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09.09.小青龙汤（续） 我们上一堂学习小青龙汤。小青龙汤这个方我们认识麻黄、桂枝、细辛，它虽然是解表的药，但是我们也要认识到一个什么问题呢？没有表证它就不发挥解表的作用，那就是相当于跟我们的口一样。我们的口，你叫它唱歌它唱歌，你叫它吃饭它就吃饭，你叫它干什么它就干什么。药物它在发挥作用的时候，常常是随着病情而发挥治疗作用。这就是我们对麻黄、桂枝、细辛解表作用的认识。在第二堂的时候，我们就提到一个问题，药物因什么而发挥作用？是不是这样呢？你假如说，我经常说这样一句话，一个人有炎症了，你让他吃阿莫西林，通常情况下，消不消炎？你假如说，你没有炎症，你就吃了四粒阿莫西林，它有多大的危害？它在体内起到啥作用？它啥作用都没有起。最后怎样？排泄出来了。如果有炎症，它就起到消炎的作用。你比如说，人吃了西药消炎的药，假如说这个地方烂了，这个地方受伤了，烂了，感染了，有炎症，你说你吃的药它是不是都到这个地方了？它来不来这个地方？来吧？这些药到了这些地方，它起什么作用？什么作用它都不起。到这个地方，它走走走，一到这个地方，它发现什么？发现这个地方有炎症就消炎。那麻黄、桂枝、细辛，它们在发挥作用的时候，也是如果这个人是哮喘病，麻黄就起什么作用？温肺宣肺、止咳平喘。如果这个哮喘病人在咳嗽、喘的同时，还有感冒，它发挥什么作用？一方面温肺、宣肺、降肺、止咳、平喘，另外一个方面怎样？辛温、解表、散寒。这是我们认识问题要怎样认识问题。我们在学习麻黄汤的时候，就考虑到一个什么问题呢？麻黄与谁配合在一起？杏仁。治疗肺一定要考虑到肺的生理特性是什么？肺的生理特性是宣发肃降。凡是治疗肺的病证，都应该宣发肃降。现在我们想一个问题，想一个什么问题呢？如果我们是学习麻黄汤，那就是麻黄与杏仁是降肺的药对，是一对吧？我们学习小青龙汤，麻黄和半夏它就是宣降肺气的药对。同学们还要思考一个问题，麻黄汤为何用杏仁？小青龙汤在多数情况下，那为何不用杏仁呢？就是同学们所说的小青龙汤治疗的病证是痰多、清稀、色白。在认识它的病变证机的时候，不仅仅是寒，还有个什么？饮。饮，杏仁化不化饮？杏仁不化饮。杏仁化痰不化？杏仁化痰。痰和饮怎样区分？从理论上说，痰是稠的，饮是稀的。杏仁化痰吧？从理论上说，痰是稠的，饮是稀的。想一个问题，人痰多清稀色白，这是饮还是痰？饮是稀的，痰多清稀色白，是饮还是痰？是痰饮？可以这样说呀，痰和饮从理论上是能区分开的，在临床实际中，是不容易区分开的。杏仁化痰化饮，可以这样说吧？现在我们要考虑到一个问题，小青龙汤它突出的是一个饮，说明痰多不多？痰多。杏仁和半夏相比，都是降的。张仲景在选药的时候，相对而言，半夏化饮作用明显，还是杏仁化饮作用明显？应该是半夏。为何这样说呢？杏仁它还有这样一个作用，润，是这样吧？半夏是什么？是燥。相对而言，半夏的作用应该怎样？比杏仁的作用明显一些。杏仁在治疗的时候，有痰，痰多还是痰少？应该是没有半夏治疗的痰多。这是我们认识。古人他在组方用药的时候，他是有区别的。我们在认识小青龙汤的时候，还要认识到用药的要点。用药的要点，一个宣散之中有什么？有收敛。宣散达到一种什么目的？宣散是解表不伤肺气，它收敛怎样？不留邪气。这是我们学习小青龙汤配伍用药的一个要点。上一堂下课的时候，我们就提到一个什么问题呢？芍药起到一个什么作用？两大作用，既引经，又敛阴。敛阴里边实际上它包含一个什么作用？防止温热的药伤人的阴津。芍药在特定的情况下，我们可以说它是一个引经药。用药的要点，第二个方面是化饮之中有生津。饮多了，有没有必要去生津？有没有？从理论上说是没有的，从实际中应该是有的。为何说应该有？现在我们看一个问题，麻黄。麻黄，我们学习麻黄的时候，说麻黄化饮不说？不说。