|
临床用药的分量，其信心很大程度上来源于古今验案，尤其是对于“小剂量”的信心。至于大剂量，仅靠他人医案是远远不够的，绝不能率意而为，否则毁人无数，即便发心不坏，依旧因果不爽，须慎之又慎。当然，关于大剂量的使用，是后话了，此篇仅谈小剂量。 话说范文甫有个经常被援引的经典医案，即仅用百合和苏叶两味药治疗不寐，取百合“朝开暮合”、苏叶“朝仰暮垂”之意。不过在今天这篇文章里，要重点摘录的是范老的另一则医案： 郑右，失音多时，前医皆从阴虚着想，不效。舌淡红，苔白，寒邪客于肺卫故也。先解肺寒，方列于后：桂枝0.9g，生白芍0.9g，炙甘草0.9g，麻黄0.9g，生姜0.9g，五味子0.9g，姜半夏9g，细辛0.9g。勿煎，夜间开水泡服，复被取汗，忌风为要。吾友以小青龙汤治伤风失音不效，盖分量依照伤寒论原方。余减其量，泡茶服，则一服即效。不达经旨之义，其为无效也必矣。（《范文甫专辑》） 医案很简短，但有几点要注意的： 1、上方除了姜半夏外，其余皆仅用三分； 2、开水泡服，而非煮汤； 3、仍取汗出，并忌风； 4、曾用过常规分量的小青龙汤原方，无效； 5、此小方一服即效。 其中，用量轻以及泡服，都属“小剂量”的体现，当然这两者都不是范老的原创。至少早在《伤寒论》里的“半夏散”，就用半夏桂枝炙甘草三味药捣散，仅取方寸匕（相当于现代1克的量）“白饮和服”。即便是“半夏汤”，也只用两方寸匕，稍煮沸即少少咽之。 又为何常规分量的小青龙汤原方，治疗此“失音”不效？这就要说起“小剂量”使用的第一大原则： ▌越往上越轻 用吴鞠通的话来说就是，“治上焦如羽，非轻不举”。小青龙汤本为治肺之方，而失音位置更高，在咽喉，因而用轻灵之方，才能起效，药量重了反而“药过病所”。 至于另一个使用“小剂量”的原则，是古往今来所有大医念兹在兹的，即： ▌顾护正气 现代中医大家蒲辅周，便是其中很典型的一位践行者。翻开他的医案，可以发现大多用药都在一钱两钱，且并非局限于外感病的表证或卫分阶段，他治所谓的大病，也大多如此。比如下则医案1。可向下滑动阅读。 心气虚痛一（冠状动脉粥样硬化性心脏病） 于某，男，51岁，1964年2月17日初诊。
1960年3月某医院确认为冠状动脉粥样硬化性心脏病。当时检查心电图有冠状动脉供血不足、陈旧性心肌梗塞、左心室劳损。胸片：有主动脉增宽。并有心跳气短，下肢浮肿等，血压偏高已六年，现检查已属高血压第二期。1944年起有风湿性关节炎，至今天气改变即疼痛。自觉症状：胸闷气短，心前区疼痛牵连背部，向左腋下及臂部放射，手臂不能上举，伸举即疼痛加甚，每日发作频繁，不能活动，走路即有心慌心跳，容易出汗，夜间难以平卧，每隔十多天即有一次类似休克样的发病，常有头晕头痛，睡眠不佳，每夜只能睡二小时，心绞痛发作甚时饮食即不好，曾服中药近500多剂，多为括萎薤白半夏汤或炙甘草汤加减，诸证未见改善。血压200/120毫米汞柱，诊其脉右关沉微缓，余脉沉细涩。舌正，微有薄黄腻苔，唇紫，此由营卫不调，心气不足，痰湿阻滞，治宜调营卫，通心气，化痰湿，以十味温胆汤加减。
处方：
西洋参一钱 茯神二钱 枣仁三钱 远志一钱 九菖蒲八分 法半夏二钱 橘红一钱五分 枳实（炒）一钱 竹茹一钱 川芎八分 丹参一钱 五分柏子仁（炒）二钱大枣（擘）三枚 五剂，慢火煎二次，共取160毫升，分两次温服。
