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五脏积水治法要略！！！ 一、脑积水脑积水在伤寒论中并无提及，提及脑积水的只有在台湾经方名家倪海厦 [1] 先生讲学中提及。在此特以记录。 湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。金匮这条辨提及头中寒湿，也就是脑积水，用的方法就是内药鼻中。但是用何种药却没清楚地说明。经方家倪海厦先生补充鼻药两种:菖蒲辛夷散、麝香矾石散。菖蒲灰在蒲灰散中出现(菖蒲加滑石)，本身就有宣窍泻热之功，辛夷为升阳治上，治脑及鼻渊鼻塞之药，有辛散的功能。但此剂辛散能力不佳，并不能有效地除脑积水，只能当除湿的预防药。 麝香矾石散 麝香一，矾石五十。 麝香有开窍之功，当诛邪深入，诸窍闭塞神志为蒙，就一定要用麝香 [2] 。矾石是燥剂。二者合之能深入病灶，并将其环境改成干燥环境，所以湿症、炎症自消。此方治中耳炎、鼻窦炎均有效。特别是治疗脑瘤积水时，病人水跑到脑部就发痉、抽筋，此时光解痉病人还是一样疼痛，所以要先除水，此时用麝香矾石散可排出脑积水，形成干燥的脑部环境，脑瘤就会逐渐变小。 另外小孩的脑积水证，并没有积得很严重，初起用五苓散即可。另外麝香矾石散可代替嗅盐使用，对于急救有用处。所以出门旅行古时中医都会带些五苓散、麝香矾石散以备不时之需。 二、心积水 隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色熏黑，其脉沉紧，得知数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 肚子肿大，腹部心下痞硬，这样的严重腹水，不仅心积水会有，肝硬化、肝癌、胰脏肿大、脾脏肿大的病人也会有，辨证的要点在面色黎黑，脸黑的是心积水，脸黄、暗黄者才是其他的积水，经方不同不可辨证不慎。 木防己汤方 木防己、桂枝各三两，人参四两，石膏如鸡子大十二枚，右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。 这里用的防己是木防己不是汉防己(去药房未注明常会买成汉防己，就没用了)，防己外行腠理，内行三焦，能通水气利水行，有关三焦水肿几乎都会用到木防己。桂枝扶心阳、人参补虚，使用石膏是去伏热。久病者必有瘀、宿食，因此易有伏热，使用石膏去伏热。不用甘草清宿食主要是有水。虚者这时就好了，实者不会好，就去石膏，用芒硝攻实、茯苓排水。 注意:支饮通常为肺有关，但有时与心积水也有关，所以在治疗时与支饮必须清楚辨证，否则心下或胁下有支饮好几个方(泽泻汤、厚朴大黄汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤、十枣汤、甚至小青龙汤证都是)，如何区分?在痰饮咳嗽病脉有清楚地说明。水病灵活应用即可，根源都是表证失治引起的。有表还是以发汗为主。其余腰下肿当利小便，腰上肿当发汗。所以上焦有水都会看到阳药、发汗的药。西医一味使用利尿剂，就更难治疗。 三、肺积水 肺积水一样有由表入里的过程。初期肺积水，用麻黄汤发发汗就解了。没用麻黄汤，就变成小青龙汤证，心下有水，里寒之证。如果再失治，或是表证未解，太阳伤寒误下也就变成十枣汤证。十枣汤在各种严重的水病中，只要确定没有表证，很多积水都可用，包括肺积水、心积水、肝积水都有好功效。所以这里特别介绍十枣汤方，未来介绍各种癌症治疗时，前期都会用十枣汤来攻水，水没去除就会提供利于肿瘤生长的环境，导致治疗失败，所以致癌先治水。如果不能创造干燥的环境，要谈治癌无异缘木求鱼。许多癌友末期造成医生束手无策的其实不是癌，而是水证无法去除。 「太阳中风」，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞭满，引胁下痛，呕即短气，短气不恶寒者，此表解里未和也，「十枣汤」主之。 脉浮而细滑，伤饮。脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。 水跟饮常常一起分析，都是水、湿。停在肺里的饮跟水，综合饮证与水证的症状: 咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。 水在肺，吐涎沫，欲饮水。 肺饮不弦，但苦喘短气。支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。病痰饮者，当以温药和之。 很简单的辨证，肺底下有水，病人喘而不能平躺，就用温药。