甲状腺恶性肿瘤的超声诊断

作者：潍坊市中医院 张光强 

甲状腺癌是常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1-4.4%，近年来其发病率有逐渐升高的趋势，随着高频超声的广泛应用，甲状腺肿瘤的超声检查已成为临床医师采用的重要检查手段，高频超声可显示小至1-2mm的结节。

甲状腺结节超声诊断要点:

回声成分：实性，囊实性，囊性，海绵状。

内部回声：低回声，等回声，高回声。

形态：圆形或卵圆形，不规则，纵横比>1。

边界：清晰，不清晰。

边缘：规则，毛糙，微小分叶状。

钙化：微小钙化，粗大钙化，弧形钙化，环形钙化。

血流：结节内无血流，周边血流，内部血流伴或不伴周边血流。

甲状腺乳头状癌的超声特征

甲状腺恶性肿瘤根据上皮类型可分为乳头状，滤泡性，髓样癌，未分化癌。乳头状癌（PTC)是最常见的，占甲状腺癌的75-80%。

超声特征：实性低回声或极低回声结节；形态不规则或纵横比>1；边缘毛糙或微小分叶状；微小钙化或粗大钙化。

女，34岁，甲状腺右叶乳头状癌

男，54岁，甲状腺左叶乳头状癌

女，45岁，甲状腺左叶微小乳头状癌

弥漫硬化型甲状腺乳头状癌（DSV）是甲状腺乳头状癌的一个亚型，大约占甲状腺乳头状癌的1.8%。预后较一般乳头状癌差，较常见于青少年。

通常显示为甲状腺实质内弥漫或片状的区域内有大量的簇状分布的微钙化（砂砾体），一般无确切结节，一部分可伴有小片状低回声。病变可以局限于一侧甲状腺，也可累及双侧叶。约70%-90%病例伴有同侧淋巴结转移，约50%-70%伴对侧颈部淋巴结转移。

女，5岁，甲状腺弥漫硬化型乳头状癌

甲状腺髓样癌的超声特征

髓样癌发生于甲状腺滤泡旁细胞（又称 C 细胞），约占甲状腺癌的3-5%。20%病例为家族性，常伴有MEN-2综合症（多发性内分泌肿瘤病），常为多中心和双侧。80%为散在单发，多位于上级或中部。

超声特征：实性低回声结节，通常边缘规则，呈卵圆形，粗大钙化，易发生颈部淋巴结转移。

女，70岁，右叶甲状腺髓样癌

女，52岁，甲状腺左叶髓样癌

男，28岁，甲状腺双侧叶多发髓样癌

甲状腺滤泡肿瘤的超声特征

• 来源于滤泡上皮的甲状腺肿瘤。分为滤泡腺瘤和滤泡癌。女性多于男性，常单发。

• 大多数滤泡肿瘤为实性，可为等回声或低回声；内部回声均质，小的局灶性的囊性成分可见，钙化罕见，有纤细的低回声晕；形态通常为圆形或卵圆形；结节周边可见环绕血流。

• 超声很难鉴别甲状腺滤泡肿瘤的良恶性。

女，34岁，甲状腺左叶腺瘤

男，10岁，甲状右叶滤泡癌

女，16岁，甲状腺左叶滤泡癌

甲状腺滤泡状肿瘤样结节：甲状腺内实性等或低回声的卵圆形结节，回声均质，因为具有滤泡性腺瘤的回声特征，将这类结节叫做滤泡状肿瘤样结节。

根据上海瑞金医院的分析结果，这类结节75%为良性，25%为交界性或恶性。具有这类超声特征的结节包括滤泡性腺瘤，滤泡性腺癌，结节性甲状腺肿腺瘤样增生，髓样癌。

A：髓样癌  B：滤泡腺癌  C：腺瘤样增生 D: 腺瘤

甲状腺淋巴瘤的超声特征

原发性甲状腺淋巴瘤（PTL) 是指原发于甲状腺内淋巴组织的恶性肿瘤，发病率约占甲状腺恶性肿瘤的0.5-5%。PTL主要见于50岁以上的老年女性。其发病因素与桥本病有关，桥本病患者罹患甲状腺淋巴瘤的几率高于一般人群。

甲状腺淋巴瘤的超声表现缺乏特异性。可表现为甲状腺一侧叶或双侧叶的弥漫性增大，以单侧叶增大常见，为低回声，边界清晰，低回声背景下有条索样强回声。有时候也表现为低回声病灶。对中老年桥本甲状腺炎患者出现迅速增大的甲状腺肿物时需高度警惕PTL的可能，尽量在超声引导下进行粗针穿刺。

男，73岁，甲状腺左叶弥漫性大B细胞淋巴瘤

女，28岁，甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤

甲状腺恶性肿瘤的鉴别诊断

• 亚急性甲状腺炎

• 结节性甲状腺肿吸收机化

• 瘢痕

女，48岁，甲状腺术后

女，42岁，甲状腺左叶亚急性甲状腺炎

男，52岁，查体发现甲状腺右叶可疑结节

甲状腺结节的超声报告系统（TI-RADS）分类

甲状腺影像报告与数据系统（Thyroid imaging Reporting and Date System，TI-RADS）的概念首先是由智利学者Horvath提出的，目的是建立类似于美国放射学会（ACR）制定的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS)，达到以下三个目的：一是使病变特征的描述术语和报告更标准化。二是降低超声报告解读中出现的混淆。三是实现医生与医生、医生与患者间清晰无误的信息交流。

TI-RADS分类与临床处理建议

甲状腺恶性肿瘤根据不同病理学类型和生物学特征，具有不同的声像图表现。

随着超声技术的发展和对甲状腺肿瘤的声像图逐步深入的认识，甲状腺恶性肿瘤的检出率明显提高，超声检查已经成为甲状腺外科一个必不可少的检查手段。