寒湿下焦——入里伤肾

寒湿下焦——入里伤肾

前几天写了寒湿厥阴疝气一类(阑尾，附件炎，附睾炎，痛经可以从疝气治（专业文章，爱好者，小白慎入））有兴趣可以点击上边链接看看。几天在介绍寒湿伤肾。
寒湿肾着
《金匮要略》，五脏风寒积聚篇:肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣一作表里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。。《千金》作肾着汤
甘草干姜茯苓白术汤 
甘草，白术各二两，干姜，茯苓各四两
 右四味，以水五升，煮取三升。分温三服，腰中即温。
千金作肾着汤，说明肾脏被寒湿入侵，表现腰冷痛，腹重，遇温则减，遇寒加重，舌淡苔白腻。用药来看，脾胃湿邪不解，下流伤肾，以炙甘草干姜白术茯苓温运脾阳祛湿，湿祛则腰疼腹重坠可解不必去温肾祛湿。
寒湿伤脾肾
薛生白湿热条辨四十六条:肠痛，下利，胸痞，烦躁，口渴，脉数大、按之豁然空者，宜冷香饮子。
薛生白自注：此不特湿邪伤脾，抑且寒邪伤肾，烦躁热渴，极似阳邪为病。惟数大之脉，按之豁然而空，知其躁渴等证，为虚阳外越，而非热邪内扰。故以此方冷服，俾下咽之后，冷气既消，热性乃发，庶药气与病气，无扦格之虞也。
冷香饮子
明·方贤着《奇效良方》：冷香饮子
处方草果仁（五钱） 附子（一钱） 橘红（一钱） 炙甘草（一钱）
功能主治治老人虚人，伏暑烦躁，引饮无度，恶心疲倦，服凉药不得者。
本方原治伏暑烦躁，真寒假热，燥渴烦躁，但是属于寒湿伤脾肾，用附子温阳，草果辛温大热祛湿，橘红行气祛湿，炙甘草调和。
王士雄按∶此证亦当详审，如果虚阳外越，则其渴也必不嗜饮，其舌色必淡白，或红润而无干黄黑燥之苔，其便溺必溏白而非秽赤，苟不细察，贻误必多。
寒湿侵袭膀胱，气化无权
五苓散
猪苓10克（去皮）泽泻15克 白术10克 茯苓10克 桂枝7克（去皮）
制法上五味，捣为散。
太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病之蓄水证。其症以小便不利为主，同时伴有头痛身热，口渴欲饮。
由于水蓄不化，精津不得输布，故口渴欲饮水。愈饮愈蓄，愈蓄愈渴，饮入之水，无有去路，甚则水入即吐，而成“水逆证”。治宜急利其小便，兼解外邪，水气一去，清阳自升，水津四布，则小便通利，烦渴自止。方中重用泽泻为君，取其甘淡性寒，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强利水渗湿之力。佐以白术健脾而运化水湿，转输精津，使水精四布，而不直驱于下。又佐以桂枝，一药二用，既外解太阳之表，又内助膀胱气化。桂枝能人膀胱温阳化气，故可助利小便之功。若欲其解表，又当服后多饮暖水取汗，以水热之气助人体之阳气，以资发汗，使表邪从汗而解。五药合用，利水渗湿，化气解表，使水行气化，表邪得解，脾气健运，则蓄水留饮诸症自除。肾阳虚寒湿邪侵袭
温病条辨四十三、湿久不治，伏足少阴，舌白身痛，足跗浮肿，鹿附汤主之。
吴鞠通自注：湿伏少阴，故以鹿茸补督脉之阳。督脉根于少阴，所谓八脉丽于肝肾也；督脉总督诸阳，此阳一升，则诸阳听令。附子补肾中真阳，通行十二经，佐之以菟丝，凭空行气而升发少阴，则身痛可休。独以一味草果，温太阴独胜之寒以醒脾阳，则地气上蒸天气之白苔可除；且草果，子也，凡子皆达下焦。以茯苓淡渗，佐附子开膀胱，小便得利，而跗肿可愈矣。
鹿附汤方（苦辛咸法）
鹿茸（五钱） 附子（三钱） 草果（一钱） 菟丝子（三钱） 茯苓（五钱）
水五杯，煮取二杯，日再服，渣再煮一杯服。
四十四、湿久，脾阳消乏，肾阳亦惫者，安肾汤主之。
凡肾阳惫者，必补督脉，故以鹿茸为君，附子、韭子等补肾中真阳，但以苓、术二味，渗湿而补脾阳，釜底增薪法也（其曰安肾者，肾以阳为体，体立而用安矣）。
安肾汤方（辛甘温法）
鹿茸（三钱） 胡芦巴（三钱） 补骨脂（三钱） 韭子（一钱） 大茴香（二钱） 附子（二钱） 茅术（二钱） 茯苓（三钱） 菟丝子（三钱）
水八杯，煮取三杯，分三次服。大便溏者，加赤石脂。久病恶汤者，可用贰拾分作丸。
青龙按：鹿附汤安肾汤区别在与前者肾阳虚挟湿，故而附子鹿茸菟丝子温阳补肾益精，茯苓草果祛湿。后者侧重脾肾双补兼以祛湿。
医宗金鉴也载有安肾丸（腰痛治法）
歌诀：腰痛悠悠虚不举，寄生青蛾安肾丸，胡芦骨脂川拣续，桃杏茴苓川药盐。即胡芦巴，补骨脂，川楝肉，川续断，桃仁，杏仁，小茴香，茯苓，山药也。盐，盐汤为引也。