1964年2月27日二诊：服药后头晕减，饮食稍好转，有少量黄而灰的痰咯出，仍耳鸣，睡眠不好，左关微弦细数，余脉同前，原方去丹参加桑寄生三钱，石决明六钱，七剂。
1964年4月9日三诊：上药共服二十多剂，诸症悉减，心前区疼痛亦已大减，发作次数已不频频，每日二~三次，未再发生类似休克样的表现，但自觉最近进步较前一段为慢，胸膺尚发闷，手臂伸举无牵制，但尚有放射性酸痛，睡眠略有进步，已能平卧，睡后亦觉舒适，饮食、二便皆正常。脉沉细涩，舌质色正，中心微有薄黄腻苔，近日因气候变化，可能影响疾病的转变，原方去大枣，西洋参改用白人参二钱，加宣木瓜一钱，血琥珀粉三分（分两次冲服）续服。
1964年5月7日四诊：一般情况已很好，心区仅偶然闷痛，但发作疼痛时间已很短，睡眠已好，手臂尚微痛，腰及腿部也微酸痛。脉沉细，舌正常，苔中心白腻，宣原方去竹茹、石决明加萆薢二钱，怀牛膝二钱，狗脊（炮）二钱，除感觉则停服外可常服。此后病情遂趋稳定。 在那本《蒲辅周医疗经验》里，蒲老再三强调药量恰当，具体来说：1、“汗吐下和温清消补”八法均需掌握分寸，“太过或不及，用之不当，皆能伤正”；2、四气五味中，尤其“勿过用苦寒凉药，苦寒太过首伤胃气”、“伤于苦寒太过者…此类不良后果，最为多见”；3、温法也要掌握尺度，因“温热药的刚燥之性难免有伤阴之弊…用之太过则耗胃液而伤气”；蒲老认为不仅祛邪药的使用须谨小，扶正药也要剂量恰好，因为仍“须脾胃运化”。他就此举了个“玉屏风散”的例子，蒲老治年老体弱者的卫虚，用玉屏风散三至五钱粗末，即取得了良好的疗效。这类患者若用大剂量反而会引起胸满等不适。（玉屏风散由白术、黄芪、防风组成。）即便补药，也要注意分寸，因为药 “皆从口入，要通过脾胃吸收运化，不论阴虚或阳虚，对形瘦食少者，必须顾到脾胃，脾胃生气受戕，则损怯难复”。得病既久，大多“正气已衰，脾胃功能亦受影响，用药亦宜精，且用量宜小”，他认为李东垣的诸多脾胃方即含此意。药物治病，病势减退后，即可减药或停药，重以饮食调养。“不宜多服药物而伤胃气，并忌生冷厚味及油腻等”，因“胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健强、气血充足则康复矣”。综上可见，蒲老顾护的正气，主要指的就是胃气。一方面，凡药必经脾胃运化；另一方面，脾胃为气血生化之源，所谓“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也”。 可以说，蒲老的医案以及经验，是在使用小剂量方面影响我最为深刻的，同时在阅读古人医书和其他古今医案的基础上，比如用药“平正清灵”的赵绍琴的医案等，慢慢地建立起了对于小剂量的使用信心。我曾在一方里主要用3克到6克（其中麻黄仅用1.5克）共约十味药，治愈一位常年低血压有诸多不适的女性患者（病案以后分享）。如果说阅读医案建立了使用小剂量的信心的话，那么临床验案又会反过来加强加深这份信心。最后，还须强调的是，药味多寡、用量大小等，一切应需而用，有信心和能力用好小剂量，而不是拘泥于只用小剂量。小剂量如此，大剂量亦如此。
|
