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第四章 熟读王叔和，不如临证多——脉诊实践 中医脉诊传承了几千年，一直被冠以“黑匣子”理论，输入信息、提取结果之间的分析过程是看不到的，但系统辨证脉学，以其科学的、物理的、量化的客观的理论体系，打破了这一惯性的认识。“工欲善其事，必先利其器”，理论是认识事物的基础。对于系统辨证脉学理论体系的认识、基础理论的掌握及熟悉无疑对脉学体系的应用至关重要。 第一节 脉象要素临证分析原则 脉象是人体生理和病理状态所表现出的“外候”，如何搜集和识别这些外候是“诊法”的范畴，古人称之为“识脉”；而对所搜集到的脉象特征依据中医方法论进行分析，并最终形成能够指导辨证论治的结论，这种辨证思维过程，古代称之为“审脉”。如何辨析脉象要素特征和对获取的脉象要素进行辨证分析都必须遵循一定的原则。 一 脉贵中和 “中和”是指人类机体的各项生理常数和器官组织的大小、结构、位置等，在长期的生物进化过程中自然选择的最佳结果，这些最佳结果就是“中和”之态的具体体现。（图4-1）  图4-1 出自蔡志忠漫画《中庸》 中医学以阴阳五行学说为理论基础，其所阐明的“阴阳和”“阴平阳秘”“五行生克制化”等，正是“中和”状态内在机制的最佳体现。 《内经》中将没有任何疾病的健康人称为“平人”，“平人”的脉象称为“平脉”或“常脉”，平脉在位、数以及形势等诸多物理特性上表现的均是“中和”之态，这种无任何形迹可循的、理想的“中和”态脉象，是我们临床脉象特征确定时的参照物之一。疾病的发生都是生理机能偏离“中和”态的表现，此时脉象也随之脱离了“中和”的“常脉”，物理特性向极化方向发展，表现出可以被人们所感知、识别到的形迹，这些形迹就是脉象要素。我们由中定偏，从和辨异，系统总结出的25对脉象要素，大部分是脉象失去“中和”出现两极化发展的结果。 二 脉病相应 （一）脉象层次与疾病层次相应 脉象系统最基本的层次是脉象要素，最高层次是整体脉象，中间还存在不同的脉象层次，各个不同层次的脉象系统与病变层次具有相对固定关系。脉象系统作为一个整体，可以分化出不同的子系统，这些不同的子系统就代表着不同的层次。（图4-2）  图4-2 积木示意图 如堆积木一样，脉象要素正如每一块单独的小积木，通过大脑思维考虑组合，最后形成一个整体的脉象，形成脉象系统。 生理状态下脉象子系统主要有体质脉象系统、个性脉象系统、代谢脉象系统、生活和工作习惯脉象系统，这些子系统相互联系、相互作用，表征出个体最完整意义上的概貌。疾病状态下的子系统有病因脉象系统、病机脉象系统、病位脉象系统、疗效评价脉象系统等，代表不同的病变层面，并在疾病过程中具有前后时序性，且可以分化出多个下一级子系统，如病因脉象系统又可以分化出外感邪气、饮食不节、七情内伤、劳倦失宜等子系统。 如：  图4-3 脉象系统的组合 无论是具体的病因、病位、病机及病机演变和西医疾病等都有固定的脉象要素集合与之相对应。（图4-3） （二）脉、病时序性相应 脉象特征的出现与疾病的发病之间存在时间先后的关系，认识这种关系对疾病的辨证治疗意义重大。 1．有是病即有是脉 疾病形成之后，或邪气留滞，或正气不足，气血运行不畅，经脉不通，都会出现特定的脉象特征，并随疾病的出现而显露。（图4-4）  图4-4 外伤疼痛脉象变化 外伤引起疼痛，导致相应脉段的脉管壁局限性的张力增加，脉象要素则会体现“刚”。 对于躯体结构的病变，微观脉学具有准确的定位、定性意义。许跃远氏脉人与金氏脉学中的脉动和脉点，都是微观脉学中具有准确定位和定性意义的代表。 2．脉象先于疾病出现 在疾病出现临床症状之前，机体内气血阴阳的平衡稳态已被打破，此时的脉象已开始出现某种疾病的病因、病机的相关特征，但还没显现疾病症状的脉象（图4-5）。  图4-5 感冒——脉象先于疾病而出现 感受风寒邪气后，右手的关脉内侧出现“线状脉”，患者时隔不久就会出现感冒症状。 3．疾病后遗留脉象特征 许多躯体和心理疾病虽然已痊愈，但是其造成的损害却往往永久性的遗留在脉象之中。 感情上受打击，在左寸的脉搏高峰前到第二脉搏周期的时域，浮取位置有一小段短距离极细的“刀刻样痕迹”（犹如一柄锋利的刃口，沿刃口两侧凸起），心理创伤越重，“刀锋”就越锋利。（图4-6）  图4-6 寿小云氏心理脉学：心理创伤的脉象 三 形与神俱 “形与神俱”又称为“形神合一”，是中国古代哲学思想一元论观点的具体体现，是指人的心灵与肉体最完整意义上的结合。 “形与神俱”能够揭示疾病的病因病机，如“怒伤肝”“思伤脾”等情志因素可以作为重要的致病因素导致躯体疾病的发生；能解释疾病病理现象，如肝病善怒，肾病善恐；能够指导诊断，五脏病变则导致心理情绪的异常。