刘渡舟善用本方加减治疗腰疼，下边附录医案一则。

帕金森病医案
陶某某，女，70岁。1998年9月2日初诊。帕金森病，1993年患头眩晕经刘渡舟先生治愈。现手颤，背强，下肢无力，站立、活动困难，睡眠尚可，多汗。舌黯红，苔白厚，脉弦。用桂枝加葛根汤。处方：桂枝15g、白芍15g、炙甘草10g、生姜10g、大枣12枚、葛根16g(先煎去上沫)。5剂。
1998年9月23日二诊。略
1998年9月30日三诊。略
四诊。颈项僵直，手颤，站立不稳，起步困难，出汗，大便2天1次。舌红，苔白腻。
用桂枝加葛根汤。处方：桂枝15g、白芍15g、生姜10g、大枣12枚、炙甘草10g、葛根16g（先煎去上沫)、当归12g。7剂。

1998年10月28日五诊。下肢痛有减，腰痛，足软站立不稳，翻身困难，不恶寒。舌黯红，苔根白。

用安肾丸加减。处方：桑寄生30g、杜仲10g、补骨脂10g、胡芦巴10g、山药10g、肉苁蓉10g、巴戟天10g、苑丝子10g、白芍14g、桂枝14g。7剂。

1998年11月4日六诊。自觉见效，项强直、伸屈不利见好。用安肾丸加减。处方：桑寄生30g、杜仲10g、补骨脂10g、胡芦巴10g、山药10g、肉苁蓉10g、巴戟天10g、菟丝子子10g、桂枝14g、白芍14g、枸杞10g、鹿角胶10g。7剂。

1998年11月11日七诊。自觉见效，头渐能抬起，下肢沉软，手颤抖，不能下蹲，坐起困难无力。舌淡红，苔白腻。
用真武汤加参芪。处方：茯苓30g、白芍10g、附子10g、白术12g、生姜10g、黄芪20g、党参15。7剂。
1998年11月18日八诊。。。。。。
本医案选择《跟师刘渡舟学用经方》张文选著
肾著汤治在脾肺；肾着汤合麻附辛治腰胯剧痛、四肢外侧麻木窜痛
甘姜苓术汤的方证表达

