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广州中医药大学第一附属医院手术室：张静 大多数接受全身麻醉、区域麻醉或监测麻醉的患者一般都要在出院或转入病房之前在PACU中接受监测。大多数PACU中的医疗监护都是由麻醉科负责，下面总结一下在PACU工作期间，麻醉医生与麻醉护士需要做的工作及相应的处理措施。
评估、监测和管理 初步评估和管理 — 患者转入PACU时需评估气道通畅性、呼吸频率、外周血氧饱和度(SpO2)、心率、血压、心电图、精神状态和体温，以及有无疼痛、恶心和呕吐。还需通过体格检查评估神经肌肉功能；仍未拔管且术中接受过神经肌肉阻断剂(neuromuscular blocking agent, NMBA)的患者可使用外周神经刺激器。患者转入PACU后尽快计算液体出入量，以评估术后水合状态，如计算补液量、尿量、出血和伤口流液。 接受镇静或全身麻醉的患者需吸氧，以避免或治疗PACU中的低氧血症。标准管理还包括评估并及时治疗术后疼痛、恶心呕吐以及体温异常。某些手术后，外科团队可能需要安排特定的伤口或敷料管理，例如使用冰袋和持续膀胱冲洗。 椎管内阻滞后的评估 — 在接受椎管内阻滞的患者中，除了标准评估还需记录镇痛程度及运动和感觉功能逐渐恢复的过程。 怀疑椎管内麻醉并发症时，可能需行紧急评估和治疗，尤其是怀疑硬脊膜外血肿(spinal-epidural hematoma, SEH)的患者。其他可能出现的并发症包括：一过性神经症状、硬膜穿刺后头痛、背痛和尿潴留；相关内容详见其他专题 监测 — 完成初步评估及稳定之后，继续监测呼吸频率、SpO2、心率和心电图，同时频繁复查气道通畅性、血压、精神状态、神经肌肉功能和体温。尚无关于PACU中生命征监测频率的循证指南。生命征的监测频率通常为每5分钟1次，持续15分钟，然后在第Ⅰ阶段结束前每15分钟1次。心率和血压相比基线值的变化一般应大约在20%以内，而呼吸频率和SpO2应尽量接近基线。
并发症发生率 一项回顾性研究通过18,473例患者发现，PACU中最常见的问题是术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV；9.8%)；其他并发症累及上气道(6.9%)或心血管系统，例如低血压(2.7%)、心律失常(1.4%)、高血压(1.1%)和严重心脏事件(0.6%)。2002年的一篇系统评价通过419项来自AIMS研究(Australian Incident Monitoring Study)的事故报告显示，44%的并发症为上气道或呼吸系统并发症，24%为心血管问题。一项分析纳入了2010-2014年间43起已经结案的麻醉医生PACU医疗事故索赔，其发现37%的索赔涉及患者死亡。其他并发症主要为呼吸系统损伤(33%)、气道损伤(12%)和神经损伤(16%)。 术后恶心伴呕吐PONV是手术刚结束时最常治疗的问题。无论患者离开PACU后是出院回家还是转入住院病房，都必须先控制好PONV。 呼吸系统并发症PACU中的支气管痉挛和/或全身性过敏反应管理方法与手术室相同 PACU患者发生呼吸功能不全的其他原因包括上气道梗阻、下气道或肺部并发症，或者意识水平下降或神经肌肉无力引起的通气不足。 心血管并发症PACU中的心血管并发症包括低血压、高血压、心律失常、心肌缺血和失代偿性心力衰竭。 神经精神并发症 术中知晓 — 全身麻醉后术中知晓是指术中有意识且术后能回忆起术中的事件。应在PACU中和/或术后首日询问患者是否发生术中知晓。怀疑术中知晓时应进一步评估，并安排心理支持。 延迟苏醒和苏醒期谵妄 — 全身麻醉后未能及时完全清醒可能表现为延迟苏醒或苏醒期谵妄。这些情况通常为一过性，可在30-60分钟内逐渐消退。在极少数病例中，病因是需要紧急干预的严重神经系统疾病或其他疾病。 低体温或过热术后体温紊乱很常见，因此在患者转入PACU后的初步评估中还应测定体温。低体温和过热都会在手术刚结束时产生不利影响，且会引起寒战和/或热不适。 排尿障碍术后尿潴留(postoperative urinary retention, POUR)是麻醉后的常见问题。其发生率差异较大，为5%-70%不等。未合并泌尿系统病变时，术后排尿障碍通常为一过性，但也可某些患者中持续存在。
转出麻醉后苏醒室 标准转出条件 — 转出标准旨在确定患者已准备好安全地离开PACU。目前已有针对PACU第Ⅰ和第Ⅱ阶段恢复的多种评分系统。例如麻醉后离院评分系统(Postanesthetic Discharge Scoring System, PADSS)，其依据包括生命征、活动水平、恶心呕吐、疼痛、手术部位失血以及液体出入量，出院回家的标准中通常为PADSS评分≥9。常用的改良PADSS系统见附表。还有包含活动、呼吸、循环、意识和氧饱和度这5项内容的Aldrete评分。改良Aldrete系统中包含另外5项内容，在患者出院回家前的第Ⅱ阶段恢复期间特别有用，即手术敷料、疼痛、离床活动、进食情况和尿量。 部分住院患者可能还需注意其他事项。笔者要求患者在转入住院病房前满足下列条件： ●气道通畅 ●呼吸功能充分而稳定 ●生命征稳定，相比基线的变化不超过20% ●灌注充足 ●反应性适当或处于基线水平 ●有反应的患者对人、时间和地点的定向力适当或处于基线水平 ●体温≥36°C且舒适度尚可，无低体温和寒战症状 ●患者、护士和麻醉医生认为镇痛效果充分 ●静脉内血管通路通畅 ●无膀胱膨胀 ●可排尿时尿量适当 ●各种导管完好且通畅 ●无意料之外的大量出血或伤口流液 ●手术部位的敷料完好 接受椎管内麻醉(腰麻或硬膜外麻醉)的患者还应满足以下条件： ●能够扭动脚趾或抬起臀部，符合依据基线状态做出的预期 ●床头抬高30度时血压稳定 ●完成了当前持续硬膜外输注或患者自控硬膜外麻醉(patient-controlled epidural analgesia, PCEA)处方 |
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