这温药就是十枣汤。 十枣汤方 芫花熬、甘遂、大戟各等分。右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去渣，纳药末，强人扶一钱匙，嬴人服半钱匙，平旦温服之;不下者，明日更加半钱匙。得快利后，糜粥自养。 十枣汤中医又叫朱雀汤，属于很峻很强的排水攻水药。芫花有小毒，治咳逆上气，为行水去痰要药，主水肿去水气寒痰，主要去除胸腹积水。甘遂有毒，能去痰水、泻十二种水疾，破证坚积聚，利水谷道。当水渗入脏腑间的三焦，只有靠甘遂才能打通，治肺积水与子宫积水。大戟有小毒，为泻脏腑水湿要药。三种药都有毒，所以用方要小心。通常用等量各1/3钱，一次只给病人一剂，平旦服就是早上六时服，因为此时开大肠经，大肠与肺相表里，效果较好。吃下十枣汤会上吐下泻，临床上会一直上厕所，连续好几次近三个小时才会排空。如果下少者，第二天再服。用大枣是补其津液，为避免伤胃气，下利后一定要调理肠胃，所以吃稀饭顾脾胃，有胃气则无死证。 注意的是，用十枣汤要速攻速养，无表证有水饮，就速攻。攻完就保养肠胃，甚至开用护肠胃的汤药来保护。临床上庸医不懂辨证，尚有表证就攻，又不知止护肠胃，结果就被攻死了。有了案例，越发的不敢用十枣汤，结果还能医治的也变成无法医治。这里肺、肝、脾产生的腹水，都可以遵照此准则医治。 另外病人阳气虚脱，开始流出油油的汗，这时胃气已经很虚弱甚至没有了，就不能再攻，要以扶正为主。 四、脾、胃积水 心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。 辨证比较: 气分，心下坚大如盘，边如旋盘，桂甘姜枣麻辛附子汤主之。 隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色熏黑，其脉沉紧，得知数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。 这三条条辨都提到心下痞坚，如何辨证?木防己汤证较易辨认，那是脸黑、心病。前两条几乎相同如何分别?前者水饮所作、后者气分所作。前者因脾腹积水，所以胃部会很不舒服。后者胃没有不舒服，只是阳气循环不畅，阴阳不相得之证，造成寒湿凝聚，让肠胃的津液无法生化，所以肿起，用桂、姜、麻、辛、附子等阳药去寒。 枳术汤方 枳实七枚，白术二两，右二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。 枳实破结实、消胀满、心下胀满、除寒热结。白术除湿，很简单的两味药。特别是枳实去胃中湿浊，常用记之。 肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。 肾水病很容易辨认，腹大脐肿、足逆冷面瘦。这里金匱没给药方，但是在伤寒里给了:真武汤。少阴病，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，此为有水气。所以用真武汤加减来治少阴水病。 很严重的肾积水会加生硫磺来利水。生硫磺是很热的药，为温下焦肝肾之猛药，旦中病便当已，不可一味强攻，速攻当止。全身性水肿、水肿很严重、或是金属矿物质挡住的，都用生硫磺才有功效。但是因为生硫磺有毒，一般医生不敢用，就错过救治时机。 六、肝积水 (一)阴实还是阴虚 许多中医癌症的教科书(大陆地区)都将肝癌的腹水此一兼证归结为脾肾阳虚或肝肾阴虚，所以治法多为健脾滋阴养肝。这点在经方家看来很不可思议。首先辨证阴实还是阴虚。病在阴这点无争议，肝堵住了，邪气盛，当然是实证，怎会当成阴虚来治疗?教科书都这般写法，难怪学生搞不懂，难怪中医无用。 (二)治法次第 一开始的肝病(少阳证)，很多都是表未解误下，导致的水病。所以最初就是解表发汗，就不会有水证。那时只要好好对治少阳即可。误下后又失治，继续服用西药、或是滋阴药物，阴越来越实，水证也就越来越严重，终于药石罔顾，回天乏术。 肝积水初期，会有犯肺之兆，此时没有做化疗、没有切片，阴实证不算严重，所以可以速攻。用十枣汤速攻(水症严重还可重用大戟甚至生硫磺)，但是要立刻补其脾胃。一般而言，十枣汤三个小时内就把水排掉了，排掉后立刻健脾(柏子仁、黄芩、当归、白术、茯苓)，只要水来就这样处理，同时依证治主证即可。这就是攻养同用，很多肝硬化、肝癌初期的腹水都可以治好。如果阴实还不重，也没有腹水，当然用以少阳病来医，柴胡、黄芩、郁金、龙胆草等加减就可以治好。 肝实的严重，到了晚期，单用中医的方法就很难医了。尤其「脉得诸沉者，当责有水，身体肿重，水病脉出者死。」