（图4-7）  图4-7 出自蔡志忠漫画《静思语》 神是生命活动的体现，包括形体和精神两个方面，脉象可以反映机体“形”和“神”两方面的信息。（图4-8）  图4-8 脉象反映“形”与“神”示意图 脉象是机体“形”与“神”的双重信息源，脉象要素是机体躯体和心理状态的病态信息。在临床诊脉时要注意分清脉象要素的躯体属性和心理属性。（图4-9）  图4-9 脉象要素的躯体属性和心理属性 某些具体的脉象要素具有表征“形”和“神”双重意义的功能。脉象特征是一种生物学信息，同一个脉象特征有时同时表征躯体与心理两方面问题。如出现左关脉圆包样凸起，按许跃远微观脉分析是胃部疾患，按心理脉象分析则代表郁怒的心理状态，二者之间是密切联系的，既代表了病因，又代表了结果。（图4-10）  图4-10 左关脉圆包样凸起脉象图 在脉象分析中灵活应用“形与神俱”的原则，能够全面清晰地把握疾病的发生、发展脉络及其病痛表现的整体状况。 四 取象比类 “取象比类”又称为“援物比类”，“取象”是指利用人的感官整体观察或感受物体或现象的外部形状、颜色、气味、质地、构成、性质、外部的生长时间和环境、给人的细腻感觉等外部形象，并抽象出具有概括性的能够反映事物或现象本质的特有征象；“比类”是运用比较、类推等方法，把特有征象相似的事物或现象归属同一类，以构造出外部条件相同的推理模型，用以推断相同条件下物质和事物的未知本质。 这种思维方法贯穿于中国传统自然科学和社会科学中，中医学作为自然科学的范畴，自然也在其中。在分析脉象要素时，需要遵循此原则，例如：笔者认为通过取象比类的方法，将脉象要素、微观脉象等脉象特征赋予特定的含义，是发展中医脉象学，指导中医临床辨证的一个重要途径，若血液质地黏稠，诊脉时如手触及稠泥浆的感觉，我们认为是痰浊壅阻（图4-11）；若诊脉时出现手触及清水的感觉，我们认为是体内水湿较盛或血液中精微物质的减少（图4-12）。  图4-11 脉象要素之“稠” 图4-12 脉象要素之“稀” 五 系统原则 系统论要求我们在认识事物或现象时，不仅要关注事物或现象的组成要素，更要关注组成要素之间的动态作用和内在规律性。脉象作为机体状态的外在表征，其功能就是机体信息的集合，是一个完整的信息系统。因此，在分析脉象及脉象要素时要注意运用系统的原则。 （一）脉象系统的整体性 脉象系统是对机体整体功能状态的表征。这种表征作用主要有以下几点。 1．脉象系统反映了完整意义上人的概貌 无论生理状态抑或病理状态，脉象系统是对机体整体功能状态最集中的体现。这种功能状态是由自然、社会、形、神等多方面相互作用而表达出来的，以上诸方面在脉象中均有反映。因此通过脉象系统可以真正体现出人类“生物—社会—心理”的基本面貌。 2．脉象系统体现邪正斗争的基本特征 脉象系统对机体整体功能状态的表达可从宏观上反映机体正气、邪气的存在状态及二者之间的共存状况，为临床选择及时有效的治疗措施提供客观依据。如，通过切脉与大脑的思维，得知体内正邪斗争之态势，为治疗提供依据。（图4-13） 图4-13 切脉与大脑思维的关联 3．脉象系统指导中医治疗 中医治疗疾病的根本在于针对病机进行治疗。脉象系统可准确无误地表征出疾病的病机，并以此为客观依据来指导中医临床治疗，以达到机体功能状态的“整体最佳”。 4．脉象系统具有相对稳定性 从结构上来说，脉象系统是脉象层次和脉象要素依照特定的构架范式而建立起来的，其中构架范式是最重要的，在构建脉象系统的过程中起关键作用。 从功能上说，脉象系统表征机体的固有属性及功能状态，是对机体生命或疾病过程流的整体表达，疾病在过程中虽变化多端，但过程的整体状态却是维持在某一种水平。 从结构和功能两方面来说，脉象系统具有相对稳定性，并具有明显的个体差异性。 （二）脉象系统存在层次、要素 在对整体脉象系统进行评价的同时，要对脉象的不同层次和要素进行分析。疾病是机体生命过程流中所存在的矛盾的突出表现，在这个表现突显之前已存在了层层发病基础，这些基础之间相互作用，成为病变的根本。 （三）脉象层次和要素之间密切联系 系统联系就是分析脉象的各种不同层次和要素之间的关系，从中发现其中的内在关系。 1．局部与整体联系 机体疾病是整体状态功能紊乱在局部的表现，因此脉象分析要遵循整体特征和局部特征相结合的原则。如，整体脉象显示出细、弱的正气不足之象，但在某个局部显示了小的凸起或伴热感的微观脉象特征，则表示该局部的微观脉是阴气虚衰所为。（图4-14） 图4-14 整体脉象与局部脉象相结合 2．上下联系 “升降出入，无器不有”，升降出入促进了机体的新陈代谢，维持了正常的生命活动。气机的升降状态正常与否从脉象的“上下”中能够得到充分的体现，因此，要对脉象显现出的上下异常进行联系性的判断。 右寸和右尺同时出现粗大，则可能是肺气不降导致的大便不通或下肢浮肿。右寸粗大是病机脉象，右尺粗大是症状脉象。