: 解析《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[J]. 协和医学杂志,2018,9(02):144-149.

[3]  王东信. 赵丽云. 霍勇. 抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识 [J]. 中华医学杂志,2020,100(39):3058-3074.

[4]  戴婷婷, 胡林, 叶倩, 肖笛, 贺爱兰, 黄建华, 张丹, 尹桃. 外科住院患者静脉血栓预防：美国血液学会 2019 年静脉血栓管理指南介绍 [J]. 中国血管外科杂志 (电子版),2020,12(04):341-344.