肝癌末期腹水严重，但是脉反洪大者就是很严重的死证。这时病人身体已经不能再攻(胃气虚)，肝邪犯脾所以要先扶正，以强脾实脾抵抗肝邪来犯，同时使用甘淡渗利之法(如分消汤、补气枳实汤)，慢慢去水扶正以待时机。 这时还要去阴实，把去阴的药汗去实的药搭配一起来去阴实。这时可选生附子、石硫磺、桂枝等阳药与炙鳖甲、茜草、川穹等破坚活血化瘀等药合开。有热、有黄证，则视证加减。但是临床上，此类病患早已经西药残害多年，做了多次化疗、服用利尿剂、抽水、吃止痛药等措施，把身体早已不知弄成啥样，上述的传统中医方法，已经很难适证。所以中医通常不再收此类病患，避免被误会死在中医手上。 水病第六篇：各脏积水治法要略(三) 四、脾、胃积水 心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。 辨证比较: 气分，心下坚大如盘，边如旋盘，桂甘姜枣麻辛附子汤主之。 隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色熏黑，其脉沉紧，得知数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。 这三条条辨都提到心下痞坚，如何辨证?木防己汤证较易辨认，那是脸黑、心病。前两条几乎相同如何分别?前者水饮所作、后者气分所作。前者因脾腹积水，所以胃部会很不舒服。后者胃没有不舒服，只是阳气循环不畅，阴阳不相得之证，造成寒湿凝聚，让肠胃的津液无法生化，所以肿起，用桂、姜、麻、辛、附子等阳药去寒。 枳术汤方 枳实七枚，白术二两，右二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。 枳实破结实、消胀满、心下胀满、除寒热结。白术除湿，很简单的两味药。特别是枳实去胃中湿浊，常用记之。 五、肾积水 肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。 肾水病很容易辨认，腹大脐肿、足逆冷面瘦。这里金匱没给药方，但是在伤寒里给了:真武汤。少阴病，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，此为有水气。所以用真武汤加减来治少阴水病。 很严重的肾积水会加生硫磺来利水。生硫磺是很热的药，为温下焦肝肾之猛药，旦中病便当已，不可一味强攻，速攻当止。全身性水肿、水肿很严重、或是金属矿物质挡住的，都用生硫磺才有功效。但是因为生硫磺有毒，一般医生不敢用，就错过救治时机。 六、肝积水 肝积水放到最后说，是因为最复杂，不同的症状积水引起的积水治法不同，初始的积水和后来严重的积水治法也不相同，所以放到最后再讨论。这里主要讨论肝阴实证引起的腹水。这种腹水常常是肝癌、肝硬化患者，所以特别提出来讨论。其他的肝积水，前面提到的很多适应的方子都能用，但是肝阴实证书上没写，就要特别来讨论搜集各家之说。 (一)阴实还是阴虚 许多中医癌症的教科书(大陆地区)都将肝癌的腹水此一兼证归结为脾肾阳虚或肝肾阴虚，所以治法多为健脾滋阴养肝。这点在经方家看来很不可思议。首先辨证阴实还是阴虚。病在阴这点无争议，肝堵住了，邪气盛，当然是实证，怎会当成阴虚来治疗?教科书都这般写法，难怪学生搞不懂，难怪中医无用。 (二)治法次第 一开始的肝病(少阳证)，很多都是表未解误下，导致的水病。所以最初就是解表发汗，就不会有水证。那时只要好好对治少阳即可。误下后又失治，继续服用西药、或是滋阴药物，阴越来越实，水证也就越来越严重，终于药石罔顾，回天乏术。 肝积水初期，会有犯肺之兆，此时没有做化疗、没有切片，阴实证不算严重，所以可以速攻。用十枣汤速攻(水症严重还可重用大戟甚至生硫磺)，但是要立刻补其脾胃。一般而言，十枣汤三个小时内就把水排掉了，排掉后立刻健脾(柏子仁、黄芩、当归、白术、茯苓)，只要水来就这样处理，同时依证治主证即可。这就是攻养同用，很多肝硬化、肝癌初期的腹水都可以治好。如果阴实还不重，也没有腹水，当然用以少阳病来医，柴胡、黄芩、郁金、龙胆草等加减就可以治好。 肝实的严重，到了晚期，单用中医的方法就很难医了。尤其「脉得诸沉者，当责有水，身体肿重，水病脉出者死。」肝癌末期腹水严重，但是脉反洪大者就是很严重的死证。这时病人身体已经不能再攻(胃气虚)，肝邪犯脾所以要先扶正，以强脾实脾抵抗肝邪来犯，同时使用甘淡渗利之法(如分消汤、补气枳实汤)，慢慢去水扶正以待时机。这时还要去阴实，把去阴的药汗去实的药搭配一起来去阴实。这时可选生附子、石硫磺、桂枝等阳药与炙鳖甲、茜草、川穹等破坚活血化瘀等药合开。