（图4-15） 图4-15 脉象要素反映气机升降状态 3．阴阳五行生克联系 脏腑在左右双手的分布不同，左手心肝肾（阴），右手肺脾肾（阳）。根据中医的整体观，五脏之间生理功能上密切联系，病理上相互影响，根据五脏的生克乘侮关系，可以推断左右脉象特征之间的关系。（图4-16） 图4-16 左右脉象特征之间的关系示例 4．虚实联系 脉象要素的“虚”表示正气不足，脉象要素的“实”表示邪气内盛，在分析过程中要分清孰前孰后，孰因孰果的问题，要相互结合进行思辨判断。如（图4-17，4-18）： 图4-17 阳升太过之脉象（实） 图4-18 肝肾阴亏、肝阳上亢之脉象（虚） 另外，脉象特征还要与季节气候、地区方域等相联系。 六 时序性原则 时序性就是指事物发展的时间顺序。宇宙间的任何事物都是功能、时间和空间结构的统一体。人体也是这样，中医学已认识到人体的生理不仅是一个生生不息的“过程流”，其病理过程也是在禀赋的体质、个性因素基础之下，在各种境遇因素、内环境失调的相互作用下，产生出的病理变化过程，进而最后导致疾病发生，因此疾病也是一个生命“过程流”。（图4-19） 图4-19 疾病发生的“过程流” 脉象特征能够反映出人体内部的所有信息，在这个庞杂的信息系统中，存在着严密的时间序列性，脉诊过程中分清脉象的特征所出现的时序性，也就分析清楚了这些脉象特征所代表的机体内部变化的因果关系。 只要能够在时间序列上将脉象特征分析清楚，则疾病发生发展的过程自然了然于心中，这就为找出和治疗疾病发生、发展的核心打下了基础。（图4-20） 图4-20 脉象特征的时序性 七 辨证脉法与微观脉法结合 一般来说，中医注重整体、功能和疾病过程，而西医注重局部、结构和疾病结果。这是两大医学体系的特点。表现在脉诊的两大系统之中同样存在这个问题。 辨证脉法与微观脉法的区别。（表4-1） 表4-1 辨证脉法与微观脉法的区别 如何吸收微观脉法的研究成果，使其成为辨证脉法的重要组成部分，是今后一段时期内脉诊研究方向之一。 第二节 以脉求方 脉方相应 一 脉方相应规律 “脉方相应”的基础是“方证相应”。要想治疗疾病首先要找出疾病的病机、证候，而若要探寻病机、证候之所在，就要寻找出实实在在的客观证据（主要是体征），依照这些客观证据所示进行层层推理，最后推导出疾病整个过程和主要病因、病机，然后进行“审因论治”或“方因证立”。 脉诊的主要目的之一，就是通过诊察脉象之所得，总结梳理出疾病发生的病因、病机，也就是说脉诊是服务于疾病的判断分析和治疗过程的。脉诊的对象是脉象，脉象是一种客观存在的体征，能够为人们所感知。而脉象特征与疾病的病因、病位、证候、病机之间具有明确的指示关系，正是因为这种指示关系，使得脉象能够成为辨证的指示灯，我们称为——“平脉辨证”规律，这种病、证、脉、方相结合的医疗模式始自《伤寒论》。 方剂的组成是以中医理论、疾病病机特点为依据，按照严格的组方配伍规律配伍而成。方剂功效确立的标准，主要来自于临证时对疾病病因、病机判断所得出的结论。正是基于“证从脉出”和“方从证出”这样一个逻辑关系，因此“脉方相应”的客观规律是存在的。 脉象作为诊断疾病的客观证据，具有整体性和层次性的性质，其整体的系统性和层次性由疾病的整体和层次所决定，由此使得脉象具有能够全面反映出疾病“证”的特点。纵观古代的方剂具有以下特点：①方剂具有的整体功效。这种整体功效大于方内各组成药味的功效之和，这种整体的功效与机体疾病的病机针锋相对，有纠正机体平衡失调的作用。②方剂治疗作用具有层次性。方剂的配伍组成中具有“君、臣、佐、使”的内部结构，这些内部结构的设立是按照疾病证候的层次性来设计。脉象所体现出的疾病整体和各个层次，在每一个方剂中都能够找到相对应的治疗，脉象和方剂之间内在的契合关系可以体现在各个方面。 脉象以其客观实在性，在揭示疾病潜在的病因病机方面具有其自身的优势，深化“脉方相应”机制的研究，能够使得临床处方用药更加准确、客观，建立起中医临床“言必有物，事必有征”的客观逻辑推理模式，脱离只根据中医经典中只言片语对处方用药进行佐证的推理模式；能够更加清楚地解释方、药的治疗作用机制；在脉象客观化研究达到一定水平的条件下，将中医物理诊断与治疗直接对应，实现真正意义上的中医现代化。 临证中脉方相应要遵循四个原则：①根据脉象所体现出的整体脉象特征选定方剂的类别；②根据脉象体现的病机层次进行方剂的进一步细化；③根据脉象所体现出的病机层次的关系进行药物配伍的调整；④根据脉象要素进行个别药物的加减。根据以上原则，灵活选用方剂，调整方剂的内部结构，与病因、病机和症状形成丝丝入扣的严密对应关系，从而提高中医中药的疗效。 二 病因系统脉方相应 （一）感受外邪方脉 1．麻黄汤（《伤寒论》） 详细信息见表4-2。 