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论小陷 胸汤乃“ 寒实结胸” 之正剂 王文华 王明炯 《伤寒论》[1] 141 条云: “ 病在阳, 应以汗解之, 反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起, 意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。 若不差者, 与五苓散。 寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤, 白 散亦可服。” 对于此条, 历代医家颇具争议,争议的焦点围绕着以下几个问题, 到底何谓寒实结胸? 寒实结胸能否用三物小陷胸汤治疗? 三物小陷胸汤究竟指的又是哪首方? 为何寒实结胸又云“ 白散亦可服”? 以上问题困扰着历代伤寒学者, 为解诸惑, 笔者认为首先必须将寒实结胸的定义分析清楚。 1 何谓寒实结胸 要了解何谓寒实结胸,可以从结胸的成因入手。 1. 1 结胸为阳热经少阳所传而成 查《伤寒论》第 131 条有云:“ 病发于阳, 而反下之, 热入因作结胸;病发于阴, 而反下之, 因作痞也。 所以成结胸者,以下之太早故也。” 由此可见仲景定义了结胸的成因为“ 病发于阳,而反下之, 热入因作结胸”。 原文 142 条: “ 太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者, 当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗,发汗则谵语。 脉弦, 五六日 ,谵语不止, 当刺期门。” 150 条: “ 太阳少阳并病, 而反下之,成结胸,心下硬, 下利不止, 水浆不下, 其人心烦。” 可见太阳与少阳并病实乃“病发于阳。”142 条的患者没有经过误下,太阳传少阳而导致了心下痞硬,实乃结胸将成的表现, 以张仲景说:“时如结胸。”而 150 条所示太阳少阳并病的患者一旦被误下之,立刻结胸证成, 此条乃结胸为少阳所传的直接证据。 并且《诸病源候论· 卷之七· 伤寒结胸候》[2]有云:“结胸者, 谓热毒结聚于心胸也, 此由 病发于阳, 而早下之,热气乘虚而痞结不散也。”可见结胸“以下之太早故也”,热入经少阳乘虚而成。 热是结胸证的一大特点。 既然仲景已经将结胸成因定义为“ 热入而成”, 那么, 根据《论经方研究的三个重要规律》[3]中 规律之三可 知, 寒 实 结胸 理应有热。 1. 2 “寒实结胸”乃寒饮、实、邪热胶结而成 仲景开始就将结胸与“热” 画上了等号, 为何又提出“ 寒实结胸”? 何谓“ 寒实”? 查第 139 条有云: “ 太阳 病, 二三日 ,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。 反下之,若利止, 必作结胸。” 可知此条病机为, 因太阳病二三日 ,故表证未解,水饮寒痰结于心下, 医因见心下结, 却误用下法,而致阴寒之痰水复结邪热而成实, 谓之寒实。 笔者认为“寒实结胸”是结胸的一种特殊情况。 此结胸证与 135 条所云“结胸热实” 不同: 第 135 条乃水、热、实相痞结而成的结胸,而此条所示乃“ 寒分” 而遭下法, 于是, 寒饮、实、邪热相胶结而成结胸,这就是仲景所言的“寒实结胸”。 2 “无热证者,与三物小陷胸汤”一语竟成千古冤案 对于“无热证者,与三物小陷胸汤” 一文, 历代名家均有谈及, 如柯韵伯[1]云: “ ……寒邪与寒药相结, 成寒实结胸。无热证者,不四肢烦疼者也。 名曰三白者,三物皆白, 别于黄连小陷胸汤也。 旧本误作三物, 以黄连瓜蒌投之, 阴盛则亡矣。 又误作白散,是二方矣,黄连巴豆,寒热天渊, 云亦可服,岂不误人……。”尤在泾 [1] 云:“……寒实者, 寒邪成实, 与结胸热实者不同,审无口 燥渴烦等证见者, 当与三物白散温下之剂,以散寒而除实也。 本文小陷胸汤及亦可服七字, 疑衍。”《医宗金鉴》吴谦 [1] 云:“无热证下,与三物小陷胸汤, 当是三物白散,小陷胸汤四字, 必是传写之误。 桔梗、贝 母、巴豆三物,其色皆白,有三物白散之意, 温而能攻, 与寒实之理相属。 小陷胸汤, 乃栝蒌、黄连, 皆性寒之品, 岂可以治寒实结胸之证乎? 亦可服三字, 亦衍文也。” 