中年妇女多见。（1）白术证 茯苓证： 形体肥胖，尤其腰 腹 臀 大腿部肥大 松软 冷重。 平素身体困重，全身关节、肌肉酸困重。 易浮肿；易便溏；易汗出（水汗）。 水样分泌物多，清稀不臭。（2）干姜证： 舌苔白滑水腻（干姜舌）。  甘姜苓术汤（又名肾著汤）治在脾肺　    甘姜苓术汤始见于《金匮要略》。因其为“肾着”病之主方，故又名肾着汤。“肾着”之病虽属下焦，然其论治实在脾肺。
    经文释义  《金匮匮略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：    “肾着之病，其人身体重，腰中冷，如在水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”    仲师言“肾着”病的主要表现为“身体重，腰中冷，如在水中，形如水状。”此为中阳不振，寒湿下侵的表现。有些医者一见此证，便以为病位在肾，其实不然。
    《伤寒论》曰：“少阴病……五六日自利而渴者，属少阴也，虚故饮水自救。”仲景唯恐后人误解，故用“反不渴，小便自利”强调此病虽“属下焦”，但绝非肾之病也。《皇汉医学》和久田氏亦曰：“肾位夹脐左右，故肾以下病，名肾着，记其位也。”故寒湿之邪不在肾而在腰，其理已明矣。“反不渴，小便自利”实为肺阳虚的证候，即《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中所云“其人不渴，小便数”也。肺阳不足，阴寒内盛，故“口不渴”。上焦阳虚不能摄津，故小便反多。“饮食如故”言其胃无损。“病属下焦”言其病位也。“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”言其病因。身劳汗出之后，腠理大开，寒湿之邪乘虚而入，留于腰部。因湿与阳气不两立，寒湿盛则阳气微，时日已久，腰部被寒湿痹阻不通，故阳气不能下达，且湿邪重浊趋下，故出现“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”的症状。
    方药阐微
    甘姜苓术汤药物组成为：干姜﹑甘草﹑白术﹑茯苓。
    干姜﹑甘草二者组合即甘草干姜汤。甘草干姜汤主要功效为温补肺阳以摄津。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》用此方治疗肺阳虚不能摄津所致多唾涎，小便数的病症。“小便自利”乃上焦阳虚不足以摄水，《难经》第六十六难曰：“三焦者，元气之别始也，主通行三气。”肺司呼吸，主一身之气，肺阳虚则三焦水道无气摄纳津液，小便自出。曹颖甫《金匮发微》云：“水道虽通于下，而水之上源不能气化外出，则积日并趋于下。”汤本求真亦云：“苓姜术甘汤是胚胎于本方，所以能治遗尿，可知也。”“不渴”言其津液无伤。故用干姜配甘草温补肺阳，温通三焦水道。
    白术﹑茯苓二者皆为健脾化湿之要药。仲师制苓桂术甘汤﹑五苓散﹑真武汤等皆取此义。《神农本草经》认为白术“性温，主风寒湿痹，死肌”。正合寒湿日久痹阻经络之病机。《难经》第二十九条曰：“带之为病，腹满，腰溶溶若坐水中。”带脉走行环绕腰部，腰部受邪，则带脉亦不免也。李东垣认为白术可通过“利腰脐间血”达到利带脉之效。故用白术健脾燥湿以解肌。茯苓性味甘淡，甘能温中以补脾，合白术﹑干姜，取理中汤之意，温补中阳以散寒湿。淡能渗湿利窍，《本草纲目》认为“淡渗之药，皆俱上行而后下降”之功。故又合干姜甘草汤助肺宣肃，以通调三焦，驱腰间湿邪从水道而去。
    脾阳充足则阴气自消，寒湿自散；肺阳旺盛则三焦通畅，津自能摄。阳温寒散湿除，“肾着”之病自能解也。
    临床应用
    用方要点 本方适用于脾肺阳虚，寒湿下侵证。临床当以腹重如带五千钱，腰以下冷痛不仁，舌苔白滑，脉弦滑为依据。
     临证加减:     脾阳不足，有寒湿，兼寒水之气上冲，头目眩晕者，加桂枝﹑泽泻等；兼腹中冷痛，四肢无力者，加人参﹑蜀椒等；兼肾阳不足，行立振摇，眩晕甚者，加附子﹑芍药；兼脾虚泄泻者，加砂仁﹑白扁豆﹑薏苡仁﹑车前子；妇人脾虚湿盛，带下色白者，加山药﹑苍术﹑荆芥穗。肺阳不足，三焦不畅者，兼胸中咳喘，涎沫清稀者，加党参﹑细辛﹑半夏﹑五味子等温肺化饮；表虚易感，恶寒自汗者，加麻黄根﹑浮小麦，亦可合玉屏风散；上虚不能制下，出现遗尿，小便频而清长者，加缩泉丸；    水肿身重，小便不利者，加黄芪﹑防己。     甘草干姜茯苓白术汤（又名肾著汤）    〖方源〗《金匮要略》 
    〖释名〗肾著病，以腰重冷痛为主要见症，缘于寒湿外袭，痹着于腰部所致，腰为肾之府，故以“肾著”名之。 
    〖组成〗茯苓四两[12g] 甘草二两[6g]白术二两[6g]干姜四两[12g]　　　
    〖用法〗以水五升，煮取三升，分温三服。 
    〖方歌〗肾著汤内用干姜，茯苓甘草白术襄，伤湿身重与腰冷，亦名甘姜苓术汤。
    〖主治〗　 
肾著病。身重腰下冷痛，腰重如带五千钱，饮食如故，口不渴，小便自利，舌淡苔白，脉沉迟或沉缓。 
    〖功用〗祛寒除湿。 
    〖病机〗　 
　　 此证多起于劳动汗出之后，衣里冷湿，或居处卑湿，久而久之，寒湿之气侵于腰间，以致腰以下冷痛，如坐水中，腰重而冷。邪着于肌里，而未伤及脏腑，故其人饮食如故，小便自利。邪虽外受，但无表证，且非汗法所宜。尤在泾说：“肾受冷湿，着而不去，则为肾着。然病不在肾之中脏，而在肾之外府，故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。”故治宜温化寒湿之法。   
君　干姜　——　辛热，温中祛寒　┐ 
　　　　　　　　　　　　　　　　├　两者配伍，一热一利，热以胜寒，利以渗湿，寒去湿消，则病本得除 
臣　茯苓　——　淡渗利湿　　　　┘ 
佐　白术　——　健脾燥湿，以助除湿之力。 
使　甘草　——　调诸药而和脾胃。 〔配伍特点〕：四药配合，共奏祛寒除湿之效，寒湿尽去，则冷重自愈。   
1．本方为治疗寒湿腰痛的常用方剂。以腰重冷痛，苔白不渴，脉沉迟或沉缓为证治要点。 
2．风湿性关节炎、坐骨神经痛等属寒湿者，可以本方加减。   
《医宗金鉴·金匮要略注》：“肾著者，谓肾为寒湿所伤，著而不行之为病也。肾受寒湿，故体重腰冷，如坐水中。虽形如水肿之状，反不渴而小便自利，非水也，乃湿也。饮食如故，以病属下焦肾，而不属中焦脾故也……以甘姜苓术汤补土以制水，散寒以渗湿也。”  

肾着汤■合麻黄细辛附子汤■腰胯剧痛 四肢外侧麻木窜痛
一、条文字眼
    肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣一作表。里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱。
二、组成
甘草 白术各二两 干姜、茯苓各四两
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
三、方解
1、甘草、干姜，是《金匮》中的甘草干姜汤之义意，重用干姜温中散寒湿，温中化饮除湿。  
2、茯苓化痰化饮，除湿利水。
3、白术燥湿祛水利水，利腰肾。