表4-2 麻黄汤 (1)病机分析 下图可见，各个西医系统的病变只是“寒邪束表”这个整体系统下的子系统。麻黄汤针对“寒邪束表”这个整体系统而设立，所以对不同子系统的病变都有治疗作用。（图4-21） 图4-21 麻黄汤证病机分析 (2)脉象要素分析 麻黄汤证的整体系统脉象要素有“刚、敛、寒、动、浮”，在整体脉象系统的背景下，突出的病变子系统可以在相应的脉位显示出更加明显的特征，如局部的“迟”“数”。一旦机体的应激和新陈代谢达到了高峰，脉象要素变成了“数”“浮”，则非麻黄汤所宜了。假如麻黄汤证没有得到及时的治疗，病机没有得到逆转，根据患者的体质状况病情就会发生进一步的发展。（图4-22） 图4-22 麻黄汤证脉象要素分析 2．小青龙汤（《伤寒论》） 详细信息见表4-3。 表4-3 小青龙汤 (1)病机分析（图4-23） 图4-23 小青龙汤证病机分析 (2)脉象要素分析（图4-24） 小青龙汤证的系统辨证脉象充分体现出了该病机的完整概貌。临床可以根据不同病机层面体现的脉象要素的程度，调整不同用药部分的剂量，“寒”象严重者还可以加附子以加强温阳的功效。 图4-24 小青龙汤证脉象要素分析 3．麻杏甘石汤（《伤寒论》） 详细信息见表4-4。 表4-4 麻杏甘石汤 (1)病机分析（图4-25） 图4-25 麻杏甘石汤证病机分析 (2)脉象要素分析（图4-26） 图4-26 麻杏甘石汤证脉象要素分析 临床根据不同脉象要素的程度进行各组药物剂量的调整，“刚”“敛”重者加重麻黄量，或合用羌活、独活等；“稠”“滑”较重者加用瓜蒌仁、川贝母等；脉“热”重者加重石膏用量或加黄芩、天花粉等。 4．香苏散（《太平惠民和剂局方》） 详细信息见表4-5。 表4-5 香苏散 (1)病机分析 香苏散证的病机是患者在原有情志内伤、气血郁滞的基础上，复感风寒，邪气束表。人是心理与躯体两方面结合的综合体，人都有心理活动，而心理活动一旦过激，就会停留在某种心理紊乱的状态中，导致气血运行紊乱，成为发生躯体性疾病的宿根，正气不得外出肌表以抵御外邪，则易于导致邪气的侵袭，发生外感性疾病。此时当以治疗内伤为主，酌情加用治疗外感的药物，或直接应用疏解内里气滞的方药，如逍遥散、柴胡疏肝散等，使体内结滞的气机散开，正气外出抗邪，外感病不治自愈。 (2)脉象要素分析（图4-27） 图4-27 香苏散证脉象要素分析 如果在以上脉象要素的基础上又出现了脉象中取或沉取的“热”象，则宜加用栀子、牡丹皮，以化除郁热。 5．加减葳蕤汤（《重订通俗伤寒论》） 详细信息见表4-6。 表4-6 加减葳蕤汤 (1)病机分析 加减葳蕤汤证常见于木形或火形体质之人中偏于阴虚者。治疗当在养阴的基础上，合用发散解表药，也可单纯应用养阴的药物。如果采用单纯的辛温发散法，阴气更伤，正气抗邪的能力进一步被削弱，而外邪不得消除；温热助被遏之虚热邪气外窜，则形成阴虚内热的火热证。（图4-28） 图4-28 加减葳蕤汤证病机分析 (2)脉象要素分析（图4-29） 图4-29 加减葳蕤汤证脉象要素分析 临床可根据三个子系统脉象要素所表征的度进行加减配伍。 6．桑杏汤（《温病条辨》） 详细信息见表4-7。 图4-27 香苏散证脉象要素分析 如果在以上脉象要素的基础上又出现了脉象中取或沉取的“热”象，则宜加用栀子、牡丹皮，以化除郁热。 5．加减葳蕤汤（《重订通俗伤寒论》） 详细信息见表4-6。 表4-6 加减葳蕤汤 (1)病机分析 加减葳蕤汤证常见于木形或火形体质之人中偏于阴虚者。治疗当在养阴的基础上，合用发散解表药，也可单纯应用养阴的药物。如果采用单纯的辛温发散法，阴气更伤，正气抗邪的能力进一步被削弱，而外邪不得消除；温热助被遏之虚热邪气外窜，则形成阴虚内热的火热证。（图4-28） 图4-28 加减葳蕤汤证病机分析 (2)脉象要素分析（图4-29） 图4-29 加减葳蕤汤证脉象要素分析 临床可根据三个子系统脉象要素所表征的度进行加减配伍。 6．桑杏汤（《温病条辨》） 详细信息见表4-7。 表4-7 桑杏汤 (1)病机分析 桑杏汤证与风热证不同的是热象轻而燥象重。古人将感受燥邪定在秋季，但是笔者从临床实际观察来看，感受燥邪情形也可出现在春季或夏季，这可能主要是与运气变化相关，而不是与季节的时间性因素相关。（图4-30） 图4-30 桑杏汤证病机分析 (2)脉象要素分析 脉象要素以左侧脉象为主，故在临床中显示出右侧脉较左侧脉“粗”的现象。临证中根据脉象所体现出阴伤和虚热的程度，进行方中药物和剂量之间的配比。方中诸药合用，共同应对机体内津伤肺燥的病机。（图4-31） 图4-31 桑杏汤证脉象要素分析 7．杏苏散（《温病条辨》） 详细信息见表4-8。 表4-8 杏苏散 (1)病机分析 杏苏散证病机为复合性病机，为治疗外感凉燥而设，但因凉燥乃秋令“小寒”为患，与外感风寒是同一属性的病邪。