【原】遇到洪脉要小心

何绍奇先生的书，后半部分是他个人的医案，所谓“临证得失”，必然有得有失，何先生所曝露的他诊疗中的误治，对于读者而言，都是极为难得的宝贵经验。

其中有一篇《热中未已，寒中又起》：

年轻时在农村基层工作，接触到许多急性热性传染病。曾有一年夏天，有病人高热不退伴呕吐，经化验检查，诊断为乙型脑炎。

当时病人体温高达40.5℃，身热有汗，口渴喜冷，脉洪大，胸腹扪之如烙，为一典型白虎汤证。于是用原方加减。石膏用至120克，知母用至30克，再加金银花、连翘、大青叶、板蓝根之类，一日1帖，连用2帖。仅一帖体温即迅速下退到38℃左右，渴汗均减，嘱再进一帖。方自庆幸，忽同事奔来相告，体温突降至36℃矣！

急去病房，见患者面色刷白，扪之额头亦冷，且有冷汗，肢厥，脉则细如游丝，时时欲寐，乃大骇。急令取红人参一枝，砸碎，急火煮之，趁热喂服。约一二小时后，脉始起，冷汗始止，面色始转正常，调理数日始安。

高热已历数日，气阴已伤，处方则一派攻邪，加之急于见功，石膏、知母用量太大，邪虽去而正已不支，所以有此变证。即《内经》批评的“始为热中，继为寒中”，“热中未已，寒中又起”，粗工之用药也。后来又治疗一些乙脑病人，就没再犯过这样的错误了。

这则医案不由得让我想起赵绍琴赵老在他的《温病论》里，着重说明的：碰到洪脉要尤其小心。为什么？看看赵老怎么说：

什么叫洪脉呢？来盛去衰，其形如钩，（赵老在黑板上画图，呈一倒“U”状图案，左外侧画了一些短横线，由下至上逐渐变短）这个是洪脉，来盛去衰，来的时候很有力，可是去的时候很衰，没劲儿。

洪脉，我在脉学上给它列在虚脉，列在气虚脉里头。应该是热啊，你怎么搁在气虚里了？就告诉人们，洪脉，来着很大，它外强中干，后头是没有劲的。所以用白虎汤的时候老不能盲目地使几两石膏，因为它有气伤的一面。

所以我们老得看这个脉来盛多少，去衰多少。在来盛百分之五十，去衰百分之五十，这还是正常的，在来盛剩了百分之三十了，去衰剩了百分之七十了，就要注意了，就是白虎加人参汤证了。

以人参为主了，以益气为主。 因为在气分证热盛，开始是热，消耗津液，后头气都不足了，不但津液伤了，气也伤了。所以喘了，所以脉也没有力了。汗出也形成不是热的汗了，而变成阳不足、气不足的汗了。这个汗有什么区别呢？汗出来了，头会感觉凉，再重的时候，那大汗珠子，黏啊，黏汗，都是气伤了，津液都出来了。这个时候不能错误地，单纯地认为是热，而要懂得主要是以虚为主了，再不治就要阳脱了。

这段我当时读的时候印象特别深刻，待到读何先生医案时，我不禁感慨，赵老的发热病临床经验之丰富！他说的话，在何案中，一一得到印证。

好在何先生有确见，立即以大剂红参来救逆，假如有人以为病人的“时时欲寐”是热陷心包热扰神昏，而用“三宝”或“承气”之类，那病人恐怕已不幸离世了。

《伤寒论》中涉及到“白虎加人参汤”的内容，如：

“大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”；“若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”；“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”…

或是“大汗”，或是“吐下不解”，或是“干燥烦渴”等，都是气阴大耗之象，虽热盛为因，也要看到气阴亏虚之果，倘若只解决热而不顾正气已近竭，妄用大剂清热，必定祸不旋踵。

再看吴鞠通在《温病条辨》中是怎么说“白虎加人参汤”的：

“浮大而芤，几于散矣，阴虚而阳不固也。补阴药有鞭长莫及之虞，惟白虎退邪阳，人参固正阳。使阳能生阴，乃救化源欲绝之妙法也。汗涌，鼻扇，脉散，皆化源欲绝之征兆也”；“洪而且芤，金受火克，元气不支，则非加人参不可矣。”

这里同时提到了“芤”，何案中初起并没有（写明）芤脉。但赵老告诉我们，即便是典型的洪脉，也要留个心眼，因为洪脉本身（来盛去衰），已有“衰”，即有不足之象，须要考虑同时扶正，至于扶正药的比例，视具体盛衰比例而定。

事实上在何案中，病人高热出汗且伴随呕吐，气阴损伤其实是很明显的，符合仲景对于“加人参”的评判标准。对于久热不退又伴中焦吐泻的病人，扶助气阴，一开始便应考虑进去。所以何先生说这之后再治类似的病人，“就没再犯过这样的错误了”。

赵老说在上世纪三十年代，人们碰到温热病都用石膏，几两几两地用，“结果，全都错了”。他所看到、碰到的那些使用大剂石膏病人，“全都太凉了，人脸也青了，凉了，动弹不了了”，“假如再加上湿，更坏了”。

可能会有人说，生石膏并不怎么猛（此为不负责任的说法），动辄使用大剂生石膏，也许十个病人，九个正常热退了（大多也不是因为用对了剂量，只是人体强大的正气自愈力），但仍可能有一个阳脱阳亡…即便最终没有丧命，正气大伤脾胃大损，亦会成为此人今后诸多病痛之始作俑者。

医者只得意于那些“治好的”，进而宣扬失当的治法。而更为优秀的医者，如何先生，则会反思那些并不成功的医案背后的为什么，并进行自我修正提升。

那么，除了注意应需适当使用扶正药外，应该如何正确使用白虎呢？赵老也提供了参考，用外感病的“时时服用法”，少量频服，热退即止：

比如石膏，用上八钱啊、五钱啊，知母用上一钱半、二钱啊，这样吃，慢慢儿吃。我的经验是经常这样用：上午吃一剂，下午吃一剂，晚上再吃一剂。上午吧，三个钟头一次或者两个钟头一次，下午又三个钟头一次。上午一剂，下午又服一剂，重的时候夜里再吃一剂。量小一点，频喝。这样呢，既不会遏制了阳气，又能把热轻轻地排出。