本方治疗寒湿水饮聚集在腰部，引起腰部沉重，寒冷，化湿寒饮为正治。

四、辨证要点

1、腹部柔软，脉沉而细。

2、太阴水寒体质：一般比较胖，营养比较好，带下多清稀，或是其他腺体分泌物多，比如痰液多等等。

3、干姜舌：舌苔水滑欲滴。

4、腰胯的沉重，冰冷。

五、病机辨证

太阴寒饮水湿证。

六、临床运用

1、腰痛（太阳寒湿水饮：腰痛、腰重、沉重、腰冷重、舌质淡，舌苔白水滑，脉沉弦或滑）

2、太阳寒湿水饮带下证；

3、遗尿证；

4、多尿证；

5、下肢无力痿弱证；

6、痹证；

7、咳嗽；

8、泄泻；

9、遗精

10、盆腔炎；

11、妊娠恶阻；

12、腹泻；

13、前列腺炎；

14、尿失禁。

七、常用加减

1、加桂枝，泽泻，牛膝，杜仲组成“肾着散”，还有其他方子，大同小异，有的甚至去甘草。

2、加附子，等于加四逆汤。

3、合麻黄附子细辛汤治疗痹证；

4、合桂枝茯苓丸、当归芍药散、四逆散，治疗妇科疾病。

八、类方鉴别

1、苓桂术甘汤与甘草干姜苓术汤组成极相似。一个是干姜，一个是桂枝。干姜散寒温中，桂枝化气，所以苓桂术甘汤主要是水湿不气化，饮邪上冲引起的眩晕、水肿等；本方主要是寒湿水饮停留腰部，引起的腰冷、腰沉重、疼痛，寒湿带下等等证候。

2、苓桂枣甘汤是太阴水饮上逆，脐下动悸，伴惊恐不安；本方是太阴寒湿饮水证。

九、方歌

甘草干姜苓术汤，二术草四苓姜方（比例）。

十、附方

1、《千金方》肾着散方，治疗腰痛效果很好，尤其后期巩固善后，在我的《广义经方补遗》一书中有具体讲解和医案，可以参考之，肾着汤加桂枝，牛膝，杜仲，泽泻。

【临床验案】

1、带下

初诊：2006年10月30日。项某，33岁，带下量多如水，色微黄，反复发作5个月。月经周期基本规则，经量正常，5天净，经期无不适，纳佳，二便正常，性冷淡。生育史：1-0-0-1。末次月经10月11日来潮。舌偏红，苔薄腻，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：①慢性盆腔炎。②慢性子宫颈炎。

治法：温补脾肾，清热燥湿。方剂：甘姜苓术汤合薏苡附子败酱散加味。

甘草6g  炒白术12g  干姜5g  茯苓10g  薏苡仁30g  淡附片6g  败酱草15g  白芷10g  防风10g  半夏10g，5剂。

二诊：2006年11月6日。带下减少，质转稠，色白，舌脉如上。中药守上方续进7剂。

三诊：2006年11月15日。带下已除，月经11月12日来潮，经量正常，有血块，今未净，舌脉如上。

治法：温补脾肾，清热燥湿。方剂：薏苡附子败酱散合肾气丸。

薏苡仁30g  淡附片6g  败酱草15g  淡附片3g  桂枝3g  熟地12g  山茱萸10g  淮山药15g  茯苓12g  泽泻10g  丹皮10g，7剂。

四诊：2006年11月24日。带下未再增多。——《妇科证治经方心裁》马大正

2、妊娠恶阻

初诊：2006年10月21日。厉某，25岁，妊娠45天，恶心2天，多涎，泛酸，小腹隐痛，二便正常。舌稍红，苔薄腻，脉细。

治法：温胃和中降逆。方剂：桂枝汤加味。

桂枝6g  炒白芍6g  炙甘草6g  生姜5片  大枣6个  半夏10g  陈皮10g  煅瓦楞子30g，4剂。

二诊：2006年10月25日。症状未减轻，舌脉如上。

治法：温中健脾，和胃降逆。方剂：甘姜苓术汤加味。

炙甘草6g  干姜6g  茯苓10g  炒白术10g  半夏12g  陈皮10g  煅瓦楞子30g，3剂。

三诊：2006年11月7日。恶心减轻，口水不多，泛酸消失，纳欠。舌淡红，苔薄腻，脉细。中药守上方去煅瓦楞子，加炒谷芽、炒麦芽各10g，4剂。

药后恶阻消失。

一位病友，清明节回乡扫墓后返城，腰胯剧痛，四肢外侧麻木窜痛，乞诊于我：
     六脉沉弱，舌胎白质红，湿润有齿痕。
     初辨为湿热病、桂枝芍药知母汤证，
     一服有效，但是不明显。病友要追求的是覆杯而愈的效果，于是再诊：
自述在乡间，亲友介绍了一种“麦**”保健品胶囊，据说此物具有补肾功效，
    他服用之后， 即致此状，
    余断定此物为阴药，辨为寒湿沉凝之太阴少阴合病，再处一方：
    肾着汤合麻黄细辛附子汤。
    一碗痛减，三碗即愈。继服两剂巩固疗效。

