脉法医案分享1：多梦易醒1年——三九全景脉法凭脉辨证处方用药的思路

下面是文字版：

大家好，我是三九全景脉法的助教李杰龙。

今天我来给大家分享一下三九全景脉法凭脉辨证处方用药的思路。

首先，我们要一手把脉，一手画出脉图。

为什么要画出脉图呢？因为有了脉图，一来可以方便对比五脏的脉象，分析病机，一目了然；二来，方便复诊的时候与初诊脉象进行对比，检验处方用药的效果。

这就要求我们熟悉掌握三九全景脉法的脉象指感模型。其实这个也不难，每天摸一遍模型，再对照脉象定义，一个月就差不多可以掌握。

我们三九全景脉法主要运用到的是五脏辨证与八纲辨证，通过把脉可以得到这两者的关键信息。

其中，

五脏辨证：在寸口脉，左手寸关尺对应心肝肾，右手肺脾命（门）。

八纲辨证包括：阴阳表里寒热虚实。

表里辨证：浮脉主表，沉脉主里。

寒热辨证：有力无力定寒热，迟脉、紧脉有寒，数脉有热。

虚实辨证：脉聚为实，脉散为虚。其中，木类脉、土类脉属实证，金类脉属虚证。

阴阳辨证：这个包含在表里寒热虚实里面，就不赘述了。

五脏辨证+表里辨证=病位。

虚实辨证+寒热辨证=病性。

病位与病性已明，那么辨证论治就易如反掌。

三九全景脉法凭脉用药的思路就是，你在哪部脉摸到五行脉里面的哪一种脉，那就用对应的药，我们已经把中药分类好了，按图索骥即可。例如，你在左寸心部脉摸到了木类脉，那就用归心经的木类药，以此类推。