因此，其表现为寒邪在表和肺燥不宣的证候。（图4-32） 图4-32 杏苏散证病机分析 (2)脉象要素分析 杏苏散证的脉象主要表示出寒邪束表、燥邪伤肺、阴津不足证的层面。根据脉象层次的显著程度，判断寒重于燥或燥重于寒。治疗应用具有辛润之性的药物，如防风、前胡、桔梗等，而忌用辛燥之品，如麻黄、桂枝、细辛等。（图4-33） 图4-33 杏苏散证脉象要素分析 8．银翘散（《温病条辨》） 详细信息见表4-9。 (1)病机分析 温病初起，邪在卫分，卫气被郁，开阖失司，邪正斗争在于肌表；温热邪气，易从上受，导致邪热壅积在局部头面部位。证候层次比较明显。 (2)脉象要素分析 脉象要素不同程度地表示了风热束表、风热炽盛、风热壅盛于头面咽喉等不同层面，治疗应根据脉象要素的严重程度进行药物的配伍变化，邪束肌表重者重用荆芥穗、淡豆豉、薄荷；热盛者重用金银花、连翘、竹叶；邪热盛于头面咽喉重用桔梗、牛蒡子、甘草。（图4-34） 图4-34 银翘散证脉象要素分析 （二）七情内伤方脉 1．柴胡疏肝散（《医学统旨》） 详细信息见表4-10。 表4-10 柴胡疏肝散 (1)病机分析（图4-35） 图4-35 柴胡疏肝散证病机分析 (2)脉象要素分析 临床应用根据“动”和“涩”两个脉象要素特征的孰轻孰重，来调整理气与活血药味之间配比。（图4-36） 图4-36 柴胡疏肝散证脉象要素分析 2．半夏厚朴汤（《金匮要略》） 详细信息见表4-11。 表4-11 半夏厚朴汤 (1)病机分析 半夏厚朴汤的病机是情志不遂，肝气郁结，肺胃失于宣降，津液不布，聚而为痰，痰气相搏，结于咽喉。笔者认为肝气郁结的主方是以入肝经为主的柴胡系列方剂，而本方的君药、臣药分别是半夏、厚朴，主要入脾经，都不是入肝经治疗肝经病变的主药，都不具有疏肝理气的作用。笔者经过多年的临床探讨发现，半夏厚朴汤主治的病因病机是思虑过度，该方对肝郁具有治疗作用，但不能因此就将其主要的功效进行篡改，在此，笔者对该方的主治功效进行正本清源。 中医学对情志致病的认识很早，但一直没有形成心理层面的辨证理论体系。情志类疾病所应用的是躯体性疾病的辨证理论，如半夏厚朴汤的“咽中如有炙脔”一般解释成痰气交阻于咽喉部位，实际上咽喉部位不存在病变，中医学中没有对“咽中如有炙脔”这种感受进行更深入的心理学层面的探讨。笔者认为患者的主观感受本身没有任何意义，有实际意义的是造成这种感受背后的心理活动，患者咽喉部的异物感与身体任何其他部位的异物感意义相同，其心理活动就是无故多思，这才是真正的病机。一切躯体的、有形的病理表现都是这个病机的演化结果，治疗措施都应该以这种心理紊乱状态为中心展开，而不是去单纯治疗患者所感受的部位和痛苦性质，只有这样才能真正治疗情志类疾患，所以建立中医“形神一体”的辨证和治疗体系非常有必要。 (2)脉象要素分析 半夏厚朴汤脉象要素分析如图4-37。 图4-37 半夏厚朴汤证脉象要素分析 3．朱砂安神丸（《内外伤辨惑论》） 详细信息见表4-12。 表4-12 朱砂安神丸 (1)病机分析 本方证所主治的心理紊乱状态的三个层面相互作用，共同构成了惊悸不安的状态。在此心理紊乱的状态下，进一步导致了身体形质的阴血不足、心火亢盛。（图4-38） 图4-38 朱砂安神丸证病机分析 (2)脉象要素分析 临床治疗中宜根据这三个层面的脉象表现进行药味的加减和剂量调整。（图4-39） 图4-39 朱砂安神丸证脉象要素分析 （三）饮食不节、劳逸所伤和衰老方脉 1．保和丸（《丹溪心法》） 详细信息见表4-13。 表4-13 保和丸 (1)病机分析（图4-40） 由于物质生活水平的提高，代谢综合征的患者增多了。代谢综合征是一种慢性的饮食积滞，其虽然不表现为急性饮食积滞的症状，患者也往往不会因此来就诊，但是通过脉象评定其进食情况却会发现患者处于饮食积滞和能量过剩的状态，其所患的躯体性疾病常与饮食因素有关。 图4-40 保和丸证病机分析 临床许多疾病都与饮食停滞后气血不畅和痰湿交阻有关，笔者曾运用食积脉象为指导，用消食化积之法治疗过上呼吸道感染、肺炎、失眠、坐骨神经痛等许多久治不愈的患者，疗效甚佳。因此，掌握饮食积滞的脉象特征，用脉象特征去评定患者的饮食状况是非常适用和客观的。 (2)脉象要素分析（图4-41） 三个病机层面的脉象特征，决定临床用方时的药味加减和用量调整。（图4-41） 图4-41 保和丸证脉象要素分析 2．大补元煎（《景岳全书》） 详细信息见表4-14。 表4-14 大补元煎 (1)病机分析 本方主治老年人亏衰之证。整体病机为机体大虚，在此整体病机之下包含了阴阳气血精的不同亏虚层面。目前教材中多认为年老主要是元阳的不足，所以一般建议的治疗方法都是温补。但笔者认为老年人机能的虚衰是在平时体质特点的基础上进一步发展，如素体阴虚之人，随着年龄的增加，其阴虚的程度会越来越重；而素体阳虚之人，则其阳虚的程度会越来越重。 (2)脉象要素分析（图4-42） 以上的脉象要素之间可以进行不同层面的联系，表征气和阴、气和血、精和气等的不同组合层面，临床宜根据这些不同的变化进行药味和剂量配伍的调整。 图4-42 大补元煎证脉象要素分析 三 病机系统脉方相应 （一）四逆汤（《伤寒论》） 详细信息见表4-15。 表4-15 四逆汤 1．病机分析（图4-43） 本方证临床常见素体虚寒之人，又感受寒邪发病。 图4-43 四逆汤证病机分析 2．脉象要素分析（图4-44） 以上脉象要素之间彼此联系，共同表征出整体病机和不同的病机层面，临床要根据各种脉象要素的突出程度进行药味加减和剂量的调整。 图4-44 四逆汤证脉象要素分析 （二）增液汤（《温病条辨》） 详细信息见表4-16。 表4-16 增液汤 1．病机分析（图4-45） 图4-45 增液汤证病机分析 2．脉象要素分析（图4-46） 以上三种脉象要素准确的对应了三个病机层面。阴虚往往不能制阳，出现阴虚阳亢，相应的脉象会在以上基础上出现“数”的特征，治疗上笔者的经验是在本方的基础上合用玉女煎。(4-46) 图4-46 增液汤证脉象要素分析 （三）二陈汤（《太平惠民和剂局方》） 详细信息见表4-17。 表4-17 二陈汤 1．病机分析（图4-47） 二陈汤是治疗湿痰之病的祖方，许多化痰方剂均由该方化裁而成。 图4-47 二陈汤证病机分析 2．脉象要素分析（图4-48） 图4-48 二陈汤证脉象要素分析 临床治疗时的药物及剂量的调整都要以上述脉象要素层次为准则。 （四）五苓散《伤寒论》 详细信息见表4-18。 表4-18 五苓散 1．病机分析（图4-49） 临床常见很多水肿患者服用利水药而不得小便，但是在佐用温阳或理气药后即达到预期效果，其原因在于前者未兼顾不同病机层面来进行治疗。 图4-49 五苓散证病机分析 2．脉象要素分析（图4-50） 临床应根据脉象要素的不同表现，进行药味的加减应用和剂量调整。如脉“寒”程度较重，则加大桂枝的用量，或加用附子、干姜等温阳之品；“沉”“短”严重，则适当加用枳实、厚朴等品。 图4-50 五苓散证脉象要素分析 （五）四物汤（《仙授理伤续断秘方》） 详细信息见表4-19。 表4-19 四物汤 1．病机分析（图4-51） 图4-51 四物汤证病机分析 血液质和量不足与血液滋养机体功能障碍，二者之间存在着内在的联系，血液质、量的不足必然伴有其滋养机体的功能障碍，而其滋养机体功能障碍却不一定伴有质、量的不足，区别这两个方面并进行正确地辨证具有重要的意义。 2．脉象要素分析（图4-52） 脉象要素局部脉搏搏动的“弱”表征对应部位血液滋养的功能障碍，如心血不足则常表现为左寸脉的“弱”。笔者体会，血液质量不足应该重用熟地黄、白芍等阴柔补血之品，而血液滋养功能障碍者则重用辛香之当归、川芎等行血以助其用。 图4-52 四物汤证脉象要素分析 （六）左归丸（《景岳全书》） 详细信息见表4-20。 表4-20 左归丸 1．病机分析 左归丸病机为真阴不足，精髓亏损，其病机之下含有元阴和元阳不足两个层面。 2．脉象要素分析（图4-53） 图4-53 左归丸证脉象要素分析 （七）苏子降气汤（《太平惠民和剂局方》） 详细信息见表4-21。 表4-21 苏子降气汤 1．病机分析（图4-54） 图4-54 苏子降气汤证病机分析 苏子降气汤证四层病机之间相互联系，共同导致了上实下虚的病机。机体内部的风阳动越，一般认为是肾阴亏虚，不能制约阳气，阳气升动而生风。笔者通过临床发现，不但肾阴虚不能制约阳气而致生风，肾阳虚、肾气虚亦可因为摄纳不利，而产生逆动而上的虚风，古方“济生肾气丸”“潜阳丹”均是为此而设。由于人体是一个“形与神俱”的统一体，无论肾的阴、阳、气、精虚衰，都会导致其统摄、吸纳功能障碍，在此基础上如果患者平时性情急躁，体内的阳气易于升动，则其升动之力愈大，更易产生风阳内动；如果是患者平时性情温和，即使有肾阴不足的基础也不易产生风阳内动，这是临床常见的情形。 2．脉象要素分析（图4-55） 临床治疗中应根据表征不同病机层面的脉象特征调整用药，如右尺脉“寒”“细”“弱”特征突出则加附子、砂仁等；右寸脉“粗”“上”特征突出则加代赭石、旋覆花等；右寸脉“滑”“强”特征突出则加白芥子、莱菔子等。 图4-55 苏子降气汤证脉象要素分析 （八）镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》） 详细信息见表4-22。 表4-22 镇肝熄风汤 1．病机分析（图4-56） 以上多重病机层面及其多重子系统相互交织在一起，导致了机体以某一个功能系统为突出表现的病证。 图4-56 镇肝熄风汤证病机分析 此方为张锡纯治疗类中风创立。