说麻黄有利水。利水实际上就是什么？它可以化饮。桂枝温化饮邪。干姜、细辛、半夏都有。你说它在化饮的时候，有没有可能伤人的阴津？伤人的阴津要化饮，化饮之中要生津。化饮不伤人的阴津，哪个药？芍药、五味子有生津的作用吧？你说生津助不助痰？津助不助痰？它助痰。你用芍药、五味子，如果用量没有恰到好处，它会伤什么？它不是伤，芍药、五味子用量没有恰到好处，它会助长歪风邪气。是不是又留痰呢？这样我们要知道，方的配伍使肺气能否宣降有常，从而行使什么作用？宣发肃降的作用。我们学习小青龙汤用方的要点。用方的要点呀，咳嗽、喘、痰多、清稀、色白。这是什么证？这就是寒饮郁肺证。如果这个人又感受了外邪，那就是什么证？太阳伤寒证与寒饮郁肺证相兼。口不渴。这是我们用方的要点。小青龙汤适应的证，我们要知道适应哪些病证呢？寒饮郁肺证是小青龙汤主治的基本适应症，而太阳伤寒证与寒饮郁肺证相兼，溢饮寒证是小青龙汤主治的扩大应用。对此要有一定的认识与理解。我们通过学习小青龙汤，小青龙汤与麻黄汤、桂枝汤，它们之间有什么相同，有什么不同？现在我们（说一下），辛温解表一个是麻黄汤，是这样吧？麻黄汤它所主治的病证是两个大的方面。我们在临床中应用麻黄汤，主要治疗哪一个病证偏多一些？风寒犯肺证。辨证的要点是什么？是无汗的。你假如说，我们见到一个病人，是一个什么病人呢？是一个神经性头痛。神经性头痛是不是感冒？它不是感冒，它算什么病？它算内伤杂病。内伤杂病，能不能用麻黄汤？能不能用？我再举个例子。我在门诊上班，就是今年的上半年，有一个女同志她来看病。这个人有四十来岁，她说神经性头痛，最少二十年了。西医把她诊断为神经性头痛，给她开什么药？止痛的药，营养神经的药，没有多大作用。我在辨证的时候，我给她开了一个麻黄汤。为何开了一个麻黄汤？辨证要点有几个方面。张仲景在论述太阳所主的时间，我们在上一堂的时候，说是什么？从上午九点到下午三点这个时间，属于太阳所主的时间。张仲景的原话是这样说的“太阳病欲解时，从巳至未上”巳就是上午的九点，未就是下午的三点。张仲景说的是病轻了还是病重了？张仲景说的是“太阳病欲解时”，病轻了重了？轻了。我们在临床中应用的时候，是这样应用的，轻了这说明正气比较强，邪气比较弱。正气强邪气弱，到了太阳所主的时间。你说人有没有有时精力旺盛，有时精力不太旺盛呢？精力旺盛那就是你所处的旺盛的时期。病怎样呢？你看正气盛，邪气弱，又遇到自己的好机会，你说病是不是向好的方面转化呢？是这样吧？你假如说邪气比较重，正气比较不虚，正气也是强的。你说它两个斗争明显不明显？明显吧？到了太阳所主的时间，正气更盛，邪气虚不虚？邪气不弱，一般不说邪气虚，而说是邪气弱强。邪气不弱，正气强盛，你们说正气斗争得明显还是不明显？明显。是这样的，我们到临床中，在特定的情况下，对很多很多疾病在辨证的时候，可以参照从时间辨证。我在临床中，遇到一些特殊的病人，我从时间辨证。少阳所主的时间是什么？早上三点到九点，阳明所主的时间是下午三点到九点，太阳所主的时间是从上午九点到下午三点。它们所处的时间都是几个小时？六个小时。这个一个要点，我把它辨为太阳了吧？紧接着，我要问她出汗不出？想想这个人神经性头痛出汗不出？不出吧？假如说，这个人她说经常出虚汗，用什么方？用桂枝汤。这里边它们所处的时间是相同的，太阳中风证、太阳伤寒证都是太阳病，时间相同吧？辨证的要点相同不同？不同。如果是无汗，我们通常情况下选麻黄汤。如果是汗出，我们选桂枝汤。当然我们在辨证的时候，还要重视看舌质、舌苔，舌质淡、舌苔白。通过我们的辨证，通过开方，达到了什么？预期治疗目的。假如说有没有慢性鼻炎？如果慢性鼻炎没有流鼻涕，或者说鼻涕比较少，我们可以选。麻黄汤能不能治疗鼻塞呢？可以吧？桂枝汤能不能呢？可以的。你看张仲景怎样说呢？鼻鸣干呕者，要用我们学习的桂枝汤。