消化性溃疡6大用药误区，千万别再这样开处方啦！

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你能避开吗？

撰文 | 阚敏

消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。病变部位以胃、十二指肠最常见。

消化性溃疡的发病机制主要与胃、十二指肠黏膜的损伤因素和黏膜自身防御-修复因素之间失平衡有关。其中，幽门螺旋杆菌感染、NSAID和阿司匹林的广泛应用是引起消化性溃疡最常见的损伤因素，胃酸和（或）胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是导致溃疡形成的损伤因素[1]。

处方一（适应症）

患者信息：

性别：男；年龄：72岁；临床诊断：1.急性脑梗死，2.脑血管造影术及支架取栓术后

处方：10mg注射用艾普拉唑钠+100mL 0.9%NS，qd ivgtt

处方分析：

患者出现急性脑梗死，存在应激性黏膜病变（SMRD）的高危因素，可使用PPI进行预防用药，但艾普拉唑说明书中无预防SMRD的适应症，可使用奥美拉唑40mg，bid，至少连续3天，使胃内PH迅速上升至4以上。当患者病情稳定，可耐受肠内营养或已进食，临床症状开始好转，可逐渐停药[2]。

处方二（药物过敏）

患者信息：

性别：女；年龄：45岁；过敏史：青霉素过敏；临床诊断：1.十二指肠溃疡，2.HP阳性

处方：奥美拉唑肠溶胶囊20mg bid po；阿莫西林胶囊1g bid po；甲硝唑片0.4g qid po，枸橼酸铋钾片220mg bid po

处方分析：

患者青霉素过敏，不应使用阿莫西林，建议使用含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案，或头孢呋辛代替阿莫西林的铋剂四联方案(如下图1)。建议使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑两两组合的铋剂四联方案时，使用全剂量(1600 mg/d)甲硝唑[3]。

图1

奥美拉唑应于早晚餐前半小时服用。枸橼酸铋钾前三次应在三餐前半小时服用，第四次在晚餐后2小时服用。

处方三（相互作用）

患者信息：

性别：男；年龄：70岁；诊断：1.十二指肠球部溃疡，2.冠心病PCI术后；

处方：奥美拉唑肠溶片，20mg qd po；阿司匹林肠溶片75mg qd po；硫酸氢氯吡格雷片，100mg qd po

处方分析：

氯吡格雷是一种前药，需经过细胞色素P-450酶系代谢为有药效活性的代谢产物，其中主要通过CYP2C19。而奥美拉唑也主要通过CYP2C19代谢，二者会出现竞争性抑制作用，影响氯吡格雷的抗血小板作用，故不宜合用。

此患者可选择对CYP2C19影响较小的PPI，如泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑[4,5]。

处方四（特殊人群）

患者信息：

性别：男；年龄：9岁；体重：44kg；诊断：1.急性胃溃疡

处方：雷贝拉唑钠肠溶片10mg bid po；

处方分析：

目前，各质子泵抑制剂药物的说明书中[6]，均不推荐其应用于儿童。而相关药学专著及相关指南共识仅推荐奥美拉唑用于儿童[7-9]。对于儿童消化性溃疡推荐的标准剂量为0.6-0.8mg（kg.d），每日1次，早餐前0.5-1h口服，口服2-4周，胃溃疡疗程2-4周，胃溃疡疗程6-8周，对于存在高危因素和巨大溃疡这建议适当延长疗程[10]。

对于无法整粒（胶囊或肠溶片剂）吞服的低年龄段儿童，可选择采用微囊或多单元微囊系统制剂工艺所制的PPIs肠溶颗粒、肠溶片或肠溶胶囊，去壳后准确分取所需剂量的内容物伴水或果汁吞服，分取的微囊颗粒不得粉碎、咀嚼或溶解后服用[11]。

此患者应使用奥美拉唑肠溶胶囊，30mg qd po，使用计量秤称取出30mg胶囊内容物，直接伴水或果汁吞服。

处方五（溶媒错误）

患者信息：

性别：女，年龄：28岁，诊断：十二指肠球部溃疡

处方：注射用兰索拉唑钠20mg+5%GS 100mL，qd ivgtt

处方分析：

质子泵抑制剂多呈弱碱性，在酸性溶液中不稳定，可能出现分解、聚合、变色等反应，故应避免使用葡萄糖注射液等偏酸性的溶剂。应先用5mL灭菌注射用水溶解兰索拉唑粉针剂，再用100mL 0.9%氯化钠注射液稀释，且静滴时应配有1.2μm的过滤器，除去可能产生的沉淀物[2]。

处方6：一起练一练

患者信息：

性别：女，年龄：83岁，诊断：胃巨大溃疡

处方：奥美拉唑钠肠溶片，20mg bid po；枸橼酸铋钾片，0.3g qid po

聪明的读者朋友，你能找到这张处方的不合理之处吗？