但是笔者体会只要符合肝肾不足，风阳内动病机的病证应用此方效果俱佳，如头痛、失眠、肩背疼痛、头面部湿疹，甚至风心病心力衰竭、冠心病等。本方所适应的病机为“上实下虚”，所以除去上述以“上实”为突出表现的病证外，笔者还曾应用于以“下虚”为突出表现的病证，如亚急性联合变性、慢性感染性多发性神经根炎、多发性硬化等，特别是表现下肢痿软无力者。 2．脉象要素分析（图4-57） 诸药合用后的配伍功效与脉象所表征出的病机层面正相吻合。临床要根据各个病机层面或其下级子系统的脉象体现，调整药味的配伍关系。 图4-57 镇肝熄风汤证脉象要素分析 （九）升陷汤（《医学衷中参西录》） 详细信息见表4-23。 表4-23 升陷汤 1．病机分析（图4-58） 图4-58 升陷汤证病机分析 2．脉象要素分析（图4-59） 临床治疗要以益气为主，升提为辅的原则，恢复气机运行的均衡性，目的明确，旗帜鲜明。 图4-59 升陷汤证脉象要素分析。 第三节 脉案分析 学习了“脉象要素”的临床采集和识别后，需要进一步分析和推理多种“脉象要素”组合所表征的意义，从而科学判断特定的病机和证候，最终在实践中指导疾病的辨证论治。这里简单列举几个脉案，通过临床上的具体诊断治疗，总结脉象要素的分析推理方法。 病案一 张某，女，45岁。2013-11-14，一诊。 主诉：背部热痛2年。 现病史：患者于2年前无明显诱因突然出现背部发紧、灼热、疼痛，于当地医院予中药治疗（具体药物不详），效欠佳，为求进一步明确诊断，特来求诊。现症见：背部发紧、灼热、疼痛，可牵涉到头面部，头痛，偶有头晕，耳鸣，无恶心呕吐，四肢乏力，脚底如踩棉花感，偶有胸闷心慌，纳差，眠差，入睡困难，多梦，二便调。月经后期，月经周期不规律。 舌象：舌瘀红，苔薄白。 脉象：详细信息见表4-24。 表4-24 病案（一）脉象 脉象分析：如图4-60。 图4-60 病案（一）脉象分析 诊断：痹证。 病机：着急生气上火，火热上窜，兼有郁闷不舒，导致气机不畅。 治则：平肝降火。 治疗：瓜蒌20g，薤白12g，檀香12g，丹参20g，红花12g，紫苏梗20g，降香12g（后下），黄芩12g，黄连12g，郁金20g，防风9g，秦艽20g，独活12g，牡丹皮12g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。 图2013-11-21，二诊。 病史同前，服药效可。现症见：背部发紧、灼热、疼痛减轻，头痛头晕减轻，无耳鸣，纳眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉整体下移。上方加青皮12g，徐长卿12g。 分析：如图4-61。 图4-61 病案（一）方药分析 病案二 李某，女，49岁。2013-11-19，一诊。 主诉：胸闷1月余，加重3天。 现病史：患者1月前无明显诱因出现胸闷、气短。近3天加重，为求进一步系统诊疗遂来我科。现症见：胸闷、气短，活动后加重，阵发性头晕，持续5-10秒，无视物旋转，无恶心呕吐，无站立不稳，无头痛，无心慌，时感腹胀满，伴嗳气泛酸，喜太息，纳可，眠欠佳，二便调。 既往体健。 舌象：舌淡红，苔薄白。 脉象：详细信息见表4-25。 表4-25 病案（二）脉象 脉象分析：如图4-62。 图4-62 病案（二）脉象分析 诊断：胸痹 病机：思虑过度，肝气不舒、气机郁滞，化热伤阴、血行瘀阻。 治则：宽胸理气，养阴活血。 治疗：瓜蒌20g，红花12g，丹参20g，桃仁15g，川芎20g，防风9g，荆芥12g，白芍15g，当归12g，紫苏叶15g，厚朴12g，连翘20g，沙参12g，麦冬12g，檀香12g。7剂，水煎服，日1剂。 图2013-11-26，二诊。 病史同前，服药效佳。患者服药后出现排气增多，无明显不适。现患者胸闷减轻，无气短，无头痛，无心慌，腹胀满减轻，纳眠可，二便调。舌淡红苔薄白，脉“郁”动减弱。上方加荆芥12g，防风9g。 分析：如图4-63。 图4-63 病案（二）方药分析 病案三 刘某，男，55岁。2013-12-22，一诊。 主诉：发热、恶寒伴咳嗽、咳痰1天。 现病史：患者1天前受凉后出现发热、恶寒，体温最高达39.6℃，伴有咳嗽，咳黄色脓痰，痰中带有血丝，咽痛、头痛、全身酸痛。现症见：发热、恶寒，伴阵发性干咳，咳声不扬，咽痛，无鼻塞流涕，无胸闷憋喘，无头痛头晕，无恶心呕吐，纳可，眠差，小便黄，便秘。咽红，扁桃体I度肿大，听诊双肺呼吸音粗。 舌象：舌质淡，舌尖红，苔薄黄而干。 脉象：详细信息见表4-26。 表4-26 病案（三）脉象 脉象分析：如图4-64。 图4-64 病案（三）脉象分析 诊断：咳嗽 病机：该患者平时性格敏感，心理情绪自稳性差，烦躁易怒，肝气郁闭，肝木侮肺，气机郁闭于内，正气不达于表，一遇外邪则横逆郁肺，郁气上出，出现干咳。 