辨证的要点是什么？汗出不汗出。时间上辨证，辨证的要点。在服药方面，小青龙汤、麻黄汤、桂枝汤，是吧？现在看一下书，回想一下吃完麻黄汤，需要不需要再喝点热粥？张仲景说了没有？需要不需要？不需要。小青龙汤需要不需要用热粥？说了没有？没有说。桂枝汤，张仲景说了没有？说了。为何张仲景在桂枝汤后边要说喝稀粥呢？现在我们考虑一个问题啊，桂枝汤，桂枝发汗作用是不是非常明显？不是吧？生姜我们平时是不是会经常吃点生姜？吃生姜是不是就出汗了？没有吧？再加上桂枝汤用的芍药是敛汗的，大枣、甘草不是发汗的。用桂枝汤在通常情况下，喝的药是热还是温？如果喝的热，它会出现大汗出伤人的津液。这种情况下，应该是温。那麻黄汤是不是温服？是的。小青龙汤是不是温服？都是温服。在这种情况下，用桂枝汤能不能达到发汗的目的。能不能让病人出汗？不一定。一定要让病人再喝点什么？热稀粥。热稀粥，看看桂枝汤，张仲景说是热粥还是温粥？热粥是不是药？它不是药。你假如说药是热的，它会引起大汗出，如果喝的稀粥是热的，很有可能不是大汗出。当然你喝的速度很快，会不会汗出？也会汗出。在喝热粥协助桂枝汤发汗的时候，也要注意速度不能太快。用桂枝汤有这样一种说法，一种什么样的说法呢？如果病比较重，你用了桂枝汤，前提是什么？病是重的，用桂枝汤的量是常规的用量，能不能达到治疗目的？不能吧？不能，怎样治疗？根据张仲景的论述，它有两个含义，一个缩短服药时间，也就是说半天吃一剂药，后半天再吃一剂。这样可以吧？刚才有的同学说，加大剂量，他说的加大剂量实际上就是把两剂药合在一起，这也是完全可以的。一种就是加大用量，一种就是缩短服药时间，一个目的都是为了达到预期治疗效果。针对桂枝汤，一种情况缩短服药时间，一种情况加大用量。你假如说，我们治疗太阳伤寒证，在特定的情况下，在服药的时候，病重药轻了，能不能适当的缩短服药时间？也是可以的。能不能适当的加大药量？也是可以的。我们学习通过方的用法，达到一种什么目的？举一反X，不要局限在一个方面。下面我再举一个例子。在门诊上班，来了一个女同志。她往这个地方一坐，我问她，我说你主要是哪不舒服？她说更年期。现在书上还说不说更年期呢？现在书上不说了，现在书上把这个名字改了，改成什么呢？叫做围绝经期综合征。不过，长期以来，人们都把它习惯称为什么？更年期。你说这个更年期它症状多不多？它是非常多的。我问她，我说你主要是哪不舒服？她怎样说呢？她说呀，她每天大概就是一点左右，感到面部发热，她说热到什么程度？那就相当于把脸放在电炉上。我问她放过没有？她说没有。她形容的就是脸非常热非常热的。她说大概热二十分钟左右，忽然间全身出汗，头部的汗像流的一样。她说摇摇头能把汗摇下来。头部汗多，身其他地方也有汗，少一些。她说出汗，大概出到二十分钟左右，不出了，没有汗出了。出完汗，她什么感觉？猜猜。热，出汗，她说全身酸困没有一点力气，想睡觉，还真就睡了。一睡，睡到下午六点起来了。一起来，好好的，啥事没有，不影响看电视，不影响做饭，正常人。现在我问还能不能下午工作？她说下午是不能工作的，不能干任何事情。都是说她是更年期，就是吃吃药没有多大作用。张仲景在《伤寒论》中第54条，他是这样说的“脏无他病”，你说更年期脏腑有没有病呢？没有病吧？张仲景说是“脏无他病，时发热，自汗出而不愈，此卫气不和也。”那就是卫气不调和了。他说了关键性的一句话，他说了一句什么话呢？猜猜他说一句什么话？他说了这样一句话“先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”我当时我给她开了一个桂枝汤，开完桂枝汤，我跟她怎样说呢？在病证发作之前，怎样？服一次药。相当于什么？假如说，小偷要来偷东西，你是等小偷把东西偷走了再抓他，还是小偷来之前你就抓他？如果是社会现象，小偷来偷之前你抓他，人家说你侵犯人权，我没有偷。