• 尤在泾注解

（十三）风气中脾，外淫肌肉，为翕翕发热；内乱心意，为形如醉人也；脾脉入腹而其合肉，腹中烦重，邪胜而正不用也；皮目而短气，风淫于外而气阻于中也。李氏曰：风属阳邪，而气疏泄。形如醉人，言其面赤而四肢软也。皮目、上下眼胞也。

（十四）又曰：脉弱以滑，是有胃气。浮之大坚，则胃气绝。真脏见矣，按之如覆杯，言其外实而中空无有也。徐氏曰：洁洁状如摇，是不能成至而欲倾圮之象。故其动非活动，转非圆转，非脏气将绝而何？故死。

（十五）浮者阳气多，涩者阴气少，而趺阳见之，是为胃强而脾弱。约，约束也，犹弱者受强之约束而气馁也；又约，小也，胃不输精于脾，脾乃干涩而小也。大黄、枳实、厚朴所以下令胃弱，麻仁、杏仁、芍药所以滋令脾厚，用蜜丸者，恐速下而伤及脾也。

（十六）肾受冷湿，着而不去，则为肾着。身重，腰中冷，如坐水中，腰下冷痛，腹重如带五千钱，皆冷湿着肾，而阳气不化之征也。不渴，上无热也；小便自利，寒在下也；饮食如故，胃无病也；故曰病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。盖所谓清湿袭虚，病起于下者也。然其病不在肾之中脏，而在肾之外腑。故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也。

（十七）肾脉本石，浮之坚，则不石而外鼓；按之乱如转丸，是变石之体而为躁动，真阳将搏跃而出矣；益下入尺，言按之至尺泽，而脉犹大动也。尺下脉宜伏，今反动，真气不固而将外越，反其封蛰之常，故死。

.肾着汤（甘草干姜茯苓白术汤）

肾着汤用于颈椎病的治疗

 患者男，79岁。诉右肩疼痛，早起时明显。在外院按“肩周炎”给予推拿、针灸、封闭等治疗1周，感觉效果不理想。查患者肩关节自主活动未受限，肩部无肿胀及压痛，被动外展、内收、过伸、旋转痛感不明显，肩甲无压痛。可排除肩周炎、冈上肌肌腱炎。2年前曾因突发眩晕恶心呕吐，诊断患有“颈椎病”。经治疗(具体不详）眩晕好转后未觉不适，未再进行过任何治疗。应为颈椎病引起的肩痛，患者舌淡苔白厚，脉滑缓。辨为寒湿，处茯苓、白朮、干姜、粉葛根、羌活、木瓜，水煎服。颈部按摩，每天1次。经治疗1周疼痛感消失，再处一方继续服用。粉葛根、茯苓、白朮、干姜、木瓜、桑枝、鸡血藤、羌活，研细末吞服。

颈椎病引发肩痛，多为神经根型。神经根受卡压疼痛向肩周放射。肾着汤出自《金匮》，温中散寒，健脾利湿。主治“病属下焦，腰以下冷痛”，虚寒湿停的肾着病。有人提出腰部以下寒湿疼痛、水肿皆可用此方治疗。如腰椎间盘突出、坐骨神经痛、肾病水肿等按传统医学辨证论治属寒湿型的。本例患者肩痛，去甘草之守中。以茯苓、白朮淡渗健脾利湿，干姜辛温化寒湿，葛根引药入项背，羌活辛以散寒，木瓜酸以柔筋。共奏辛散淡渗酸养温化之效。或将此方加引经药可用于全身任何部位的寒湿痹症，如加姜黄用于肩周炎，加怀牛膝用于腰痛等尚待进一步探讨。

肾着汤方：甘草2，白术2，干姜4，茯苓4 

主治：下焦寒湿

肾着汤十腰三药（？）治腰酸痛

寒多：重用干姜（或十附子）

湿重：（症见身重，僵硬，倦）                 重用茯苓 

急性的、慢性的、腰肌劳损的、闪腰岔气的，重用白术（炒白术30--50克），能利腰脊间死血，古藉张元素的原话。（原因：炒白术健脾化气）所以白术能利腰脐间死血。

特别是腰冷痛沉重，大便又稀烂的，重用白术效果特好。

肾着汤加小茴香，不就是治前面小肚子痛吗！肾着汤加杜仲不就是治后面腰部冷痛吗。肾着汤加牛膝就是治膝盖冷痛的。

心脏病。寒主收引，主凝滞。一凝滞血气不通了，不通则痛，心脏蜷缩，聚集了，肾着汤加一味药立马让心脏放松的，比救心丸还管用。因为救心丸只能让人血脉舒通开窍，而肾着汤让人整个胸部温暖放松，加肉桂或者桂枝