治则：疏肝理气，清肺泄热。 治疗：瓜蒌20g，薤白12g，清半夏9g，甘草6g，丹参20g，川芎15g，檀香12g，砂仁9g（后下），红花12g，防风9g，桑白皮20g，白芍30g，紫苏梗15g，代赭石20g（先煎），旋覆花12g（包煎），沙参30g，麦冬15g，紫菀15g，前胡12g。7剂，水煎服，日1剂。 分析：如图4-65。 图4-65 病案（三）方药分析 病案四 陈某，女，67岁。2014-1-21，一诊。 主诉：左侧肢体活动不利2月余。 现病史：患者3年前因言语不利入院，诊断为“脑梗死”，治疗后好转出院，2月前无明显诱因出现左侧肢体活动不利，饮水呛咳，乏力，就诊于当地医院，予以营养神经，降颅压等治疗，症状缓解后出院。现症见：左侧肢体活动不利，乏力，精神不振，昼夜颠倒，左侧面肌痉挛，鼻唇沟变浅，伸舌左偏，无意识障碍，无头晕头痛，无发热、咳嗽，偶有胸闷心慌，纳眠可，二便调。 舌象：舌质瘀红，苔黄。 脉象：详细信息见表4-27。 表4-27 病案（四）脉象 脉象分析：如图4-66。 图4-66 病案（四）脉象分析 诊断：中风——中脏腑 病机：长期的郁闷不舒兼有伤心的心理状态，导致经络血瘀。 治则：疏肝理气，定惊解虑。 治疗：桃仁9g，红花12g，熟地黄20g，川芎15g，当归12g，白芍20g，柴胡12g，枳壳12g，甘草6g，桔梗12g，川牛膝15g，荆芥20g，防风9g，牡丹皮12g，栀子9g，黄芩12g，香附20g，苍术15g。7剂，水煎服，日1剂。 分析：如图4-67。 图4-67 病案（四）方药分析 病案五 王某，男，60岁。2014-1-22，一诊。 主诉：右侧肢体乏力3天。 现病史：患者于5年前因突发意识不清，无昏迷入院，于当地医院诊断为“脑梗死”，具体治疗不详，3天前无明显诱因突然出现饮水呛咳，无吞咽困难，言语略蹇涩，伸舌右偏，右侧肢体乏力，无头晕头痛，无胸闷心慌，无耳鸣耳聋，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。 既往史：脑梗死病史5年。 舌象：舌质暗红，苔白厚。 脉象：详细信息见表4-28。 表4-28 病案（五）脉象 脉象分析：如图4-68。 图4-68 病案（五）脉象分析 诊断：中风——中脏腑 病机：气虚兼气郁导致气机无力升举，清阳之气下陷，气血瘀积于下。 治则：疏肝理气，升阳散郁。 治疗：黄芪45g，党参15g，白术20g，白芍30g，当归15g，川芎15g，秦艽20g，羌活12g，黄芩15g，香附20g，苍术20g，生麦芽12g，桔梗9g，升麻12g，甘草6g，生麻黄6g，青皮6g，防风15g。7剂，水煎服，日1剂。 图2014-1-29，二诊。 服药效可。现患者右侧肢体乏力减轻，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，纳眠可，二便可。舌淡红，苔薄白，脉寸部较前粗、强。上方去生麻黄，加沙参30g，7剂，水煎服，日1剂。 分析：如图4-69。 图4-69 病案（五）方药分析 病案六 冯某，女，30岁。2013-11-15，一诊。 主诉：颈部僵硬不适伴四肢无力、恶心呕吐6月，加重1月。 现病史：患者6月前无明显诱因出现颈部僵硬不适，伴四肢无力、恶心呕吐、呼吸困难、心悸等症状，未行系统治疗，1月前无明显诱因出现上述症状加重，行针灸推拿、膏药等治疗后上述症状无明显改善，为求进一步诊疗，特来我院脊柱骨科门诊就诊，门诊医师查体阅片后以“颈椎病（交感神经型）”收入我院脊柱骨科，经针灸、敷贴、中药等治疗后，效可，为求进一步系统治疗收入我科。现症见：颈部僵硬不适，四肢乏力较之前减轻，偶有心慌胸闷，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。 既往史：既往高血压病史3年，自服“倍他乐克”“硝苯地平”控制，血压控制可。 舌象：舌暗红，苔薄白。 脉象：详细信息见表4-29。 表4-29 病案（六）脉象 脉象分析：如图4-70。 图4-70 病案（六）脉象分析 诊断：痹症 病机：饮食积滞，精微不布，化生痰浊，气郁不舒，痰浊气郁阻于下。 治则：升清化浊，疏肝解郁。 治疗：天麻15g，葛根15g，清半夏9g，厚朴9g，防风15g，琥珀2g（冲服），白芍15g，牡蛎30g（先煎），百合15g，知母10g，山药20g，五味子15g，朱砂0.5g（冲服），鸡内金15g，香椿皮15g，云苓30g。7剂，水煎服，日1剂。 分析：如图4-71。 [全书终] 20230703xz |
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