【原】出血病人，除了无肝素透析，还可以：局部枸椽酸钠抗凝（RCA）

最近科室进行了几例枸橼酸钠透析，也组织了培训，今后可能会开展得越来越多，趁机会好好学习总结下。

抗凝原理

枸橼酸钠抗凝剂为体外抗凝剂，其酸根与钙离子形成难解离的可溶性络合物，致使血中钙离子浓度降低，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用。

适应征

1、局部枸橼酸钠体外循环抗凝效果确切，而无全身抗凝作用，尤其适用于高危出血透析患者。

2、因使用肝素引起血小板减少症、过敏反应等严重副作用者。

3、与无肝素比较，局部枸橼酸钠抗凝时，不需高血流量，因此血流动力学不稳定时也可应用。

使用方法

SOP：4%的枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入；在静脉端给予氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h或10%葡萄糖酸钙25——30ml/h。

抗凝过程中的参数监测

RCA过程中的监测参数至少应包括：

1、滤器后离了钙浓度：应为0.25——0.35mmol/L。

2、外周血离子钙浓度：应为0.9——1.2mmol/L。

3、血气分析、电解质：监测酸碱平衡和钠平衡。

操作技术及护理

  1、解释RCA可能的并发症及有效的处理措施。

2、枸橼酸钠盐水（生理盐水500ml+46.7%枸橼酸钠5ml，浓度为0.66mmol/L）预冲透析器及透析管路，密闭循环10分钟。

3、准备输液泵，将枸橼酸钠连接在动脉端泵前。

  4、穿刺。

5、启动血泵，使血流量逐渐上升，同时启动枸橼酸钠输液泵。

6、如机器进入旁路状态超过5分钟，则要减慢或停止枸橼酸钠输注，若一进难以解决，则采取无肝素透析法。

7、密切观察，透析过程中根据情况调整枸橼酸钠输液速度。

8、心电监护，透析中密切观察、询问患者有无唇周、四肢发麻、肌肉痉挛等低钙症状，一旦发生，迅速降低输注速度或停止枸橼酸钠输注。

9、透析前，准备好患者周围静脉通路。如发生低钙血症，不可在透析管路的动、静脉端推注钙剂，因为可导致枸橼酸与钙离子结合而引起凝血。

10、根据枸橼酸容量，适当增加脱水量。

11、1mmol枸橼酸含3mmol钠，可适当调整钠浓度。

局部枸橼酸钠抗凝的新进展

1、枸橼酸的给药途径：预先配入置换液或透析液。

2、自动化趋势：在线计算钙剂和透析液输入量。

思考

之前绝对无肝素透析有很多问题，比如凝血、透析不充分、超滤不达标，后来实践相对无肝素透析，收到了一些效果，现在由于个别病人病情的特殊性，我们又开展了局部枸橼酸抗凝，实施下来，觉得可行，操作也不算复杂。

当然，现在开展病例不多，可能很多问题也还没有遇到或发现。不知大家是否有开展，或做得多吗？期待交流！

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