老师碰到淋一场雨头就痛的，遇风雨而头痛，寒主收引。肾着汤是治寒气的，肾着汤只要加川芎，加川芎或者麻黄。如果前头痛加白芷，后头痛加羌活；两边偏头痛加柴胡或者防风，不管哪方面的疼痛，把这个头风三药叠加进去，淋风雨头痛就解除了。

“若要身体安，淡食胜灵丹。”

淡味药有个特点，记住这个口诀：淡味入腑通筋骨。凡是淡味药，吃到肚子里，筋骨就会疏通，排泄会加快。吃玉米水，不要煮那么好的汤。玉米，山药，芡实，莲子。我叫一个高血压的，血黏度高的病人：“你就煮这个”。不放油，少量盐。

你们以后但凡见到中老年人腰酸腿软，有气管炎，支气管炎，咳吐清稀样的痰水的。肾着汤配合姜辛味。“若要痰饮退，宜用姜辛味。”干姜，细辛，五味子三味药一叠加上进去。当天吃他就觉得痰水少了一半。连续吃十来八剂后，

“腰痛”是由于腰部受损，气血运行失调，脉络绌急，或腰府失养所引起的以腰痛为主要症状的病证，是中医学的一个常见病、多发病。
“肾着汤”即“甘草干姜茯苓白术汤”，出自张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。甘草干姜茯苓白术汤方：甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。”该方有温肾散寒、健脾除湿之功，主要通过补土制水、温化寒湿而治疗肾着病。肾着是肾为寒湿所伤，症状偏重在腰。肾着汤方中诸药实际上是主治太阴中焦寒湿的，肾属于少阴，腰为肾之外府，“着”就是中焦的寒湿下着于肾，肾受寒湿之邪，就会出现腰及腰以下冷痛为主的病证。
笔者临证常活用此方辨治外感内伤、跌仆闪挫，如腰肌劳损、腰椎间盘突出症等见阳气痹阻、寒湿留滞痹着于腰部经络肌肉而出现腰部沉重冷痛、转侧不利者，疗效很好。
案一：患者李某，男，58岁，农民。腰痛连及右侧腿部僵硬疼痛1月余。2010年1月10日初诊。患者长期体力劳动。1月前，因劳累而突感腰骶部重坠凉痛，逐渐加重，并放射到右臀部及右下肢至小腿外侧僵硬麻木疼痛，有右腿短的感觉，行走困难，去当地县医院查CT示：L4/L5椎间盘突出，L5/S1椎间盘膨出，诊为腰椎间盘突出症，经按摩牵引及局部封闭、服药等多种方法治疗，未能奏效，痛苦异常，故求治。
诊见：腰腿部凉痛伴僵硬麻木无力，走路困难，口干，无汗，无口苦、口渴，纳差，眠差，二便可，舌质暗，苔白厚滑腻，中有裂纹，脉沉紧。四诊合参，辨为太阳、太阴、少阴合病，阳虚寒凝，湿瘀互结痹着腰府，治宜温阳祛寒、化湿通络。
方拟肾着汤合麻黄细辛附子汤加味：干姜、茯苓、狗脊、杜仲、威灵仙、鸡血藤各30g，白术、炙甘草各20g，炮附子（先煎1h）、麻黄、细辛、怀牛膝各15g，7服，日1服，水煎分2次服。
二诊：服药后，重坠麻痛即渐减轻，行走渐能用力，仍僵硬发凉，但减轻，上方将炮附子加至25g（先煎1.5 h），继服7服。三诊：腰腿僵硬麻木感基本消失，疼痛明显减轻，已可持续行走1公里路，食欲也增强了，已经阵发性疼痛两个多月的牙痛病也消失了。上方将炮附子加至30g（先煎2h），继服7服，痊愈。
案二：患者葛某，女，45岁，餐饮业主。腰痛连及右侧腿痛伴小便不利20余天。2010年1月19日初诊。患者素有腰痛病史，遇阴雨、寒冷季节即感腰部痠重隐痛不适。20天前，因拎面粉上楼时突然扭伤腰部，当时即感疼痛不适，卧床休息后无缓解，且逐日加重，并连及右下肢亦痛，本来行动就很困难，又出现尿急、尿频症状，小解较多，频频蹲起，腰腿疼痛更甚，曾去市某医院诊为腰椎间盘突出症，泌尿系感染，经按摩、理疗、服药等多方治疗，效不明显，故求治。
诊见：腰及臀部、大腿后侧疼痛伴凉麻痠沉不适，夜甚，翻身转侧困难，尿急，尿频，无汗，口苦，纳差，眠差，大便可，舌质淡暗，舌体胖大、苔白腻水滑，脉沉细。腰椎CT示：腰L4/L5椎间盘脱出。肾功能化验正常。四诊合参，辨证为太阳、太阴、少阴合病，湿瘀痹着，气机不利。治宜温通祛寒，除湿化瘀，舒畅气机。
方拟肾着汤、麻黄细辛附子汤、四逆散合方加味：干姜、茯苓、柴胡、白芍、狗脊、杜仲各30g，白术、炙甘草、枳实各20g，炮附子15g（先煎1h），麻黄、细辛各12g，4服，日1服，水煎分两次服。
二诊：腰腿疼痛痠沉减轻，尿急，尿频明显好转，仍凉麻不适，已可转侧，翻身，上方将炮附子加至30g（先煎2h），麻黄、细辛各15g，继服4服。三诊：尿急，尿频消失，腰腿痠沉凉麻不适感明显减轻，已经可干轻度家务，效不更方，上方又服8服，诸症消失。
按：案一患者久劳耗损脾肾之阳，寒湿易生，此次又因过劳伤及经脉气血，致使阳气不充，气血不畅，寒湿瘀血互结留着于腰部及下肢经络肌肉所致。症状虽在腰腿部，而病机根本在于太阴、少阴阳虚寒盛，湿邪内生。故主以肾着汤温通祛寒，化湿除痹。肾着汤证重在“腰以下冷痛”，即疼痛不仅在腰部，常连及胯及腿部。合以麻黄细辛附子汤温经扶阳，通达内外，其中附子是方中主药，《本经》谓其“主……寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”，用之可温阳通阳，有效驱逐表里之寒湿，逐渐加量，以策安全。狗脊“主腰背强关机，缓急，周痹，寒湿，膝痛”（《本经》），加之以强筋骨，通痹阻，祛风湿而利关节。杜仲“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨”（《本经》），加之以益肝肾，强腰膝，加强疗腰膝痠痛。牛膝“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气伤”（《本经》），加之以活血祛瘀、通利关节，尚可引药下行。威灵仙性猛善走，长于走肌表，通经络，加之意在加强通络除湿止痛之效。鸡血藤既能行血又可补血，加之以活血补血，舒筋活络而主治肢体麻木疼痛。牙痛意外消失说明其牙痛系阳气亏虚、阴气上僭所致，服温阳药可达到温扶阳气，引火归元之效。经方相合，方证相应，药症相符，故效如桴鼓。
案二患者素有寒湿腰痛病史，久则阳虚寒凝，此次又因用力不当而捩伤腰部，致使瘀血与寒湿之邪互结痹着腰府，经络气血阻滞不通而疼痛痠麻不适。寒湿之邪不仅伤阳痹阻经络，而且可致阳郁气机失畅，气化不行而小便不利。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，小便由膀胱所司，赖肾、肝、脾、肺、三焦之气机转化而正常排出为溺，故太阴少阴阳虚、阳郁、湿滞皆可影响脏腑气化功能。证属太阴、少阴寒盛湿阻，瘀血痹阻经络，脏腑气机不畅。因腰痛为主要矛盾，故主以肾着汤温中祛寒，除湿通痹。合以麻黄细辛附子汤温通阳气，散寒通络。辅以四逆散调和肝脾，疏达郁阳，宣通气机，俾土木和而气机流畅，气化复常，小便自调。二诊因腰腿凉麻较甚，加重麻黄细辛附子汤量意在加强温经通络之效。加狗脊以祛寒湿，强筋骨。杜仲“主腰脊痛，……坚筋骨……小便余沥”（《本经》），加之以强腰膝、疗尿频。
应用该方，一定要遵方中各药物的药量比例，如甘草、白术与干姜、茯苓之比为2：4，方可有良好的疗效。白术有治腰痛、身痛的特效，但必须用生白术，而且剂量要重，至少不能低于20g。

