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 I导读：认认真真地读完邢斌老师的这篇文章，大呼过瘾，解决了我的很多疑惑。作为文章编辑，每天会接触大量的文章和书籍。在阅读资料的过程中，有时就会出现邢老师提到的，不同临床经验的一些“矛盾”之处。本文邢老师提出了外感病中的三类，与常规相左的临床现象： 1、风寒表证可以用清热药物治疗。例证见第一节、第二节。第六、七节所举的例子 2、风热表证可以用散寒、益气药物治疗。例证见第三节。 3、里热证（阳明经证，甚至阳明腑证）可以用散寒解表的麻黄汤、葛根汤治疗。例证见第四、第五节。 大家可以选择感兴趣的点，有针对性的阅读。本文15000多字，建议大家找一个完整的时间仔细阅读。因为文中有很多需要思考的地方，所以建议阅读本文时，切勿蜻蜓点水，匆匆翻过，不然难免会觉得读不懂，不仅自己什么都没得到，还浪费了时间。（编辑/居业）
2022年12月7日新十条发布后，国内迎来了新冠感染高峰。在这场感染里，我听到、看到，亲身经历到很多，特别有两件事颠覆了我的认知，这让我想起了20多年前的一次感冒服药经历，而且我20多年的阅读史里一些相关的有着颠覆性意味的记忆一个个浮现出来，它们促使我思考。于是，就有了下面这篇长文。 去年12月上旬，北方人们得新冠的各种消息大量传来，可以预见，不会很久上海也将迎来得病高峰，于是我开始关注这些消息里患者的临床表现。同时在门诊上，也有患者问能不能给他们开一些汤药备用，万一感染就能及时用上。 因为当时还没有直接接触过新冠患者，仅根据所听闻的消息，我感觉患者偏热的可能性大，所以我拟的第一张处方是：鸭跖草、葎草、马鞭草、石膏、滑石。 取鸭跖草、葎草清热解表；石膏、滑石清里，且滑石利湿使邪气从小便走；马鞭草是先师颜德馨教授早年从“医之医”盛心如先生那里学来的经验用药，擅治各种不明原因发热。 当时一位患者在外院配了此方，马鞭草缺货，给他配药的医生换了江剪刀草。不料配药第二天（12月13日），他女儿即得了新冠。高热39℃多，头痛、肢体酸痛、怕冷、不怕热，下午开始服药，到第二天热度下降不少，症状减轻，此时出现咽痛，第三天热退清。 同时还有一位患儿，我在此方基础上加用了柴胡、黄芩、金银花、连翘，给她备用。12月16日傍晚她开始咽痛、面红，晚上10点多开始体温超过37℃，她妈妈半夜摸她身体滚烫。12月17日一早开始服药，体温曾达到39℃多。患儿自觉恶寒，不觉得热，但也会蹬被子，昏昏沉沉。12月17日夜里热退。 这两位患者，服的都是我预先配的药物，体温都达到了39℃以上，结果分别在2天和1天内完全退烧。这是几天后她们的家长反馈给我的。 我当然不是料事如神的诸葛亮，但本能地会去想，会去思考应对的办法。而对患者，那几次门诊，尽管很忙碌，但也会对大多数人都多关照几句，希望他们准备点中成药，能够及时吃上药，尽量不要去医院折腾。也有一些患者，为他们开上几付中药，以备不时之需。 希望大家都能早点好起来，避免医疗挤兑，让整个社会早日恢复正常。这是我当时的心愿。 但是问题在于，如果这两位患者发热后，来找我当面看，因为她们都有比较明显的恶寒，而没有明显的恶热，我应该开麻黄汤或葛根汤之类的方，而不会开这两张处方。但事实上这两张处方确实效果又很好。这让我想起了20多年前的往事，同时也引发了我的思考。 1997年（也可能是1998年，记不太清了）寒假的最后一天，天气阴冷，我下午从上海中医药大学（当时在零陵路）宿舍骑自行车到虹桥一个中学同学家玩，傍晚返还时即感觉有点受凉感冒了。于是在晚上六七点的样子，我去学校附近的附属医院急诊看病。 当时才刚开始学中医没多久（因为前2年在复旦），如果是1997年，那才半年；如果是1998年则为一年半。我那天恶寒很严重，自己判断属于风寒外感，当用麻黄汤。 这之前我还从来没有去附属医院看过病，所以其实心里还有点期盼，想看看附院急诊是什么样子的，医生是怎么看病的，我自己下的风寒外感的诊断到底对不对，服中药的效果会是怎么样的。 那时的附属医院急诊暗暗的、空空的，很快我就走进了诊室，医生也很快给我看完了病，让我去付费拿药。并没有察舌按脉，也没有问我是不是怕冷，我最后问了一句，我是不是风寒感冒，是不是应该吃麻黄汤啊？医生当时如何回复我的，我已记不得了。最后拿了一盒感冒退热冲剂回宿舍。 