早读 |【手术技巧】辨认单通道脊柱内镜镜下解剖关系的新方法---“手法则”

内窥镜脊柱手术(ESS)提高了外科医生的视觉效果。在ESS的学习阶段最大挑战之一，是鉴别内窥镜看到的解剖结构。这里通过分解内镜导航的步骤，了解如何正确使用设备，并提高“镜下解剖学”的知识。本文中的方法有可能减少学习曲线。

一、单通道脊柱内镜成像原理

在内窥镜的远端，一般有15°、25°或30°。这允许从不同角度显示同一点(下图A-C)。

如果将内窥镜置于距离中线 10 厘米处，则：

15 °(A)内窥镜可以看到行走根（拇指），但看不到中线。

25 °(B)内窥镜可以很好地观察行走根和中线。

30 °(C)内窥镜可以很好地观察到硬膜囊（食指）。

分别在 15° (D) 和 30 ° (E) 表示内窥镜上的未来点（光和仪器的交叉点，工作通道和镜头之间的距离决定了这个点）投影。角度越大意味着从镜头到工作通道的距离更大。

注：绿色箭头——工作通道；黄色箭头——光源；目标标志——未来点投影。

二、三维解剖平面

为了更好的理解，将椎体在矢状面上，分为五个区域：

1 区 (Z1) 与腹部相邻；

3区（Z3）椎间盘中心。

5 区 (Z5) 与椎管相邻，也是中央和后外侧突出部位（下图 A、B）。

因此，对于椎间盘突出，手术必须尽可能靠近 Z5，Z1是一个“危险”区域，因为它靠近腹腔结构。

上图（B）示：

A - 椎间孔外

B - 椎间孔

C - 后外侧

D - 中央。

注：C区一般是椎间盘突出位置。

所以术前磁共振成像 (MRI) 对于进入点和穿刺角度至关重要，同时也应考虑穿刺路径上的重要结构。在中央疝和后外侧疝中，目标是 Z5，而在椎间孔部位突出和极外侧突出，则目标靶点是Z3。

重要的是要注意，

这个只是穿刺部位估计，在手术过程中，工作空间应限制在 Z5（上图 C）。

穿刺针越往外侧进入皮肤，就越往内侧进入工作空间，反之亦然。

三、术中解剖关系

在侧位透视中斜面的尖端和底部超过椎体后线。一般进入椎间盘。内窥镜下我们可以观察到 6 点钟位置的椎间盘和 12 点钟位置的椎管（下图A-C）。

如果内窥镜再后退几毫米，则斜面的尖端位于椎体的后侧连线上，内窥镜将显示6点处的椎管和12点处的关节突（下图A、B）。在“由外向内”技术中，关节突连线上，观察关节突及其与椎弓根的关节。内窥镜斜面朝向中线(下图C-E)。

术中的“手法则”

用于包括经椎间孔、椎板间、椎板间骨窗和颈椎入路许多情况：

内窥镜视图，每只手都表示了椎板间内容物的方向。拇指代表走行根（在 L5-S1 中它是 S1 的根；在 L4-5 中它是 L5 的根），其他手指代表硬膜囊 (下图A、B)。 

当在患者的左侧时，将左手重叠在右手上。

左手食指是L4 椎板，左手拇指是L4 下关节突；

右手拇指是 L5 上关节突，右手食指是 L5 椎板 (下图C)。

在患者右侧时，交换手的位置 (下图D)。

医生可以将他们的手投射到屏幕上引导自己，可以画两个圆圈，一个画在患者的背部(下图A, B)，而另一个圆圈表示在视频屏幕上(下图C)。用于空间定位(下图E-G)。

结论

这种技术和类似技术会减少手术的学习曲线和辐射暴露次数。是一种可以借鉴的新方法。

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