痿证

肖铖（chéng）医案：赖某，男，27岁，农民，1984年4月11日初诊。患者于今晨醒后突感双下肢无力，不能站立与步履，即由家人背来就诊。诊见双下肢欠温，不能随意运动。自感腰部重着，并有胸脘痞闷，纳呆，大便素溏。舌质淡边有齿痕，苔白腻，脉沉迟。

辨证为脾阳虚衰，复感寒湿之痿症。

治拟温中散寒，健脾利湿。

投肾着汤加味：

   甘草9克，干姜12克，茯苓12克，白术12克，

    桂枝6克，？

    巴戟天10克。

    服2剂后下肢即能站立，

    守方继服4剂，诸症悉瘥。

    随访三年余未发。

    (江西中医药1990；(1>：6)

按语：(病机的认识）痿证的发生，外因多责肺热伤津、湿热浸淫，

内因多责脾胃虚寒、气血虚弱、肝肾亏虚等。然外感寒湿而致痿者临床并不鲜见。秦景明的《病因脉治》指明：“风湿痿软之因，或居处卑湿，或冒风雨，留着经络，则纵缓不收，痿软之症作矣。”确是独具慧眼。

从上述两案来看，非独风湿，且多挟寒邪致痿。盖因寒性收引凝滞，湿性重浊粘滞，气血不利，经脉弛缓，故骤发为痿。其发病多与居处潮湿和骤淋风雨有关。

其表现多以下肢痿软欠温而兼腰、肢重着为主症。（病机的判断）

有关其治疗，《张氏医通》论治痿厥中指出：“属脾湿伤肾。”主用肾着汤加萆解，此系寒湿治法。

本案即用肾着汤治疗，酌加祛湿、温经、通络之品，以治寒湿痿，收效颇捷。

赵XX，男，48岁下肢冷痛

初诊：2017年3月16日

患者主因“膝关节及下肢冷痛1年”就诊，患者为机场司机从事搬运工作，长时间夜间工作史，1年来膝关节及下肢冷痛，平素血压不高。现膝关节及下肢冷痛明显，右侧下肢自觉肌肉痛，腰酸痛，易困倦，乏力，身上红疹成片，时瘙痒，面部及前胸部起痤疮，口苦、口粘、咔痰、质粘，纳眠可、大便溏、小便正常、舌暗苔腻微黄根厚尖红，脉沉细短。辨证为寒湿内盛，日久化热证，治以温阳散寒祛湿为主，佐以清热，处方以肾着汤加味，具体药物如下：