有热、有黄证，则视证加减。但是临床上，此类病患早已经西药残害多年，做了多次化疗、服用利尿剂、抽水、吃止痛药等措施，把身体早已不知弄成啥样，上述的传统中医方法，已经很难适证。所以中医通常不再收此类病患，避免被误会死在中医手上 水邪结于胸中，咳唾引胸胁痛，千呕短气 十枣汤 十枣汤(《伤寒论》) 【组成】芫花、甘遂、大戟各等分、大枣10枚【用法】三药分别研细为散，和匀，每次以枣汤吞服药粉3g。 【主治】水邪结于胸中，咳唾引胸胁痛，心下痞硬，千呕短气，头痛目眩，或其人常常汗出，舌苔滑，脉沉弦者；水肿腹胀，胁下支满，按之痛，甚则痛引肩背者。 【证析】咳嗽或唾沫羍引胸胁作痛，是本方主证；水饮结于胸中，是此证病机。究其水饮结于胸中之理，则由少阳三焦水道壅阻使然。《灵枢・本输》说：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏，三焦者，中渎之府也，水道出焉。”三焦下出肾系，上联肺系，外通肌腠，内联五脏，是由肝系膜腠组成。若三焦水道壅阻，水邪结于胸胁，则咳唾牵掣胸胁疼痛；水停于膈，则心下痞硬；饮邪犯胃，刺激胃壁，则干呕；饮邪迫肺，则短气；上干清阳，则头痛目昡；外溢腠理，则常常汗出；内停腹内，则腹满胀；脉沉主里，弦为饮邪。据上所析，此为水邪结于胸腹。 【病机】水饮结于胸腹。 【治法】涤饮逐水法。 【方义】胸腹积水，当务之急，急宜驱逐水邪，水邪外出道路有三：发汗，可使水从毛窍外出；利水，可使水从前阴下行；泻下，可使水从后阴而去。此方峻泻逐水，是令水从大便泻出之法。方中甘遂善行经隧脉络之水，芫花善理上部胸胁之水，大戟善泻腹膜肠胃之水，药合用，治疗胸腹积水，疗效最速。大枣煎汤送服，一则制其毒性，缓其峻猛之势；再则预护中焦，以防三药损伤正气此方宜作散剂，逐水之力始强，若改为汤，效力反弱。这是因为甘遂峻泻成分不耐高经煎煮，即遭破坏。若欲缓泻，微煮可也。 【应用】 1.本方可用于胸腹积水而形体壮实者。 2.用于体虚患者，当与补剂交替使用，攻补兼施，忌与甘草同服，孕妇忌用。 【歌括】 十枣逐水效堪夸，甘遂大戟配芫花， 悬饮胁下有水气，咳唾引痛服之佳 十枣汤速治腰背痛,眩晕,牛皮癣（《临证实验录》） 十枣汤速治腰背痛 十枣汤是张仲景《金匮要略》中的一个方子，是用来攻饮逐水的峻下剂， 组成：芫花1.5克 大戟1.5克 甘遂1.5克 大枣10枚 主治：1.治太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之。 2.其人汗出，头痛，心下痞硬，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒，此表解而里未和。 3.邪热内蓄，有伏饮者。 归经：此足太阳药也。 歌诀：十枣汤水效堪夸,甘遂大戟与芜花,悬饮潴留胸胁痛,大腹肿胀服之佳. 方义：(1)芫花、大戟性辛苦以逐水饮。甘遂苦寒，能直达水气所结之处，以攻决为用。 (2)三药过峻，故用大枣之甘以缓之，益土所以胜水，使邪从二便而出也 刘渡舟医论医话100则——痰饮论（一）十枣汤的制做方法 用料：芫花（熬）、甘遂、大戟各等分，红枣10枚。 制法用法：上药分别捣为散。强人每服1克，赢人0.5克。用水300mL，先煮肥大枣10枚，取240mL，去滓，纳入药末，平旦时温服；若下少病不除者，明日更服，加0.5克，得快下利后，可进米粥，护养胃气。 功效及适应症：攻逐水饮。主治饮停胸胁、悬饮或支饮、停于胸胁，咳唾胸胁引痛，心下痞，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息；水肿腹胀，二便不利，属于实证者。现用于肝硬化腹水，渗出性胸膜炎等见有上述症状者。 赵某。36岁，忻口人。前次产后患颈项强痛，背膂挛急，经余诊治，宗治风先治血、血行风自灭之理获愈。今又产后百日。背脊第五胸椎处猝然剧痛，难以辗转，手不可近，甚至衣被触及亦痛不可忍，夜间尤甚，不能成寐。旬余茶饭不思。呻吟床第。舌质淡红，苔薄白微腻，脉象沉滑。 初诊拘于前次产后体痛治愈经验、产后多瘀之论及痛不移位、痛处拒压、日轻夜剧等症，未多思索，便认定瘀血作痛，拟王清任身痛逐瘀汤以治。四剂尽，未见有效，始觉大意失荆州。再询之。知有恶心呕吐、脘闷多痰等宿疾及痛前遭雨淋之史。 审症察因，素日脾胃湿盛，痰饮内伏，加之冒雨湿侵，内外之邪相搏，痰饮遂兴妖风、鼓怪浪，横行旁溢，流注经隧。致痛生焉。夫人之卫气昼行于阳，夜行于阴，阳主动，动则行，阴主静，静则停，故疼痛日轻夜重也。今虽产后百日。然其脉症俱实。故当峻剂以治。