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先别急。 在其编著的《中医好文选》一书中，陶御风先生很有意思地连续收录了王玉川先生（1923~2016）的两篇谈辨证论治的文章。在编者按语中，陶先生还意味深长地问了一句：读完全文再来看这些观点，你认同么，受到启发了么？ 先说“辨证论治”，王老提出了以下几点： 首先，正确而成功的辨证论治，是基于足够的临床思维能力之上的，离开了能力，把辨证与论治的理论，背得滚瓜烂熟，也无济于事。 因而，王老认为“辨证论治”，需要重新定义，以“四诊、基本理论、临床思维”为纵线，以“辨证、论治”为横线，纵横结合，才是完整的定义。 其次，王老提醒大家，明确提出“八纲辨证”“六经辨证”“卫气营血辨证”“三焦辨证”等等，是清代以后的事。 因此1921年由谢利恒先生主编的《中国医学大词典》里，不曾有这些辨证方法，甚至还没有“辨证论治“这个名词条目。“八纲辨证”，更是由祝味菊先生在1950年首次提出的。 把“辨证论治”以及其涵盖的辨证方法，综合起来形成一个体系，编入教材，还是新中国成立之后的事儿。 再者，“辨证论治”不是中医的专利。 王老认为人类虽因时空地域种族文化等差异，导致具体处事的方法和手段有所区别。但是，因人性相通，又鉴于医学知识来源于实践，亦是思维的产物，必定有其共通之处。 对于中医“文化”，一般会有两个比较极端的倾向。一是夜郎自大型，认为我们是最高级的，任何中医里涉及的内容，都是我们独有的；另一种是妄自菲薄，认为中医的诸多内容只代表着过去的历史，是我们今后应该丢弃的。 这两个极端，细细再看，其实是同一个思想的一体两面，即，认为中医里包含的诸多思维和文化，是中国古代文化所独家拥有的。 我在《象思维》一篇中说过，观象以测理，或者说，格物以致知，是人类共有的基因，不分古今中外。只是中医将其术语化定义化而已。基因的一部分，你是无法刨除的。但“象思维”只是诸多思维中的一种，作为一个工具，它既不该被过度鼓吹，也不该无辜背锅，因为如何使用它，在于个人。 正如王老说的，现代西医学尽管没有“辨证论治”这个词汇，但确有这个观念，只是在具体手段和方法上，不同于中医。而且他们这个观念在古希腊希波克拉底学说中已明确可见。王老建议中医工作人员，都了解一些中外医学史，“免得弄出笑话”。 不过我近年来发现这种相通还不仅体现在一些思维和观念上，还包括食物和草药的使用上。 我有朋友在欧洲和美国，比如在德国柏林的Bon，曾拍过当地超市整面墙摆满了各种功效的花草茶。下图左是以车前草为主要成分的咳嗽药，下图右是以桦树叶为主要成分的祛湿茶，德语Entwässerung，意为“去水”“祛湿”。  在美国纽约的小Mi，曾给我看过他们超市有卖的一款止咳药（下图），成分全是药食同源，据说也是传统流传下来的配方。  当然，对于这些药物，有些人会武断地认为，必定是从我国传过去的。相关的历史，由于我未深涉，因而暂时搁置。但我倾向于认为，就地取材，进行自我疗愈，是人类生存的本能。由于地域产物不同，所取用的材料也会有所区别，比如德国的桦树叶，是我们不常用的。 前些日子，小Mi咳嗽得厉害，她自己查阅了众多中外相关资料，其中“哈佛大学”的一篇相关学术论文，她找来和我分享（部分如下图）。  内容是说，相关研究人员意识到，止咳类药物是抑制咳嗽，暂时舒缓，但咳嗽本身有助于排除呼吸道的异常分泌物，不能只靠抑制。但他们确实还没找到合适而有效的药物。 我们古人的伟大之处在于，一代又一代的人，持续接力，将这种原始的自我疗愈，逐步地深入化系统化理论化学科化，在这条路上越走越宽越攀越高。 最后，王老提醒，关于固执“辨证论治”而造成的危害。 学术必须保持发展和进步，强调“辨证论治”的唯一正确性，是现代迷信，是极端保守的思想，不利于中医的可持续性的发展。 因为当你把这一概念固定下来，且标榜为终极真理后，所有的研究和实践，都无法再有突破了，大家都只能“拜倒在”这既定的体系脚下，重复地验证，茫然地忙碌，实则无所成事。 再就是关于“方证相对”或“方证对应”的，王老表示这种思潮，非常片面。 “方证对应”，只是“辨证论治”中的一部分，另一部分是，大家视而不见的，为数众多的，极为庞大的“异证同方”和“同证异方”，即方与证，并不一一对应。 与中基教材中所说的“同病异治”“异病同治“所不同的是，教材说的仍是“证同”而“方同”，仍属于“方证对应”，而王老提醒大家不要忽视的是，“证不同”而“方同”，以及，“证同”而“方不同”。 对于“证不同”而“方同”，王老举了几个例子，比如五苓散。从仲景以来的将近两千年间，诸多医书中，都有此方的身影，但治证相去甚远。有利水渗湿的，有发汗的，有涌吐的，有治白发和脱发的...等等。 在王老自己的著作《古方求学笔记》中，还有一篇“同方异治之我见”，里面提到，“一方治多证，曾经是古代医家们着意追求的理想目标”。并例举多例，一方对应几十个不同的证。比如《是斋百一选方》的“紫金锭”，对应二十多种不同的证，都极为灵验。王旭高也说此方“所治之证，确有良验，真不可思议”等等。 说完了古人，王老还回忆到他本人在上世纪70年代用麻仁丸治愈一患阴囊积液多方求治无效的七岁儿童。 至于“证同”而“方不同”就更多了，光是仲景书中，就有一大堆。如胸痹条文中，“枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”，“茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”；里水条文中，“越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”等等，不甚枚举。 王老说那些“沉湎于辨证论治”的医家们，对于古书中许许多多“异证同方”“同证异方”，视而不见，不屑一顾，自我催眠。 中医治疗，确实有其复杂或者说暂时说不清道不明的地方，但是，不能因为尚不明确，就强行纳入已知的范畴，认为，反正暂时不可证伪，那就蒙混过去，自圆其说，万事大吉。 王老以上论述，本人大体都认同，唯一值得商榷的点在于，王老认为目前暂时还没有找到超越于“辨证论治”的体系，尽管他明确认为，这并不是真理的终点。 我们来看下，对于“证”的定义，在一大串定语之后，是“症状和体征”。同时，教材也写道过：病证是病机的外在表现，病机是病证的内在本质。既然病机才是本质，为什么不直接抓本质？ “异证同方”的背后，我思考了下，大约有三种情况：一，病机相同；二，作用于人体的结果；三，因一气周流而产生的蝴蝶效应或多米诺骨牌效应。 第一种，病机相同，是比较好理解的。王老举例的五苓散，所用的几个证，其背后的病机是一致的，即，肺气失于宣肃，水道不得通调。通过五苓散通阳利水，气机升降出入得以恢复，肺主行水，肺主皮毛，肺主宣发肃降，自然有利尿、发汗、涌吐、治毛发等功效。 第二种，结果。在《栀子豉汤》一文中，我强调了，“结果”和“目的”的逻辑区别。作为和解剂的小柴胡汤，有的人服用后会出汗，有的人服用后会通便，这都是因为调整了人体的气机，而自然出现的不同结果。古人所列的一方对应的N证里，必然有一部分是药方的服用结果。 但是，其前提仍然是不得180度违背病机。如一个舌象焦枯的阴虚患者，若有呃逆反胃不欲食的情况，小柴胡即便对应“不欲食”之证，能用小柴胡么？显然不能，因病机违背。取得各种正面结果的前提，仍然是病机不违。 第三种，连锁效应。比如核心问题在C，但是通过调整A，可以影响B，而B可以启动C…于是把C也列为了A方对应的证。这个是目前最难弄清的。但仍有一点是肯定的，与病机完全背道而驰，必然不可用。 另王老所说的，辨证论治的确定是新中国以后的事儿，符合我个人的体会。正如我一直以来所介绍的，古人的大量医案是我的中医启蒙，而我确实没有从中get到“辨证论治”，而是“具体病机论治”，这个比较符合真实的古人临床运用。 王老说，任何一门学科，如果只能在原地打转，不进则退，就必然步上日趋消亡之路。突破既有的条条框框，在继承、发展、创新中，无限趋近于终极的真理，才是可持续的一条活路。 |
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