炙甘草10g      干姜15g      茯苓15g        苍术30g  土茯苓60g      萆薢30g      川牛膝15g      车前草30g    7付，水煎服，分2次服

复诊：2017年3月23日

膝关节及下肢冷痛改善约70%，身上红疹改善，平素喜食肉食，怕冷，舌淡苔白腻，脉弦细滑。3月16日查：类风湿因子、抗“O”正常，CRP0.92；糖化血红蛋白：5.7%；生化：HDL-C 0.94，HCY 15.06，尿酸正常。

3月16日方去土茯苓、车前草、萆薢、川牛膝     加杜仲30g      川断30g        巴戟天10g

 7付，水煎服，分2次服

复诊：2017年4月10日

      下肢冷痛已无，现右肩痛、怕风冷、活动受限，汗出不畅、自觉发热、肩关节活动时有弹响、酸疼、舌淡苔白腻、脉浮滑。更换方剂，拟小续命汤加减。

按语：肾着汤又名甘姜苓术汤，见于《金贵要略五脏风寒积聚》，“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之”。该患者长期夜间工作史，身体受夜间寒湿之邪，着而不去，故见膝关节及下肢冷痛。寒湿日久化热，故见患者口苦、口粘、痰粘、起疹色红，苔腻微黄根厚尖红。湿邪困遏机体，阳气不展，故见易困倦、乏力。湿热之邪犯于肌肤，故见肌肤起疹、痤疮。患者“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛”，说明寒湿之邪偏盛，易原方中白术为苍术，并加大苍术之剂量，加强燥湿健脾之效。方中干姜辛热，温里散寒为君药。茯苓健脾利水，和燥湿健脾之苍术共为臣药。甘草补气和中，调和诸药为佐使。加用土茯苓清热除湿、泄浊解毒、通利关节。萆薢，《神农本草经》中记载“味苦，平，主治腰背痛强，骨节风寒湿、周痹、恶疮不廖、热气”。加用牛膝、车前草清热利湿，引湿热下行从小便而出。车前草之寒亦能制约苍术、干姜之温热之性。全方寒热并用，配伍得当，故复诊时膝关节及下肢冷痛改善约70%，身上红疹改善。效不更方。患者长期熬夜工作史，熬夜耗阴伤阳，加用杜仲、川断、巴戟天补益肝肾、也寓“阴中求阳”之意，故随访知，此后积年之下肢冷痛已痊。此案为肾着汤之变法，首先不一定局限于本方所主之“腰痛”，下肢冷痛也可速效。再者，久病之后，寒湿化热，病机多变，拟以本方加味，寒热并用，方会“谨守病机”之旨，不拘泥于“方证对应”。  (陈英整理)

胡希恕治遗尿---肾着汤 二仙汤 加桑螵蛸25g  益智仁30g  麻黄10g (2012-10-05 15:29:41)

百年百名中医---胡希恕 书上的。胡老用的是原方

    肾着汤合二仙汤加减，肾着汤, 二仙汤,  加桑螵蛸25g  益智仁30g  麻黄10g   用肾着汤治疗遗尿是从胡希恕老中医处学的。胡老文革中曾用此方治愈一例女红卫兵，我看完此医话，印象深刻，故今用之。其余之药皆补肾固脬也。需要提醒注意的是益智仁的用量，不要小于30克，这是南京中医药大学孟景春教授的经验，也是我体会多年的经验。诸位不可忽略轻之。其次，麻黄这味药，也是很关键的，现代药理分析指出，具有兴奋神经，专治小儿遗尿。再次，小儿遗尿有偏寒偏热，偏虚偏实之分，切不可一味照搬，此案偏寒偏虚，故出是药，药证相符，所以取效甚速。 刘某某，ll岁，男，西安某校学生。2011年10月5日，其母领其到我处，要求给予治疗孩子半夜尿床一病。刻诊：男孩肥胖，面白，舌淡苔白，脉沉滑无力，食量大，少运动，乏困无力，二便正常。近三个多月半夜开始遗尿，求治多人不效。脾肾阳虚，水饮潴留。处方：
茯苓25g  干姜15g  炙甘草5g  白术25g  桑螵蛸25g  益智仁30g  麻黄10g  杏仁10g  仙灵脾30g  补骨脂15g  仙矛10g  巴戟天15g  金樱子15g  生黄芪30g  韭子30g  六剂  水煎服  日三次。
一周后复诊，痊愈，母子甚为高兴。要求继续治疗肥胖症。