拟十枣汤加减： 甘遂1g 大戟lg 白芥子1g 研细，红枣10枚煎汤，早晨空腹送下。 二诊：十枣汤不辱使命，服后如摧枯拉朽，泻水数次，疼痛遂止。为绝痰饮，拟六君子汤予服。 后患颈项强痛，背膂挛急，经余诊治，宗治风先治血、血行风自灭之理获愈。今又产后百日。背脊第五胸椎处猝然剧痛，难以辗转，手不可近，甚至衣被触及亦痛不可忍，夜间尤甚，不能成寐。旬余茶饭不思。呻吟床第。舌质淡红，苔薄白微腻，脉象沉滑。 初诊拘于前次产后体痛治愈经验、产后多瘀之论及痛不移位、痛处拒压、日轻夜剧等症，未多思索，便认定瘀血作痛，拟王清任身痛逐瘀汤以治。四剂尽，未见有效，始觉大意失荆州。再询之。知有恶心呕吐、脘闷多痰等宿疾及痛前遭雨淋之史。 审症察因，素日脾胃湿盛，痰饮内伏，加之冒雨湿侵，内外之邪相搏，痰饮遂兴妖风、鼓怪浪，横行旁溢，流注经隧。致痛生焉。夫人之卫气昼行于阳，夜行于阴，阳主动，动则行，阴主静，静则停，故疼痛日轻夜重也。今虽产后百日。然其脉症俱实。故当峻剂以治。拟十枣汤加减： 甘遂1g 大戟lg 白芥子1g 研细，红枣10枚煎汤，早晨空腹送下。 二诊：十枣汤不辱使命，服后如摧枯拉朽，泻水数次，疼痛遂止。为绝痰饮，拟六君子汤予服。 十枣汤治愈脉管炎（《临证实验录》） 党某，女，45岁，奇村人。一日其夫请余出诊，患者卧于炕上，枕前放置两根尺余长光滑木棒，唾有痰涎之纸团狼藉遍地，室内卫生极差。陈设简陋，褐衣破被，一幅藜藿之象呈于目前。其夫叙云：13年前，因发热、关节肿痛，医予祛风治疗，当晚，药后汗出之际，猝受惊吓，汗遂止。关节疼痛非但不止，反增添肢体麻木，心悸易惊，后关节逐渐变形。 初尚能料理家务，继则不能行立，至后卧床不起。时值北京阜外医院医疗队下乡，诊断为类风湿性关节炎。治疗三月余，服药期间疼痛减缓，停药病情如故。自卧床后，体躯日趋肥胖，腹大如釜，腰围四尺余，不能翻身、起卧。 下肢大肉尽脱。膝关节犹如铆钉固定，左腿只能伸展约70。，右腿可伸130。左右。上肢能随意活动，借助木棒探取、推移炕上物品。最痛苦者，前年又增胸腹疼痛，或窜或憋，咳唾引痛，手不可近，痛甚时讲话亦难连续。每日子夜自觉气从腿股（约梁丘穴处）冲逆，至腹后变成疙瘩，大如拳头，状似豚奔，结于心下，有碍呼吸，烦惋莫耐，持续一时左右，疙瘩自行消失，方渐安适。若逆甚时呕吐清涎，吐后疙瘩亦可消失。喜唾痰，质黏稠，每5～10分钟便唾一次，以致遍地狼藉。胸以上喜凉，膈之下喜热。胃纳好，大便时秘时泻。常小便淋痛。带下黄稠，月经三四月一行。两月前，复因吐血住奇村分院，胸透提示：肺水肿。血压116／72mmHg 。化验室报告：肝功能TIT10U，’rFT+++，红细胞420万／mm3，白细胞6200／mm3。因在吐血期间，未作钡餐。治疗半月，吐血得止，肺水肿消失而出院。 其余症状则一如往昔。 观其面色晦暗黧黑，舌淡红，苔白腻。触知胸腹背膂皮肤柔软如绵，而深触皮下肌肉则坚硬如石，真罕见也。 诊得脉象沉伏。 脉症分析：发汗期间，猝受惊恐，玄府封，腠理闭，邪不得解。浸淫于皮肉，稽伏于筋骨，日久则肌肉顽麻，骨节畸变。因惊恐气郁之刺激，致气血逆乱，升降失司，津液遂化为痰饮。痰饮之成，随气升降，无处不到，凌心则心悸失眠。留胃则恶心呕吐，上逆则奔豚跳跃，下注则便稀带多，流窜经络则疼痛不已。怙恶不悛，一十三年，真鲁之庆父、汉之莽卓也。治当峻剂猛逐，非荆轲剑、搏浪锤，不能荡其巢也。拟礞石滚痰丸6g ，早晚各服一次，连服三日。 二诊：胸腹疼痛减轻，唾痰减少，继服五日。 三诊：滚痰丸服之八日，从未泄泻，亦不疲倦。奔豚仍昼伏夜出，上逆如故，呕吐清水，此饮邪之证也。饮为阴邪，故发于夜也。宜更兵换将，改逐饮以治。拟十枣汤加减： 甘遂1g 大戟1g 白芥子1g 研末，红枣10枚煎汤，早晨空腹送下，连服七日。 四诊：药后泄泻大量水样泡沫便，胸腹痛大减，奔豚发作次数减少、程度减轻。首战告捷，宜乘胜击之，直捣黄龙。原方续进。 五诊：服药已二十日，胸腹疼痛几近消失，惊悸止，能安卧，奔豚偶作，随即消失，板硬之肌肉明显变软，腰围缩减八寸。自己可慢慢起卧，不倦软，不泄泻，诸症次第减失。邪衰大半，扶正已至其时，疏与六君子汤，七攻三补，宽猛相济，以求政和。拟： 原方，每日一剂，连服七日。 党参10g 白术15g 茯苓15g 陈皮15g 半夏10g <甘草3g 三剂，第八日起每日一剂。 按：患者症状林林总总，麇集一身。卧床13年，食、寐、便俱于斗室之内，苦不堪言，痛不欲生。为惊痰、实痰、顽痰之属所致。短期内绳之以法，实为不易，本要抽丝剥茧，缓缓图治。奈家境贫寒，无力买药，多次所服之药均系余赠，时余月薪34，5元，仅可养家糊口而已。医治三月，初得效时，余调往市医院，治疗中断。