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柴胡加龙骨牡蛎汤 【组成】柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜切 铅丹 人参 桂枝去皮茯苓各一两半 半夏二合半，洗 大黄二两 牡蛎一两半，熬大枣六枚，擘 【方歌】柴加龙牡桂丹铅，大黄茯苓记要谙，减去甘草铅要裹，胸满烦惊小便难。 【功用】和解清热，镇惊安神。 【主治】少阳病兼心胆不宁证。 【方解】本方由小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成，治少阳不和，气火交郁，心胆不宁的胸满、烦惊、谵语、小便不利等症。《绛雪园古方选注》释：“柴胡引升阳药以升阳；大黄引阴药以就阴；参草助阳明之神明，即所以益心虚也；茯苓、半夏、生姜启少阳三焦之枢机，即所以通心机也；龙骨、牡蛎入阴摄神，镇东方甲乙之魂，即所以镇心惊也；龙牡顽纯之质，佐桂枝即灵；邪入烦惊，痰气固结于阴分，用铅丹即坠。至于心经浮越之邪，借少阳枢转出于太阳，即从兹收安内攘外之功矣。” 【方证要点】 1.少阳病兼心胆不宁证：以胸满烦惊，二便不利，一身尽重，不可转侧为辨证要点。主要症状为胸膈胁肋部位的胀满、憋闷，呼吸不畅，或常欲叹息，烦躁易怒，甚至躁动不宁，容易惊悸、做恶梦；舌质红，或湿润，舌苔薄黄少津或苔厚黄腻，脉弦数，或沉紧。 2.常用于癫痫、精神分裂症、神经官能症、癔病、抑郁症、焦虑症、躁狂症、高血压病、动脉硬化症、冠心病、脑震荡后遗症、脑出血后遗症、血管神经性头痛、失眠、膈肌痉挛、慢性疲劳综合征、更年期综合征等属于小柴胡汤见气冲心悸、二便不利、烦惊不安者。 3.尾台榕堂在《类聚方广义》中注解本方时也提出，本方主治“小柴胡汤证而胸腹有动，烦躁惊狂，大便难，小便不利者”。矢数道明先生认为本方为治疗实证的处方，其方证主治介于大、小柴胡汤方证之间，常常表现为胸胁苦满，心下部有抵抗或自觉膨满，脐上动悸，因腹主动脉跳动亢进所致之腹部上冲感，心悸不眠，烦闷，易惊，焦躁易怒，易动感情，善太息，甚则出现狂乱、痉挛等，小便不利，大便偏秘。 4.胸满是辨证的核心所在，也是用柴胡剂的重要指征。胸满闷憋胀是柴胡证之一，典型者还可见到口苦、咽干、目眩、往来寒热、默默不欲饮食、心烦喜呕等小柴胡汤证。除胸胁部位的不适外，还常见身体侧面、腹股沟等“柴胡带”的病变。黄煌教授总结提炼的“柴胡体质”亦有助于本方证的判断。 5.少阳病常常兼夹太阳不和、阳明里实、太阴脾虚和心胆不宁等证候。少阳病兼太阳表证用柴胡桂枝汤；少阳病兼阳明里实用大柴胡汤；少阳病兼太阴脾虚用柴胡桂枝干姜汤；少阳病兼心胆不宁用柴胡加龙骨牡蛎汤。 6.铅丹有毒，临床亦难得，笔者一般是用炙甘草代替之，这样柴胡加龙骨牡蛎汤就可以分割为小柴胡汤加桂甘龙牡汤加茯苓、大黄。小柴胡汤和解少阳，桂甘龙牡汤镇惊安神，茯苓祛湿，大黄清热，临床运用亦可依据分割处方方式来临证用方。 7.体质要求：体格中等或偏瘦，营 养状况中等。面色黄或白，抑郁神情，表情淡漠，疲倦貌。主诉以自觉症状为多，但体检无明显器质性改变。大多伴有睡眠障碍，多恶梦，易惊，有不安感，食欲不振，意欲低下，乏力，畏冷，大便或秘或泻，或有关节疼痛。脉多弦，胸胁苦满，两胁下按之有抵抗感。 【类似方证鉴别】柴胡加龙骨牡蛎汤与黄连阿胶汤：都可以治疗心烦不眠。柴胡加龙骨牡蛎汤证为肝郁化火生痰，上扰心神，多兼胸满惊悸，脉象沉弦，或脉上鱼际；而黄连阿胶汤证是阴虚内热，多兼五心烦热，舌红少苔或无苔，脉细。 【原文】伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(107) 【医案举例】 1.癫痫案(刘渡舟医案) 尹某，男，34岁。因惊恐而患癫痫病。发作时惊叫，四肢抽搐，口吐白沫，汗出。胸胁发满，夜睡呓语不休，且乱梦纷纭，精神不安，大便不爽。视其人神情呆滞，面色发青，舌质红，舌苔黄白相间。脉象沉弦。辨为肝胆气郁，兼有阳明腑热，痰火内发而上扰心神，心肝神魂不得潜敛之故。治宜疏肝泻胃，涤痰清火，镇惊安神。处方： 柴胡12g，黄芩9g，半夏9g，党参10g，生姜9g，龙骨15g，牡蛎15g，大黄6g(后下)，铅丹3g(布包)，茯神9g，桂枝5g，大枣6枚。 服1剂则大便通畅，胸胁之满与呓语皆除，精神安定，惟见欲吐不吐，胃中嘈杂为甚，上方加竹茹16g，陈皮10g，服之而愈。 2.小儿舞蹈病案(朱进忠医案) 张某，女，12岁。手足乱动，行走不稳，挤眉弄眼等5个多月。某院诊为“舞蹈病”。烦躁易怒，时时叹气，脉弦而细。综合脉证，诊为邪入少阳，痰湿内郁，风邪外客。故拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减，解少阳，化痰湿，疏风定痉。 柴胡3g，桂枝6g，白芍6g，黄芩6g，半夏6g，党参6g，茯苓6g，生龙骨6g，生牡蛎6g，甘草6g，生姜2片，大枣2枚。 服药3剂诸症好转，继服30剂而愈。 |
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