2023 KDIGO评估与管理临床实践指南更新

2012年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了CKD评估与管理临床实践指南。

 在此之后，又涌现出大量文献。以前缺失的文献资料，如改善诊断和肾功能评估的工具、肾小管功能、液体活检、影像学检查技术、（经验证的）GFR估算方程的激增、遗传学（APOL1、PKD1&2、COL4A3、COL4A4或COL4A5变异体）经验证的风险预测、新疗法、大数据解决一些悬而未决的问题，以及特殊人群研究等问题已经有了部分答案（图1）。

图1 十年来的问题与答案

为达成提高整体护理标准，减少实践中的差异，帮助和指导医生做出临床决策等目的，时隔11年，KDIGO汇总并评价了近年来肾科领域大型临床研究和荟萃分析结果，对该指南作出更新。

· CKD的评价

CKD定义和分类部分引入了基于病因（C）、通过肾小球滤过率（G）确定的肾功能水平和白蛋白尿程度（A）的CKD“CGA”分类的概念。基本定义与2012版指南保持一致，即肾脏结构或功能异常（以下任一情况），持续＞3个月，可诊断为CKD。

肾损伤标志物（一个或多个）：

1.白蛋白尿（AER > 30 mg/g（> 3 mg/mmol））

2.尿沉渣异常

3.由于肾小管疾病引起的电解质和其他异常

4.组织学检测到的异常

5.通过影像学检查到的结构异常

6.肾移植史

 GFR <60 mL/min/1.73m²（图2）

图2 CKD定义与分类

新版指南中新增实践要点：如果认为可能存在慢性肾脏病，则在初次识别时继续CKD治疗是合理的（图3）。

图3 CKD定义的实践要点

CKD病因评价方面，建议对所有确诊为CKD的患者，应根据临床背景、个人史和家族史、社会和环境因素、用药、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学诊断（1D）进行CKD病因学评价。确定CKD的病因对于CKD的最佳管理至关重要（图4）。

图4 CKD病因评价的推荐意见

新增肾脏活检建议：在临床适当时，肾脏活检是一种可接受的安全诊断试验。应采用标准方法进行肾脏活检，以尽量减少并发症（2D）（图5）。

图5 肾活检推荐意见

在诊断和评估方面，新版指南提出：建议POCT（便携式即时检验）可用于肌酐和尿白蛋白测量。因为POCT具有方便患者远程接受观察、避免院内感染暴露、样本处理简单、可立刻获取结果等优点（图6）。

图6 POCT推荐意见

GFR是评估肾功能的重要指标之一，主要有两种评估方式，估计GFR（eGFR）和实测GFR（mGFR）。

eGFR评估：

实践要点1：我们鼓励医生清楚地了解使用其中一种或两种标记物(肌酐和胱抑素C)检测eGFR的价值和局限性，两种检测方法标准化的重要性，并了解何时需要更准确的GFR评估

a.鼓励医生了解肌酐和胱抑素C的生物学和分析变异性

b.鼓励HCP了解eGFR错误率及其来源以及eGFRcr和eGFRcys差异的原因

实践要点2：在评估GFR随时间的变化时也应考虑同样的因素

实践要点3：建议不应在摄入大量肉/鱼的12小时内进行血肌酐检测（图7）

图7 eGFR评估的实践要点

mGFR评估：

实践要点1：我们鼓励医生了解测量GFR的最佳方法和尽可能减少误差的方法

实践要点2：如果mGFR不可用且认为eGFRcrcys不准确，则可考虑定时采集尿液（图8）

图8 mGFR评估的实践要点

· CKD风险预测

在风险预测方面，危险分层与之前保持一致。基于一些经过验证的风险预测方程，2023 KDIGO指南新增了风险预测工具（图9）。

图9 CKD风险预测模型

风险预测工具实践要点：

1. 除基于eGFR或UACR的标准和其他临床考虑外，5年肾衰竭风险3-5%可用于确定是否需要转诊至肾病科。

2. 除基于eGFR的标准和其他临床考虑外，2年肾衰竭风险10%可用于确定多学科治疗的时间。

· 延缓CKD进展及并发症

在CKD的治疗中，KDIGO提出2条关键推荐，标志着SGLT2抑制剂成为CKD患者的一线治疗药物（图10）：

图10 SGLT2抑制剂用于CKD的指南推荐意见

（*达格列净中国说明书推荐慢性肾脏病患者起始治疗eGFR≥25ml/min/1.73m²）

建议3.6.1：我们推荐使用SGLT2抑制剂治疗CKD合并心衰或eGFR≥20 ml/min/1.73 m²，尿白蛋白/肌酐比值≥200 mg/g的成人患者（1A）。

建议3.6.2：我们推荐成人eGFR≥20- 45ml /min /1.73m²，尿白蛋白与肌酐比值<200 mg/g, 使用SGLT2抑制剂*（2B）

SGLT2抑制剂是近年来继肾素-血管紧张素转化酶抑制剂（RASi）之后新证实的一类具有明确肾脏保护证据的药物。大型Meta分析的结果证实SGLT2抑制剂在伴或不伴糖尿病的CKD患者中降低肾衰竭风险（图11）1

图11 与安慰剂相比

SGLT2抑制剂对肾衰竭的影响（CKD试验）

那么，SGLT2抑制剂是如何实现CKD患者心肾保护的呢？主要通过降低血压、降低左室壁压力、增加氧气输送、减少氧化应激等方面发挥心肾保护作用（图12）。

图12 SGLT2抑制剂发挥器官保护作用的肾-心联系

在2012年的旧版指南中，只提到将RAASi用于CKD合并蛋白尿和/或糖尿病的患者，且推荐强度并不高：

3.1.6: 我们建议ARB或ACE-I用于合并糖尿病和尿白蛋白排泄30-300mg/24小时的CKD成人患者。（2D）

3.1.7：我们建议ARB或ACE-I用于伴或不伴糖尿病、且尿白蛋白排泄≥4300 mg/24小时的成人CKD患者（1B）2

2023新版指南中，CKD的一线药物更新为RAS抑制剂和SGLT2抑制剂。在2023 ERA大会上，KDIGO工作组展示了在RAS抑制剂基础上联合SGLT2抑制剂，可减少每年eGFR下降一半以上，延缓CKD进程（图13）。

图13 RAS抑制剂和SGLT2抑制剂联用延缓进入ESRD

期待2023 KDIGO评估与管理临床实践指南全文早日发布，为CKD临床诊疗提供前沿、权威的指导意见。

参考文献：
1. Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group. Lancet. 2022 Nov 19;400(10365):1788-1801.

2. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of

Chronic Kidney Disease

审批编号：CN-117621 过期日期：2023-9-28

仅供医疗卫生专业人士阅读，不得转发或分享非医疗卫生专业人士，不用于推广目的