后闻旧病复发，依旧卧床不起。张景岳谓：“善治痰者，惟能使之不生。方是补天能手。”余自愧不能。此1979年之事也。 补记：“四清”时其夫为村干部，属清查对象。半夜工作队员翻墙入院，致其受惊，从此一病不起。怨天乎?尤人乎? 十枣汤治疗眩晕（《临证实验录》） 闫某，女，42岁，常相遇于街衢，见其体胖面腴，颇为康健。两月来，自觉腹中有气阵阵上冲，冲则眩晕、呕吐、耳鸣。某医院诊断为梅尼埃综合征，杂治不愈，手、1978年5月17日来诊。谓眩晕时如立舟车，感觉天旋地转。 房摇屋晃，眼前发黑，甚则仆倒于地。耳内如有蝉居，昼夜鸣笛不休。呕吐物皆清稀痰涎。胃纳呆滞，胸满太息。 月经数月一行，带下黄稠甚多。五心烦热，口干口苦。舌苔白腻，脉弦滑有力。 脉症相参，证属肝胃不和，痰饮停聚为患。《证治准绳》云：“痰积既久，如沟渠壅遏淹久，则倒流逆上。瘀浊臭秽无所不有，若不疏决沟渠，而欲澄治已壅之水而使之清，是无理也。”观其体壮脉实，决计峻剂疏决。拟十枣汤加减： 甘遂、大戟、白芥子各lg ，研细末，红枣10枚煎汤，早晨空腹送服，泻后始许进流食。 二诊：服后吐泻清水十余次，眩晕耳鸣大减，脉舌如前，痰饮已去大半，当调肝理脾以治其本。拟小柴胡汤加减： 柴胡12g 黄芩10g 半夏15g 甘草6g 茯苓15g 白术15g 泽泻15g 三剂 三诊：眩晕耳鸣止，带下减，腻苔退，诸症渐愈，原方续服三剂。后复街衢相逢，知疾已失。 按：眩晕之因，《内经》有“上虚则眩”，及“诸风掉眩，皆属于肝”之说。后，仲景主痰饮，河间主风火。本案胸满呕吐、苔腻脉滑，显系心下停饮。《金匮要略》云：“心下有支饮，其人苦冒眩。”盖肝脾不和，水液不化精微而成痰成饮，上逆则眩晕、呕吐、耳鸣，下注胞宫则经愆带下，以其体壮症急，先予峻剂攻逐，后改调理肝脾，由于标本兼顾。使得本正源清。 十枣汤速治牛皮癣证（《临证实验录》） 某君，男，40岁。学识渊博，文章锦绣，而立之年，已晋升处级，可谓春风得意。惟不快者，全身皮肤瘙痒。 内服外治近十年终不得愈，近益痒甚，不得眠。于奇村疗养院温泉水疗一月，亦未减轻，由友人介绍来诊。 患者身圆体胖，大腹便便，面色晦黄如垢。背腹皮肤有鲜红丘疹新起者，有黄白脓疮已成者，有结痂者，有脱屑者。双手掌心皮肤增厚，粗糙，奇痒难忍。肩背皮下有硬结数枚，大如杏核。抚之不痛。舌质淡红，苔白厚腻。 自觉身重头沉，体倦乏力。胃纳可，大便溏而不畅，小便黄臭。皮肤虽痒多年，尚能忍受，年前大连出差，食海鲜过多，致瘙痒益剧，夜难入寐。诊其脉，沉滑略数，触其腹，满而不痛。 审症察脉，此湿热蕴结证也，拟祛风利湿汤加味治之，嘱其清淡素食。戒绝酒荤。 浮萍15g 苍耳子15g 苦参15g 土茯苓15g 川军10g 连翘15g 赤小豆30g 车前子15g 七剂 二诊：沉重之躯略减，肤痒依旧，仍有大面积脱皮，脉舌如前。为求速效，拟十枣汤加减： 甘遂1g 大戟lg 白芥子1g 研细，以红枣10枚煎汤送下。 三诊：服后时许，上吐下泻，头汗淋漓，当晚瘙痒减轻，酣睡至晨。然湿热根深蒂固，如油入面，非朝夕可愈也。拟： 浮萍15g 苦参15g 土茯苓15g 连翘15g 赤小豆30g 车前子15g 苡仁30g 栀子10g 川军10g 七剂 四诊：丘疹、脓疮、结痂、脱屑仍同时并存，苔黏腻，脉沉滑，湿热之邪犹盛也。复拟： 甘遂1g 大戟1g 白芥子1g 研细，以红枣10枚煎汤送下。 五诊：药后泻水尤多，谓称头重体倦大减，耳聪目明，皮肤微痒。谅邪已衰大半，拟小柴胡汤加味调之： 柴胡15g 茯苓10g 半夏15g 党参10g 甘草6g 苦参15g 苡仁30g 车前子15g 半支莲15g 赤小豆30g 七剂 六诊：皮肤丘疹、脓疮、结痂已失，基本恢复如初，但仍有痒感，嘱守方续服。 共服药近百剂，体重减轻13kg ，自觉体轻神沛，一如十余年前。 肺癌腹水——'十棗湯’ 連先生，生於1936年9月，住於九龍將軍澳。1979年11月到診，病歷編號80352X號。經某醫院診斷左下肺癌。當時症狀：左胸痛，呼吸困難，不能平臥，面目及雙下肢重度浮腫。經X光胸片證實，左胸腔大量積液，右胸腔少量積液，小便少，大便乾結，苔白膩、脈弦滑。證屬痰飲停滯，瘀結阻絡，方藥選用《金匱要略》之'十棗湯’，藥物如下：芫花一錢、甘遂一錢、大戟一錢、紅棗六兩。做法：先煮紅棗，煮爛，去皮核，然後將芫花、甘遂、大戟、再煮去渣，每服一小匙，每隔四小時服一次。 結果：服至第四次，大便連瀉10餘次，小便連續不斷，停止服藥。浮腫全消，能平臥入睡。四個月後死於腦轉移，胸水、浮腫未見复發。醫話：十棗湯治療肺部積水，功效顯著。(赵生医案) 上述之四饮、五水，虽是辨证之层次，又有提纲之意义。