好，接下来，我们看看这个医案：

患者男，34岁。

主诉是多梦易醒1年。睡眠浅，醒后难入睡，每晚醒2～3次。胃口差。轻微腰酸。

我们再看看患者的舌象。

接着看看脉象。

这个脉图寓含了大量的信息，如果没学过三九全景脉法的同学，就需要借助这个《脉象图标》图片来进行帮助解读，

翻译之后的内容如下：

左寸:浮取无脉。中取弱力甚、胶、微洪。沉取胶、弱力、微洪。

左关:浮取无脉。中取微胶、弱力甚。沉取胶、弱力、洪、弦。

左尺:浮取无脉。中取微胶、弱力极。沉取胶、弱力甚、微洪。

右寸:浮取无脉。中取软、弱力极。沉取微胶、弱力甚。

右关:浮取、中取均无脉。沉取微胶、弱力甚、软。右尺:浮取、中取均无脉。沉取微胶、弱力甚。

然后，我们按照《三九全景脉法医案辨证模板》来一步步分析：

第一步：辨最有力。

这个涉及到脉象力度等级的划分，我们通过对照这张《力度分级图标》，分析这个患者的脉象，可以知道他最有力的脉象是在左寸关（心肝部）沉取：弱力。

然后左尺、右寸关尺（肾、肺脾命）的最大力度都是弱力甚。

在这个脉图里面，我已经把脉象力度按照从大到小标注出来了（最大力度的是①）。

第二步：辨寒热

根据《三九全景脉法寒热辨证规则》的第4条：

4.在小力及弱力级别，力度差值小于3个分级（＜3），大者为疑似有热，此时参考症状和舌象。

　　（1）若与力度较大的脉象有直接关系的主症或兼证为热症，则辨此部为热，余为寒（不论舌红或者舌淡）；

　　（2）若主症或兼证之热不明显或者无，但舌质红或舌有芒刺，则力度大者为热证，余为寒。

让我们再看回本案：

在脉象方面，左寸关（心肝部）比右寸关大一个力度分级。

在主诉方面，患者是失眠多梦易醒，醒后难入睡。

在舌象方面，患者舌尖有小红点芒刺。

综合脉象、主诉、舌象，我们可以知道本案的力度较大的左寸关（心肝部弱力）是有热证的。

至于其它部脉（弱力甚）皆为寒证，也跟患者的“胃口差”对应上了。

所以，本案是左热右寒。这也跟患者的饮食习惯有关，经常喝冻饮（导致胃口差——肺脾寒），吃辣椒（导致失眠多梦易醒——心肝郁热）。

接下来是第三步：辨最瘀堵。

其实这个跟“第四步：辨虚实”是紧密相连的，瘀堵即是实证。

我们看看这个脉象的“虚实辨证”：

脉聚为实（木类脉、土类脉），

脉散为虚（金类脉）。

虚实并存（金类脉与木类脉土类脉同时存在）。

所以，本案的虚实辨证如下：

左寸心部：胶（木类脉）、微洪（金类脉），所以是虚实并存，以实为主。

左关肝部：胶弦（木类脉）、洪（金类脉），虚实并存。

左尺肾部：胶（木类脉）、微洪（金类脉），虚实并存，以实为主。

右寸肺部：微胶、软，虚实并存。

右关脾部：微胶、软，虚实并存。

右尺命门：微胶，实证。

而脉象瘀堵程度排序是：

第一瘀堵：弦、硬、代、涩

第二瘀堵：胶

第三瘀堵：土类脉

不瘀堵：金类脉。

我们看回本案，本案的脉象主要是弦脉、胶脉、洪脉、软脉。

根据上面的瘀堵程度排序，弦脉是最瘀堵的，而本案的弦脉只出现在左关（肝部）沉取，所以本案最瘀堵的是肝部脉。

本案的瘀堵程度排序是：肝＞心＞肺脾命肾。

好，现在到“第五步：辨主症”：

前面也说过了，患者的主诉是多梦易醒1年，这个肯定是他的主症，但是，我们也要看到或者“胃口差”这个问题，因为患者经常喝冰冻饮料，搞差了脾胃这个后天之本，气血生化之源，必须也要一起处理，而且也跟脉象对应得上，左热右寒。

所以，本案的主症是2个主症：多梦易醒，胃口差。

第六步，病机脉理分析：

1.寒热辨证依据。前面已经分析过了，依据的是《三九全景脉法～寒热辨证规则》第4条里面的（1）、（2）。

2.病机分析。

根据脉象，我们已经得出了五脏辨证与八纲辨证的信息：

心肝部有热，肺脾命肾有寒。

心肝部弦胶洪：弦主血瘀气滞，胶主湿邪，洪主津亏——综合起来就是心肝血瘀、痰湿郁热伤津，热甚心神，故多梦易醒，醒后入睡难。

肺脾部胶软：胶主湿邪，软脉主气血虚——综合起来就是气虚夹寒湿，故胃口差。

第七步，治则：

寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则虚之。

根据第六部的病机，得出本案的治则是：

清心肝郁热，活血、祛湿、滋阴。

温脾祛湿、补气。

第八步，药法：

本案有弦、胶、洪、软四种脉象，对应的是辛、苦、甘味，以辛苦味为主，少量甘味（而且舌苔也偏厚）。

第九步，辨药势：

一般情况都是左升右降为顺，但是本案左热右寒，所以本案的药势是左降、右微升，以降为主。而且六部脉都没有浮脉=没有表证，所以不需要用到太多升散之药。

第十步，处方：

根据三九全景脉凭脉用药的思维导图，心经的木类脉，就用归心经的木类药，以此类推，如果遇到相同脉象的用药，那就结合患者的症状来选择有对应功能主治的药物。

本案辨证“左热右寒”，处方用药就要“左寒右热”。

我们来看一下1诊的处方：

左寸关（心肝部）用了丹参、郁金、连翘，而夏枯草、薄荷是主入肝经，麦冬主入心经——清心肝郁热，活血祛湿滋阴。

左尺（肾部）用了：牛膝、杜仲——补益肝肾。

右寸关（肺脾）用了：白术、肉桂、干姜、陈皮、五指毛桃——温脾祛湿、补气。

第十一步，脉药分析：

我们来看看这个处方的脉药分析，性味、归经、脉象，一一对应，精准用药，靶向治疗。

详细的内容可以参考《三九全景脉法精要》“药解篇”。

好，我们再来看看用了3剂中药之后的疗效反馈，2诊是3月14日。

患者多梦易醒好转减轻，醒后入睡难转易。胃口好转，1碗饭。这两个1诊的主症都有好转减轻，说明1诊处方是有效的。

再看看2诊的脉象，最大的力度从1诊弱力变为了2诊的弱力微（弱力减），而且2诊现在是心肺最有力：弱力减。对比1诊，2诊的肺脾力度由弱力甚（弱力加）变为了弱力微、弱力，说明患者的肺脾寒湿没那么中了，对应的是患者胃口好转。

1诊肝部的弦脉，在2诊也消失了，由热变为寒。
纵观全局，现在是心肺最有力——上焦有热——多梦易醒。

所以，2诊处方也随之而变，去掉了1诊的干姜、五指毛桃、夏枯草、薄荷，增加了清肺热的射干（对应的是肺部胶弦脉有热）；脾脉是中间力度（第2有力），寒热并用，加了一个性寒的枳实祛湿导滞。

2诊处方服用3剂，每天一剂。

接着再看看3诊3月18日的反馈：

患者多梦易醒持续好转减轻，易醒由原来的2至3次转为每晚醒1次，醒后入睡转易。胃口好转，1碗多饭。腰累已无。

3诊的脉象，显示最有力的是左寸心部，说明心经还有郁热。不过症状已经好转很多了。除了要继续调理，还要嘱咐患者注意饮食，加强运动，并且睡前不要长时间看手机，以免影响睡眠。

好了，这个“多梦易醒1年”的医案讲完了。

三九全景脉法，与传统中医学紧密相连，通过脉象可以将中医学的八纲辨证与五脏辨证融会贯通，运用于临床，提高辨证水平；而且，三九全景脉法的用药遵循《中药学》的“归经”理论，能让处方用药有的放矢，指哪打哪，精准用药，靶向治疗。