Ilizarov技术矫正儿童创伤后严重僵硬马蹄内翻足

lanyuqifu 2023-07-01 发布于湖北

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病史简介

4岁女孩，主因“车祸伤致左小腿及左足脱套伤术后5个月左踝畸形”来诊。患儿5个月前因车祸伤致左小腿及左足广泛脱套伤，X线片示未见明显骨折（图1）。探查示“左小腿、左足踝大面积脱套伤伴严重污染，小腿三头肌挫灭严重，胫后动脉及胫神经无断裂”，行清创、反取皮植皮、VSD覆盖术，术后伤口瘢痕愈合，后因瘢痕挛缩出现左侧马蹄内翻足畸形，以“创伤后左马蹄内翻足”收入院。

图1a-c 4岁女孩，车祸伤致左小腿及左足广泛脱套伤，X线片示未见明显骨折。

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专科查体

患儿负重行走时左足足尖着地，左小腿及左踝后内侧可见广泛贴骨瘢痕形成，左足明显马蹄畸形，被动不能矫正，伴后足内翻、前足内收及旋后畸形。左踝关节屈伸活动受限，左足趾可屈伸活动，末梢血运可，感觉检查患儿不能准确描述（图2）。

图2a-d 左小腿及左踝后内侧可见广泛贴骨瘢痕形成，左足明显马蹄畸形，被动不能矫正，伴后足内翻、前足内收及旋后畸形。

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辅助检查

左踝正位X线片示胫骨远端解剖形态可，骺板未见明显异常，未见明显内外翻及侧方移位畸形，左踝侧位片示胫骨远端无明显畸形，左足马蹄畸形严重，胫骨纵轴线与足底基本平行，经过距骨后缘部分，距骨向前方半脱位（图3）。

图3a-b X线示左足及踝未见明显内外翻及侧方移位畸形，马蹄畸形严重，距骨向前方半脱位。

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入院诊断

左下肢脱套伤术后
创伤后左马蹄内翻足

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术前讨论

患儿女孩，4岁半，诊断明确，为创伤后左马蹄内翻足畸形。患儿伤时无明显骨折，但软组织大面积脱套伤后形成广泛贴骨瘢痕，继发左足踝严重僵硬畸形，手术指征明确。患儿目前左小腿及左踝软组织条件差，无法进行软组织松解，且马蹄内翻畸形严重，被动不能矫正，距骨已出现半脱位，可利用Ilizarov技术逐渐矫正畸形并恢复踝关节骨性对位。

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手术技术

1）先于小腿中下段垂直胫骨解剖轴线打入一枚橄榄针，将小腿环固定于橄榄针上并使其垂直于小腿解剖轴线，拉张橄榄针并固定，以一枚橄榄枝及一枚半钉加强固定；
2）于跟骨处打入一枚橄榄针，将足环固定于橄榄针上并使足环与跟骨轴线平行（模拟马蹄内翻畸形），拉张并固定，再以两枚橄榄针加强固定；
3）将足环与小腿环连接，内侧铰链放置于内踝尖水平并偏前，外侧铰链放置于外踝尖水平并偏前，后侧以提拉杆相连接；
4）以一枚橄榄针于前足跖骨处自内侧向外侧置入，将一半环固定于橄榄针上，重复几次拉张即刻矫正前足内收；
5）利用前足半环矫正旋后畸形并与足环相连接（图4）。

图4a和b 利用Ilizarov技术组装外固定支架，畸形矫正前外观。

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术后处理

术后第二天开始主动足趾活动，术后第三天开始扶拐下地并开始调整外固定支架。第一周调整时先将连接小腿环和足环的三杆同步延长，将踝关节间隙拉开8mm，同时适度调整内侧杆以矫正跟骨内翻。拍片示踝关节间隙满意后，锁紧内外侧连接杆，只调整后侧提拉杆逐渐矫正马蹄畸形，并定期拍片监视胫距关节对位情况。马蹄畸形纠正后继续调整后侧提拉杆使其达过度矫正。调整达满意后维持外架继续固定2个月后拆架，以石膏固定8周后更换支具固定至术后半年。术后3年随访显示马蹄内翻畸形矫正满意，踝关节功能良好（图5）。

图5a-d 术后3年随访，畸形矫正满意，踝关节功能良好

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术前术后对比

术前

术后3年复查外观照片

儿童创伤后马蹄内翻足

以及Ilizarov技术的应用

创伤后马蹄内翻足是一种由于高能量损伤继发的足部畸形，通常需要手术干预矫正^[1]。由于于严重创伤，足的骨性序列及软组织情况均存在异常，畸形表现为足的内收、旋后、内翻和马蹄。一旦踝关节及足的生物力学环境被破坏，负重时持续的应力刺激会加重马蹄内翻畸形。一旦出现畸形需尽早进行治疗，以避免晚期导致残疾、疼痛，影响其生活质量^[2,3]。治疗的目的为充分矫正畸形，恢复正常外观，从而获得一个功能性的、灵活的、无痛的跖行足^[4]。

经典的Ilizarov技术是一种有效的逐渐矫正马蹄内翻足的方法^[5-9]，尤其对复杂的足部畸形^[10,11]。对于传统手术方法无法满意矫正的严重马蹄内翻足，利用Ilizarov技术逐渐牵拉进行矫正不但安全、有效^[12]，而且局部软组织条件不好时更能显示出其优势。其优点为利用环形外固定支架可以根据需要进行立体的、缓慢的畸形矫正，治疗过程中对神经血管的影响很小，尤其在有瘢痕形成以及存在软组织挛缩时，可以保留关节及关节功能，维持或获得足的长度，且在治疗期间允许患者负重行走^[13-15]。

本例患儿特点为年龄小，因严重车祸伤致左侧小腿、踝关节以及足大面积脱套伤后引起瘢痕挛缩形成马蹄内翻足，这在儿童并不罕见。由于其软组织条件很差，传统开放手术通常无法实施，给治疗带来巨大的挑战。而利用Ilizarov技术矫正时，不但对软组织骚扰很小，而且可以利用其组织牵拉再生的原理，实现贴骨瘢痕的牵伸、软化，在畸形矫正的同时改善软组织挛缩，恢复关节功能。在术后3年的随访中，患儿不但畸形矫正满意，踝关节功能亦恢复良好。

对于大年龄的僵硬型创伤后马蹄内翻足，单纯实施软组织矫形效果通常欠佳，而需联合截骨术以充分矫正畸形。截骨时常采用距下关节截骨以来矫正马蹄内翻畸形，以避免改变胫距解剖关系引起踝关节疼痛，截骨方式包括U型截骨术^[16-18]、V型截骨术^[19]、Y型截骨术^[20]等（图）。

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