我们必须口诵心唯，临证之时，才能脱颖而出，指导于临床也。痰饮之病，论犹未尽。在四饮、五水之余，仲景反复地论述了“留饮”、“伏饮”、“支饮”的脉证特点，兹论述如下。 何谓“留饮”?仲景指水饮痼疾，稽留日久不愈之证。夫湿性着，则是顺其性也；水饮成留，则是逆其性而言也。就其医理分析，凡是饮留不行，则其气机必阻而不利，气凝水留，水留气阻，如影随形而不可分也。识乎此，对《金匮》所说的留饮短气，胁下痛引缺盆，背寒如掌大，脉来沉而不起，便能心领神会不言而喻也。“留饮”为气水相裹之实证，在治法上多以消饮逐水为法。张仲景的十枣汤、甘遂半夏汤等可以选择使用。 “伏饮”是说“留饮”的日程最长，陈痰老饮，长地成根，形成囊僻，待时而后发的一种病变。其病伏藏于内，形如常人。一旦发作，则咳喘打嚏，周身瞤动，寒热交作，虽然千方百计进行治疗，然而至其年月日所，又卷土重来，必然复发。西医诊为“过敏性哮喘”，极力查找过敏原而后治。据余观察，实为“伏饮”之证。应先治“伏饮”，而使外因无援，则“过敏”可立见功效。辨证论治：“伏饮”属于寒性的，治用小青龙汤；如果挟湿化热，面目黧黑，则治以木防己汤；如果阳虚水泛，肢体瞤动的，则用真武汤；伏饮长根，形成囊窝，则用十枣汤。纵观仲景治疗痰饮，方证相对，简明扼要，逻辑性很强。但是治疗支饮一折，神出鬼没，变化为大。它连出五张不同的药方，好比连珠神弩，令人目不暇接。例如，第24条的支饮用了木防己汤，第25条的支饮用了泽泻汤，第26条的支饮又换上了厚朴大黄汤，第27条的支饮用上了葶苈大枣泻肺汤，第28条的支饮并不沿前方，又换上了小半夏汤。丈二和尚，使人摸不到头脑。为何“支饮”一证体例分为二式，治法分为五方，证情变化太大，百思莫解。为此，思之念之，天长日久，在性天中悟出“支”字之义，才使我打开缺口，破门而入。 木防己汤证乃是湿与饮挟杂之证。湿与饮不同性，但它们的亲合力很大。这个支饮，《金匮要略》指出：其人喘而胸满，心下痞坚，按之而硬，面目黧黑，治疗用木防己汤：木防己、生石膏、桂枝、人参。本方以木防己为君药，味苦而行，利湿化饮，一药两治；桂枝为臣，通行阳气，资助心肺，利呼吸，畅咽喉，协助防己利湿化饮；石膏、人参，作为佐使之药。夫胸膈者，阳气之所会也。水湿伤阳，起而与争，阳气受遏，量变质变，积而化热，与饮相峙，尤怡叫做“痞坚之处，必有伏阳”，此所以方中用石膏也。至于本方用人参者，以复正气之虚也。此证，尤怡认为：“吐下之余，定无完气。”何况病情蹉跎，流连时日，正不胜邪，内歉可知。人参扶虚，正为祛邪而设也。本方服后，若湿与饮结，而未涉及血分时，其人心下之痞坚，必然变软，消退而愈。如果不软不消，仍然如故，可于本方减去石膏之寒，另加芒硝、茯苓导水消饮，破结软坚则愈。 附医案：松某，蒙古族，女性，34岁。病人患气喘、胸满、心下痞坚一年有余。多方治疗无效可言。视其人面目黧黑，尤以眼圈为甚。舌色紫绛，苔则水滑，脉来沉弦。余从色脉分析，已知为水饮。因熟悉于苓桂略于防己，随手开了一张苓桂术甘汤。服后无效，反增烦满。此时忆起《长沙方歌括》的“喘满痞坚面色黧”一句话，也就抓住了此证的要点。这样，我改用了木防己汤。服至十剂，喘平气匀，面由黑变白，爽然而愈。 痰饮挟湿的支饮，由上而下不拘一格。如果痰湿下移，由胸膈而抵于“心下”，则痰湿支饮必然冒犯心、胃的阳气。《金匮》说：“心下有支饮，其人苦冒眩”。在诸家注解中，惟清人林礼丰简要明快，他说：“夫心下有支饮，则饮邪上蒙于心，心阳被遏，不能上会于巅，故有头冒目眩之病”。“苦冒眩”而用泽泻汤治疗。药仅两味：泽泻、白术，而何其神也?方义在于用泽泻以驱水饮之邪，用白术以化湿痹之气。泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气突破重围，驱除水邪；用白术之甘温，崇土培脾，运化水湿，筑堤坝拦住水邪之上冲。根据临床观察，此证的舌体特别肥大，塞满口腔，望之发惊。 附医案：朱某，男，52岁。患头目眩晕，两目懒睁，双手颤抖，终日昏昏沉沉，犹如腾云驾雾一般。视其人舌体硕大异常，舌苔白腻。根据脉证分析，辨为“心下有支饮”，挟有湿邪相随。方用泽泻汤：泽泻24克，白术10克。 支饮的第三张方子叫做“厚朴大黄汤”。《金匮》曰：“夫支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”。泽泻汤治支饮头晕，本方治支饮而有胸满一证为突出。历代注家多指胸满为腹满，我认为大可不必。因为“胸满”正是支饮的特征之一，如果改成腹满，则与《伤寒论》腑实证相同，仲景实无必要也。