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撰文 | 查娴 近日在急诊科遇到这样一个病例，患者女性，72岁，体重50kg，入院诊断为急性充血性心衰，心功能3级。住院期间患者出现血压下降，由138/90mmHg最低降至90/65 mmHg，伴随尿量减少，每小时尿量5-10ml，心超提示全心增大，左室壁弥漫性运动减弱，EF30%，考虑发生心源性休克，急性肾损伤. 医生开立医嘱：多巴胺200mg，加入0.9%氯化钠注射液（NS）稀释至50ml，微量泵设置滴速为10ml/h。 多巴胺的剂量单位通常为μg/kg/min，多巴胺的规格为20mg/2ml，本案例中的静脉给药速度换算后约为13μg/kg/min，针对该患者，多巴胺给予该剂量是否合适？本文通过临床中的实际案例和大家共同探讨多巴胺药物剂量的合理选择。 多巴胺是儿茶酚胺家族中的一种激素，是肾上腺素和去甲肾上腺素的前体物质。多巴胺药物由于能够有效增加心输出量、提升血压和增加肾脏等内脏器官血流灌注。 因此在我国临床上往往作为一线急救药物广泛应用于各种类型休克、心力衰竭以及急性肾损伤的治疗以及围手术期血压的维护。 多巴胺的药理作用呈剂量依赖性，在不同的剂量区间可激活多巴胺受体以及β1受体和α受体继而产生不同的外周血管效应；多巴胺的剂量区间并不呈开关效应,在某个剂量区间内往往可同时激活不同的受体，但以某一受体激活为主。 小剂量：＜3μg/kg/min，主要作用于多巴胺D1受体，选择性扩张肾、肠系膜、冠状动脉和脑血管，增加肾血流量和肾小球滤过率，进而产生利尿、利钠效应。此外它还激活突触前多巴胺D2受体，抑制去甲肾上腺素的释放。 中剂量：3-10μg/kg/min，除激活多巴按受体外还可以激活心脏的β1受体，从而引起正性变时和正性肌力作用（增加收缩力和速率）；在该剂量范围多巴胺与多巴酚丁胺有相似的药理作用。 大剂量时：＞10μg/kg/min，还可以激活外周血管α受体，产生显著的血管收缩效应，增加周围血管阻力，并升高血压；在该剂量范围多巴胺产生与去甲肾上腺素相似的药理作用。同时激活肾血管α受体，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。 推荐阅读：《感染性休克，升压药为何首选去甲肾上腺素而不是多巴胺？》 适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。 因为本品可增加心排血量，也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。 长期以来多巴胺一直作为一线的血管活性药物用于多种类型休克的治疗。然而有关多巴胺在休克治疗中可能增加患者死亡率的争议一直存在。 《多巴胺药物临床应用中国专家共识》1中指出： 心源性休克应尽早完善检查寻找病因，评估心脏功能、容量状态和外周血管阻力状态；如果存在心脏收缩功能减低，可以单独使用中等剂量（3-10 μg·kg-1·min-1）多巴胺或联合多巴酚丁胺治疗（IIb C）； 如果同时存在外周血管阻力减低并伴严重低血压（收缩压＜80mmHg；1mmHg=0.133kPa），可以单独使用去甲肾上腺素或多巴胺联合去甲肾上腺素治疗（IIb C）； 但多巴胺剂量不宜过大，避免增加心律失常风险（I A）。 《2017 AHA科学声明：心源性休克的当代管理》2中指出：
多巴胺泵入配制方法 多巴胺总量（mg）=体重（kg)×3 NS或5%GS稀释至50ml 泵入速度：（X）μg/kg/min=（X）ml/h 例：体重60kg，多巴胺用量则为：3×60=180mg 每支多巴胺20mg/2ml，180mg多巴胺相当于18ml用量（9支），加入NS32ml配置成总量为50ml溶液。 如设置微量泵速度为1ml/h，则多巴胺滴速为1μg/kg.min；如设置微量速度为5ml/h，则多巴胺滴速为5μg/kg.min。 此方法配置的多巴胺浓度较高，必须由中心静脉导管给药。 多巴胺的剂量应从1-2μg/kg/min开始，逐步调整增加剂量，以达到预期生理效应目标。而不是根据上述预测的药理学范围来决定剂量。多巴胺半衰期仅2 min，调整剂量后很快会达到稳态。 多巴胺最好经中心静脉导管给药以消除药物外渗的风险。如无中心静脉导管时，应选用粗大的静脉作静脉注射（静注）或静脉滴注（静滴），同时防止药液外渗。 多巴胺通过外周静脉输注时可能会发生药液外渗情况，引起局部血管痉挛、收缩，导致组织缺血甚至坏死。 个体对多巴胺反应具有异质性，同等剂量多巴胺输注后，个体之间的药理学效应不尽相同，上述大、中、小剂量仅作为一般性的剂量指导。 此案例中患者心功能较差，收缩压尚可维持在90mmHg，使用多巴胺应以强心效应为主，推荐使用中等剂量（3-l0ug·kg-1·min-1），而医嘱中的剂量换算后约为13ug/kg/min，剂量偏大，且容易导致心律失常的发生； 另外患者合并急性肾功能损伤，大剂量多巴胺可激活肾血管α受体,易引起肾血管收缩，减少肾血流量，加重患者肾功能损伤； 需注意的是，多巴胺的药理学效应存在个体差异，应从小剂量开始逐渐滴定，而并非直接根据药理学范围来决定剂量，该案例中医嘱直接给予大剂量多巴胺，亦不合适。 参考文献 [1]中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组,中国医师协会急诊医师分会循环与血流动力学学组,中国老年医学会心电与心功能分会.多巴胺药物临床应用中国专家共识[J].中华医学杂志,2021,101(20):10.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210328-00758. [2]中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组,中华心血管病杂志编辑委员会.心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2018)[J].中华心血管病杂志,2019,47(4):13.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2019.04.003.  |
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