如果是治病，在小偷要偷之前怎样呢？先抓住它，先其时，在病证发作之前先服药。一服药，把人的正气怎样？抵抗力增强了吧？小偷来了怎样？打它吧？先其时发汗则愈。就这样到了第二周，她怎样说呢？她说面部基本上不热了。不热了出汗还多不多呢？不多了。吃了第三周，病证就完全解除了。当然由于她几年的痛苦，她要巩固治疗，你说需要不需要呢？也是可以的。说到这里，要给同学们补充一个问题，补充一个什么问题呢？你假如说我们用麻黄汤，用桂枝汤治疗感冒，病人一吃药感冒好了，有没有必要巩固治疗？没有。为何没有？防止以后感冒复发呗？同学们说的都是一针见红的，感冒那是根本不需要巩固治疗的。假如说，我们用麻黄汤、桂枝汤治疗的病证不是感冒，病好了有没有必要巩固一下？它是完全有的。这是我们学习麻黄汤、桂枝汤，治疗的诸多病证是相同的，不同的是什么？一个是汗出，一个是什么？无汗。小青龙汤，这个方它和麻黄汤、桂枝汤有一个显著的不同，哪一点有个显著的不同？它突出了一个什么？其中是一个饮。再一个方面，我们学习小青龙汤，虽然我们在认识的时候，把小青龙汤放在解表剂，在临床实际中，小青龙汤我们把它作为一个什么剂呢？我们可以把小青龙汤，作为一个治疗肺寒证的基础方。为何这样说？我说过炎症有几大类，是寒证偏多。我说过没有？说过吧？这道题同学们做了没有？做了吧？什么时间交？做好了交。相对而言，肺寒证是偏多的，是这样吧？肺寒证首先选什么方？选小青龙汤。刚才我说了这样一句话，什么话呢？说是小青龙汤其中突出一个什么字呢？“饮”。现在我们把这个“饮”字给它擦掉。假如说我们遇到一个肺寒证，病人没有吐痰，它就是咳嗽、喘，能不能用小青龙汤？是完全可以用的。千万、万万不能把小青龙汤作用其中一个局限在哪？化饮。我们应用小青龙汤要知道，有饮它化饮，没有饮它就干什么？温肺、降肺、宣肺、敛肺。补不补？适当的补不补？它是补的。我们要认识到麻黄汤治疗的里证偏于哪？偏于肺。桂枝汤治疗的里证偏于哪？偏于脾胃。小青龙汤它治疗的里证，应该是偏于哪呢？偏于肺。我们把它的药物再进行归纳一下，相对而言，小青龙汤用的药是偏于治里了，还是偏于治表了？它用的药是偏于治哪了？偏于治里了。这就是我们所说的可以在某种程度上，把小青龙汤作为温里剂的一个重要基础方。应用小青龙汤，它是无汗。在临床实际中，有没有这种可能？素体有肺的病证，又感冒了，病人经常出汗，汗出，能不能用小青龙汤呢？不恰当，你说怎么办？同学们说加药，能不能加？是完全可以的。应该加什么？有的同学说芍药量加大，是可以吧？五味子怎样？加大。能不能起到敛的作用？也是可以的。如果病的症状表现发生变化了，我们用量应该怎样呢？应该是调整。调整的同时，我们再想一个问题，人们一般情况下，这样说不说？说我最近经常出汗呀，出的汗呀都是实汗呀。听说过实汗，听说过没有？越出汗越实。它就没有这回事，是不是这样呢？一提到汗出，人们大部分前面加一个什么？虚。虚了，一定要重视什么？重视补。补，可以加上黄芪，应该怎样？适当的补气一下。那当然白术能不能加？人参能不能加？都是可以的。我们通过学习小青龙汤，要把我们前面学习的麻黄汤做一个总结，桂枝汤做一个总结。有没有区别？是有的。小青龙汤既可以治疗表是实证，又可以治疗是虚证。如果是治疗虚证，必须重视什么？调整用量。从张仲景的角度，它是治什么的？它是治实证的。我们到临床中，是可以变化的。我们变化可以治疗什么？虚证。学一个方，关键是什么？灵活性。如果我们掌握了灵活性，什么问题都解决了。我们今天主要学了几个方？三个方。这个三个方，希望同学们课后，最起码应该把方的组成背会，功用需要背不背？我知道同学们你不让背也要背。是这样吧？好，怎样，今天我们学到这里吧。 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