余对此证在临床反复观察，除胸满以外，亦多兼见腹满、便燥，上焦各种火热此起彼伏相继发生，但胸满而在前也。 厚朴大黄汤与小承气汤药物组成相同，而剂量不同。本方之大黄剂量超出小承气汤之上，所以能泻下胸次之痰饮气火胶结不开。据病人服药后的反映，大便畅下则胸满豁然开朗，如减少剂量，谨慎从事，疗效则反不如其初也。由此看来，胸满是第一义谛，不能随意改掉。 治疗支饮的第四张方子叫做葶苈大枣泻肺汤。此方治疗痰饮上痹胸次，肺中已化热成实者。《金匮》说：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”支饮，乃痰饮挟火热，上凝于肺，到了“呼吸不利”，水阻气机的危重关头。夫火性炎上，水性润下，火吸水上，至肺则凝，呼吸不利，其人不得息，比之胸满，犹为重要多矣。方中葶苈子善能泻肺中之水，水下则火降，肺中清廓则病愈矣。本方药味峻利，佐以大枣，味甘而厚，补少气、少津液以安正气。 治疗支饮的第五张方子叫做小半夏汤。《金匮要略》云：“呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”夫稠者为痰，稀者为饮。今支饮挟痰，踞于中焦胃脘，主证以呕吐为主，故用半夏以涤痰浊，生姜健胃消饮行水，两药相伍，一降一散，恰到好处。 《金匮》所论之支饮，实指兼挟之邪：兼湿在膈上者，治用木防己汤；兼湿在于心下者，则用泽泻汤；兼气火滞结而胸满者，则用厚朴大黄汤；水热相兼，不得息者，则用葶苈大枣泻肺汤；痰饮双结而以呕吐为主，则用小半夏汤。所用兼治之方，最多者四味药，而两味药者则有三方，药味简明，效如桴鼓。 何以见之?君不见《金匮》第33条云：“夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死。至一百日或一岁，宜十枣汤”。关于这一条，惟有喻嘉言先生领悟最为深刻，写出了光华夺目的文章。他说：“五饮之中，惟膈上支饮最为咳嗽根蒂。外邪入而合之固咳，即无外邪而支饮渍于肺中，自令人咳嗽不已。况支饮又蓄膈上，其下焦之气逆冲而上者，尤易上下合邪也。以支饮之故，而令外邪可内，下邪可上，不去支饮，其咳终无宁日矣。去支饮用十枣汤，不嫌其峻，岂但受病之初，即病蓄已久，亦不能舍此别求良法。其曰：咳家，脉弦为有水，十枣汤主之，正谓弦急之脉，必以治饮为急也。其曰：夫有支饮家，咳烦，胸中痛，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。此则可以死而不死者，仍不外是方，去其支饮，不几令人骇且疑乎?凡人之胸膈，孰无支饮?其害何以若此之大，去其害何必若此之方?盖膈上为阳气所治，心肺所居之地。支饮横据其中，动肺则咳，动心则烦，搏击阳气则痛，迫处其中，荣卫不行，神魂无依，则卒死耳。至一百日，或一年而不死，阳气未散，神魂未离，可知惟急去其邪，则可安其正，所以不嫌乎峻攻也。扫除阴浊，俾清明在躬，较悠悠姑待其死，何得何失也?” 喻氏文章写的跌宕起伏，入木三分，令人醒目。由是而论，对支饮出现的“胸满”、“憋气”、“咳烦”三个主证，急攻痰浊瘀阻，以通天阳之气，起死回生，则补活血化瘀治疗之不逮。 痰饮病本虚标实，阳不化阴，掣肘之处颇多，仲景瞻前顾后，得出治疗痰饮的大法在于温药和之，气和则化，气偏则结也。为了让人掌握温药和之的宗旨，仲景借用误治生变救治的方法，在第36条的十枣汤之后，笔下生辉，写出了“青龙汤下已”五个字，日人元坚云：“下已者，服毕也。”仲景随手指出肾虚不能纳气的“面热”，“眩冒”，“气冲”三个主证。治用温药苓桂味甘汤，甘温化饮，纳气归元；如果药后冲气得敛，上冲见低，而反见咳嗽、胸满等肺寒金冷的证候，可用苓甘五味姜辛汤治疗；服汤后，若咳止、胸已不满，而反见头晕呕吐之证，反映了水饮上行，冒蔽了头目清阳之气，治用苓甘五味姜辛半夏汤；服药后水去呕止，痰气减轻，其人头面浮肿，治疗难消，可于上方再加杏仁利肺气，通三焦则面肿可消；如果其人服苓桂剂后，面热而红，如同酒醉之状，此乃温药助热，胃热上熏于面，则于方中少加苦寒药大黄下降其热，则必霍然而愈。总之，以上的论述是张仲景惯用的一种文法，它含有设方御变，以药随证，加减变化，不拘一格，扩大了苓桂术甘汤治疗痰饮的方方面面，以及秦汉时期用药的特点和奥妙。陆渊雷曰：“自小青龙汤以下六条，随证转方，绝妙医案，盖是仲景身历之事实。然病情万变，支饮咳嗽之证，其传变，非能斟若画一者，学者心知其意，自得运用之妙”。 五脏间的相互关系（表里) 最全之五脏之间关系，希望可以帮助到大家
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