第十九章 虚劳篇

为什么要单独讲《金匮要略》中的虚劳病呢？因为我们的特点是形、气、神一体同调。《伤寒论》主要是讲气化的，那么是不是张仲景就不讲形和神呢？形和神其实他也讲，比如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》中就讲到了“神”，其他篇也有讲形质的，其中最经典的就是虚劳病。《金匮要略》中关于虚劳病的内容，可以分为三个部分：第一部分讲的是太阴虚劳，代表方是桂枝加龙骨牡蛎汤和小建中汤；第二部分讲少阴虚劳，代表方是肾气丸、薯蓣丸和酸枣仁汤；第三部分讲厥阴虚劳，代表方是大黄䗪虫丸。

《金匮要略》中讲“失精家少腹弦急”，“男子失精，女子梦交”，梦失精等虚劳证，用桂枝加龙骨牡蛎汤来治疗。如果再出现虚羸、浮热、汗出者，就去桂加白薇、附子，叫二加龙牡汤。因为兼有少阴证，所以去桂枝加附子，有出汗又加了白薇。

治疗虚劳病的桂枝汤类方，还有一个是天雄散。《金匮要略》中没有讲它的使用指征，方后注“男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也”，与二加龙牡汤治疗虚羸浮热汗出者，是同一个机理。天雄散是与二加龙牡汤是做类证鉴别的，因为后天损及先天，一旦病传少阴，出现兼有少阴病的情况时，需要加附子或天雄，可用天雄散，也可以用二加龙牡汤。

小建中汤治疗的虚劳病在太阴，常伴有眩晕、四肢酸痛、手足烦热。它的加减方有黄芪建中汤、当归建中汤和归芪建中汤，还可以加人参；如果伴有明显的少阴证，也可以加附子；妇人产后用当归建中汤，出血多的加地黄、阿晈，如无当归，可用川芎。

二、少阴虚劳

《金匮要略》中讲：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”，其中的腰痛就可把穴位定在阳关穴，这是用附子的独证。我们讲少阴病篇的时候，讲了少阴寒化证有气化不通和形质受损的区别。其中气化不通夹饮的是真武汤证，不夹饮的是四逆汤证。如果是形质受损、伤及肾精，要用八味肾气丸；如果是肿瘤、结石等有形之邪，则用栝蒌瞿麦丸。八味肾气丸和栝蒌瞿麦丸的区别：前者是形质不足，后者是形质有余。有余是客有余，不足是主不足，有余是在不足的基础上发生的，所以栝蒌瞿麦丸要用附子、山药。

“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”，薯蓣丸以薯蓣为君，是补少阴的处方。这个处方的配伍很复杂，里面有八珍汤、山药、麦冬、阿胶补虚，还有桂枝、干姜、大枣、柴胡、桔梗、杏仁、防风、白蔹、曲和豆卷等多用于治外邪的药。这里要强调一下，《伤寒杂病论》里复形质的处方多是大方，很多人一见大方就怀疑不是张仲景的方，这是错误的。薯蓣丸的一个特点是上、中、下三焦同治，因为卫出三焦，上焦有桂枝、柴胡、桔梗；中焦有四君子汤；下焦有山药、地黄。

薯蓣丸在什么情况下用疗效最好？我们之前讲太少两感证，用麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤，感冒很快就可以缓解，可是感冒缓解以后会怎么样呢？过2个月患者又感冒了。麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤急则治标，调其气化；当感冒缓解了就要服薯蓣丸，缓则治本，能够防止感冒的复发。“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”，我们要知道，很多病都可能出现太少两感证，比如感冒、荨麻疹、肾科疾病等，只要是太少两感证，急则治标，症状缓解以后都可以用薯蓣丸来复其形质。一般来讲少阳有伏邪，比如反复咽痛和咽部感染的患者，要从少阴去截断，但这只是个大原则，如果详细去研究也很复杂。比如玉屏风散里为什么用防风，因为防风是一个免疫调节剂。大家要记住一点：有少阳伏邪的人，尤其是肾病有伏邪的患者，要谨慎使用薯蓣丸。

我们讲了少阴热化证用黄连阿胶汤和酸枣仁汤。薯蓣丸可以复少阴肾的形质，复少阴心的形质用什么处方呢？要用炙甘草汤。炙甘草汤“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死”。炙甘草汤又叫复脉汤，在《伤寒论》太阳病篇中也出现过。