以上医家都认为寒实结胸,不可与“ 小陷胸汤”。 此观点至今影响极大, 《伤寒学》[4]教材在 141 条下原文析义中未提及三物小陷胸汤, 认为“寒实结胸为水寒痰饮互结, 治疗上应当温散寒结, 化痰逐水,方用白散方”。 可见寒实结胸不能用三物小陷胸汤已成为中医的主流观点。而笔者认为此观点看似合理, 实则误解仲景本义, 有望文生义之嫌。 现阐述其理由如下。 2. 1 仲景行文“无热证者”实乃“迫不得已” 既然寒实结胸乃寒饮、实、邪热相胶结而成,可仲景为何又行文“无热证者”? 笔者认为此处行文“ 无热证者” 实乃迫不得已。 因结胸一证本为热入乘虚而成, 若认为无热证, 显然不合常理。 又查第 136、137 条有云: “ 伤寒十余日 ……但结胸,无大热者, 此为水结在胸胁也…… 大陷胸汤主之。”“……舌上燥而渴,日 晡所小有潮热……大陷胸汤主之。” 大陷胸汤证乃水热互结之重症, 仲景行文也仅仅是“ 无大热者”“日 晡所小有潮热”。 由 此可见水热互结于里的大陷胸汤证热都不盛,何况是小陷胸汤所治的寒实结胸中“ 此本有寒分也”。 再假设仲景行文“ 寒实结胸, 有热证”, 请问后学者对于“寒实结胸”证和“大陷胸汤” 证如何鉴别得清? 如此行文,不符合仲景辨证的确定性原则。 2. 2 三物小陷胸汤所指为何方 查《外台秘要方》[5]有云:“又小结胸病, 正在心下, 按之则痛,脉浮滑者, 小陷胸汤主之方。 黄连一两, 上好者, 栝楼实一枚,大者破,半夏半升,洗,上三味,切,以水六升, 煮栝楼实取三升, 去滓, 纳诸药, 煮取二升, 去滓, 温分三服。 忌羊肉、饧、猪肉。 《千金翼》同。 又病在太阳, 应以汗解之, 反以冷水潠之, 若灌之, 其热却不得去, 弥更益烦, 皮上粟起 , 意欲饮水,而反不渴者,服文蛤散,若不瘥者,与五苓散, 用前篇方。 又寒实结胸,无热证者, 与三物小陷胸汤, 如前法, 白散亦可服。 文蛤散方,文蛤五两, 上一味, 捣筛为散, 以沸汤和一方寸匕服之,汤用五合。 ( 《千金翼》同) 。”由此不难知道,当年王焘在集成《外台秘要》 之时, 与《千金翼方》 在经文上对于“寒实结胸,无热证者, 与三物小陷胸汤, 如前法白散亦可服”的观点是一致的。 同样再去查阅《脉经》[6], 也赞同此观点:“若寒实结胸, 无热证者, 与 三物小陷 胸汤, 白 散亦可。”而现如今再去查阅 《 千金翼方》 之时却发现《 千金翼方》[7]云:“寒实结胸无热证者,与三物小白散方。” 显然已不同于《外台秘要》《脉经》的观点,而这种文献上的出入, 是何时留下的,现已不得而知。 但从现有的文献上可以得知的是,三物小陷胸汤可以治疗寒实结胸无热证者。 而通过《外台秘要》中: “ 与三物小陷胸汤, 如前法白 散亦可服” 可知,“如前法”提示三物小陷胸汤指的就是小陷胸汤。 这一点还可以在《古本康平伤寒论》中也可以找到佐证。 《古本康平伤寒论》[8]亦云:“寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤。” 2. 3 寒实结胸能否用三物小陷胸汤治疗 因寒实结胸乃寒饮、 实、 邪热相胶结而成, 故“ 寒实结胸”乃寒热错杂之证。 这样来理解小陷胸汤中 用黄连、 瓜蒌,半夏,三药寒热同治有何不可? 方中黄连苦寒清泄热结,半夏辛温化痰蠲饮, 栝楼实甘寒滑润, 宽胸涤痰, 清热润便。针对病机,寒热兼顾, 实乃治寒实结胸之佳方也。 无奈竟被蒙暗,实属可惜矣! 2. 4 寒实结胸为何又云“白散亦可服” 查《古本康平伤寒论》有云:“寒实结胸, 无热证者, 与三物小陷胸汤。 注:白散亦可服。” 从上文的分析看来, 白散亦可服为后世的注解无疑。 至于当年仲景对于寒实结胸一证有没有用白散,这里仁者见仁,智者见智。 3 结论 基于以上分析,笔者认为寒实结胸是寒饮、实、邪热相胶结而成的结胸,为寒热错杂之证, 而三物小陷胸汤即小陷胸汤,能很好地针对病机,寒热兼顾以除邪。 “ 白散亦可服” 乃后人所加注解。 对于寒实结胸, 不能被“ 寒实” 二字所局限,仅仅理解“寒实结胸,无热证” 的字面意思, 还要联系仲景对于结胸证的全面论述, 更要跳出历代医家思维定式的怪圈,深入理解《伤寒论》中的每个定义, 广阔思维, 更好地承仲景之学,耀中医之光。 |
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