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上接本系列《序》、《一（第1~3条）》、《二（第4条）》、《三（第5~7条）》。 这是全篇唯一一次谈及“疟”，所以我在介绍条文之前，先做了相关的功课，功课的笔记整理在了《疟门》一篇中。温病学家们的著作和医案中，“疟”指寒热往来。其核心的病机，为热欲外透而不畅。 第八：外凉束&内湿阻 湿热证，寒热如疟。雄按∶吴本下有“舌苔滑白，口不知味”八字。湿热阻遏膜原。宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。雄按∶吴本无柴胡、槟榔、藿香、菖蒲，有神曲。 【薛注】疟由暑热内伏，秋凉外束而成。即一由外凉束，一由内湿阻。热湿阻遏，则营卫气争。仿吴又可达原饮。 【赵解】发生寒热交作的原因很多，如营卫不调、气机失畅、邪入少阳、热入血室等。如此条，调达卫分气分即可。 【我按】 外凉束，内湿阻。这六个字便道出了气机无法透达而成疟的原因。 本条文，虽写着“湿热”，实则从舌象及拟方来看，未有明显的热象。此方由两部分组成，一为散外湿，对应“外凉束”，一为化内湿，对应“内湿阻”，用药分明。 内湿药，为厚朴、槟榔、草果、苍术、藿香、菖蒲、六一散。 《疟门》一文介绍到叶天士在治疗疟入中焦，而呈现湿重于热的情况下，主要使用达原饮加减。薛生白此条亦如是。中下焦的湿滞，一般不是达原饮就是正气散加减，吴鞠通在《温病条辨》中也都总结到位了。 外湿药，柴胡，藿香、苍术，后两者算是兼内外湿邪。由此可见，在此方中，外散药主要是由柴胡担任的。 当然，根据《疟门》的内容，你也可以将使用柴胡，理解为针对“偏于寒重而热轻”的“少阳疟如伤寒少阳证”（吴鞠通语）。 综上来看，此证仍以内湿为主。虽说起因于暑热，但或因其失治、或误治、或素体气虚阳虚，以致于发展为湿重而热轻。入秋后，气温骤降，寒湿外闭，而形成此证。 我查阅了下薛生白的相关医案，发现他有个用药特点很值得学习借鉴，即太阴湿重脾气乏运的情况下，会兼服用“苏合香丸”，不但能更为有力地芳香化湿，更阻截了进一步发展为湿蒙神窍的可能。 医案如： （一）风湿着太阴疟。 草果、厚朴、广皮、茯苓、猪苓、藿香梗，化苏合香丸。 （二）大阴湿疟，脾阳伤，气不运。舌白脘闷，水饮停蓄。当理气分。 草果、厚朴、藿梗、广皮、杏仁、苓皮，化苏合香丸一丸。 另外，六十多则疟案中，共有两则用到了柴胡，虽然仍属比例较低，但总比叶天士用得多了。 这两则用柴胡的医案为： （一）少阳太阴为顺乘之脏腑。太阴疟寒热者，必兼少阳而来，用严用和法。 青皮、柴胡、黄苓、草果、半夏、茯苓、川朴。 （二）深秋，寒热疟疾发，舌白，不欲饮，心烦喜呕，胸胁痞闷。 柴胡、人参、川朴、炙草、生姜、大枣、黄芩、茯苓、半夏 两则俱属“偏于寒重而热轻”的“少阳疟如伤寒少阳证”，两者的用方皆可视为小柴胡汤的加减。 可见吴鞠通在《温病条辨》中，收录小柴胡，并言明其适用证（“少阳疟如伤寒少阳证，乃偏于寒重而热轻，故仍从小柴胡法”），很有可能同时来源于薛生白。毕竟在叶大大完全不用的情况下，吴鞠通仍将小柴胡列入疟篇用方，除了来自仲景遥远的力量外，与叶天士齐名的薛生白，应该也提供了足够分量的近贤范例。 |
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