治疗厥阴虚劳的主方是大黄䗪虫丸。“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食…肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄䗪虫丸主之”，大黄䗪虫丸能复形质，治疗干血劳，也能治疗肿瘤。我举个例子：有一个卵巢癌晚期的患者，腹腔内肿瘤有4～5厘米，我们就以大黄麈虫丸为主来治疗，维持了三四年的时间。因为患者同时也在做介入治疗，所以中药的疗效难以评估，后来患者挂不上号，她就去找了另外一位大夫。这位大夫一看，这么虚弱的患者怎么能用大黄䗪虫丸这类处方呢？于是就开了十全大补汤，治疗大概2个多月吧，肿瘤从4～5厘米长到了十几厘米，一下子长到像皮球那么大，大补之后患者反而骨瘦如柴，腹大如鼓青筋暴露，很快就去世了。这就是一个厥阴虚劳误用补药的典型病例。

虚劳病篇讲了三部分内容：

第一，太阴虚劳，用桂枝加龙骨牡蛎汤或小建中汤。为什么失精梦交要归在太阴而非少阴呢？我们今后讲阴阳交的时候再细讲，这里有些内容是有所指的，张仲景没有说破。太阴为三阴之开，有一些问题需要从太阴经去治。如果长期失精梦交，会出现后天累及先天，从而导致少阴肾虚的情况，就要用天雄散或者二加龙牡汤来治疗。

第二，少阴虚劳分为热化与寒化。《伤寒论》少阴病篇中讲了少阴心的热化证，出现阴虚失眠时，用黄连阿胶汤。《金匮要略》里讲肾阴虚的失眠用酸枣仁汤，伤及形质出现虚劳腰痛的用八味肾气丸。少阴寒化证急者用四逆汤温之，缓解之后用八味肾气丸补之。八味肾气丸和栝蒌瞿麦丸都能复形质，一个是形质不足，一个是形质有余--主不足而客有余。接着讲了薯蓣丸，“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”，麻黄附子甘草汤证缓解后用薯蓣丸来复形质。不仅是少阴肾可以复形质，少阴心也可以复形质，可用炙甘草汤。

最后讲了厥阴虚劳，用大黄䗪虫丸。虚劳不仅是有补法，还有攻法。怎么攻？缓中补虚。

虚劳病篇的写法是从太阴到少阴再到厥阴，我们从先天与后天之间的关系去理解，可以很清楚地了解从太阴传到少阴的机理。最后我们讲了虚劳的虚与实之间的关系。从上述内容可以看出，张仲景的思路是非常严谨的，值得我们深入研究。

我们读懂了虚劳篇之后，有没有思考过《伤寒论》和《金匮要略》的关系？《伤寒论》的特点是先病后证，先辨六经为病，再辨脉证并治，以调气化为主，而把调神机与复形质的内容放在了《金匮要略》。比如调神机的内容，《金匮要略》上有“奔豚气病脉证并治第八”与“百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三”：复形质的内容，《金匮要略》中有“血痹虚劳病脉证并治第六”。张仲景把调气化以外的内容都从《伤寒论》中拿出，作为杂病部分。这样做的结果是，《伤寒论》一书的理论体系就变得非常简洁，但不能完全涵盖临床上的复杂情况。比如少阴病篇如无虚劳病篇来做羽翼，少阴病篇就显得不完整。如果把虚劳病篇的内容融入少阴病篇里，少阴病篇就非常完整，治疗很有次序，也能很好地体现外感和内伤的关系。前面我们举了个例子，一个阳虚外感的患者出现太少两感证，用麻黄附子甘草汤从外感去治，外感好了以后他就属于内伤病了，就需要用薯蓣丸复形质，不然过两个月他又感冒了；再如少阴寒化证，呕吐、下利，急温之用四逆汤，可是四逆汤温过以后怎么办呢？如不继续治疗，过两个月他吃西瓜，又呕吐、下利，所以当你用四逆汤急温之，呕吐下利止了之后就要用肾气丸。气化和形质，外感和内伤的关系，也就是我们说的扶阳派和温补学派的关系，我们不能够把郑钦安和张景岳对立起来，就像我们不能把《伤寒论》和《金匮要略》对立起来一样。