感冒退热冲剂，现在的人一般都不会太知道了。它由大青叶、板蓝根、连翘、拳参组成，是上海的一家国企生产的。不知道现在是不是已经破产了，反正药店里似乎见不到这个产品了。 我回宿舍后，看着药品说明书，很犹豫要不要吃这个药。最后决定吃吧。结果第二天你们猜怎么着了？第二天完全好了，正常上课去了。 这件事给我留下深刻印象。当时我恶寒严重，没有明显的热的征象，体温升高（具体多少度记不得了），应该辨为外感风寒证而用麻黄汤或荆防败毒散之类的方剂，却用感冒退热冲剂1包而愈。这是什么道理呢？ 这件事从发生到现在已经20多年过去了，我始终不敢忘，我记得我曾多次与学生分享。但以前我对此并没有一个明确的观点，现在经历了新冠感染高峰，经过了思考，脑海里很多颠覆性的阅读记忆串联了起来，下面我将一一与读者分享。 上大学时曾翻阅过《上海老中医经验选编》一书，里面有位贾福华先生的医话很有可读性。其中一篇医话提到：  “感冒发热，一般分为风寒、风热，风寒给荆防败毒散之类，风热给桑菊饮、银翘散之类，似乎没有疑义。可是就有打破常规用药后取得非常满意疗效的例子。1965年底，我在嘉定县人民医院带同学实习，就见到当地一位姓叶的老中医用黄芪桂枝汤治疗感冒发热，可以不分风寒与风热，疗效可靠，从而我也在临床上一再使用。”  至于这位叶老中医，应该是叶治范先生，我日后读到他的文章《桂枝汤加黄芪治疗流行性感冒的疗效观察》，此文载《江西中医药》1960年第1期。 当然，这篇文章谈的是流行性感冒，自有其叙述的重点，与贾先生所言并没有太大关系。回到贾先生的文章，他在实践中证明，不管风寒还是风热，都能用黄芪桂枝汤，这恐怕也是出人意料的吧。值得我们思考。 接着前面两个问题——“风寒感冒能用清热药吗？”、“风热感冒能用桂枝汤吗？”，现在提出新的问题：阳明实热能用麻黄汤吗？ 徐某某，女，14岁。 1990年11月30日就诊。 病史：发热5天，体温38~39.5℃，无汗恶热，口渴欲饮，口干不苦，咳嗽无痰，咽痛，干哕，腹不适，大便正常，尿色黄，曾服复方新诺明5天，注射洁霉素3天，烧不退。 每天下午至夜间发烧39.7℃，今晨39.3℃，化验血，白细胞总数6.6×109／L，中性粒细胞45％，淋巴细胞47％。 检查：脉浮弦数，舌苔少黄，咽红、扁桃体I°红肿，肌肤干热，腹软，身无皮疹，体温38.4℃。 请问这样的病例你如何诊断？ 从西医角度诊断看，当为上呼吸道感染，主要考虑急性扁桃腺炎（但不知道患者之前扁桃腺情况）。从中医角度诊断看，当为感冒、乳蛾。这是疾病、病症方面的诊断。辨证则为阳明经证、白虎汤证。当用白虎汤治疗。 但没想到医者诊断为：太阳伤寒恶热口渴型，乳蛾证。治法取发汗解表，处方用麻黄汤：麻黄6g，桂枝6g，杏仁5g，甘草6g，每剂水煎3次，日服3次。 患者12月1日复诊：服药2次，后盖被发汗，汗未出。晚上9时烧退，体温37.5℃，精神好，口不渴，未大便，唯咳嗽，痰不多，今晨36.6℃。脉浮缓、舌咽（—）、心率96次／分，肺（—），口服牛黄清肺散、月石散、清解散巩固治疗。 本案效果甚佳！其主治医生内蒙古的李凤林先生，估计很多人不知道。我在大学时翻阅过他的《临证实践》。2007年回母校任教，重返图书馆，没想到又发现了少量在几年前求学时没有翻到过的漏网之鱼，其中就有《李凤林儿科医萃》。 李老的临床是颇有特色的，特别是对麻黄汤的使用。我后来写了《活用麻黄汤三大家》，除了许叔微、张锡纯，就是李老了。此文收录在拙著《半日临证半日读书》中。 杨某，女，6岁。 1986年8月15日上午初诊。 主诉：发热3天，体温39.4℃。 现病史：3天前开始流涕头疼，后则发热恶热，无汗，口不渴，身痛，恶心不吐，咽痛微嗽，大便干，小便黄赤，口服退烧药无效，平素易患扁桃体炎。 检查：脉浮数，舌赤苔绛黄，咽红、扁桃体Ⅱ°红肿，心肺（—），肌肤干热，体温39.5℃，化验血，白细胞总数16×109／L，中性粒细胞63％，淋巴细胞37%。 诊断：太阳伤寒恶热型，乳蛾证。 治法：发汗解表、清咽利膈。 处方：麻黄汤。 麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，甘草6克，2剂，水煎服。 8月15日下午，服药二次发汗不出，热稍减，体温38.2℃，重查白细胞总数13.2×109／L，中性粒细胞70％，淋巴细胞30％。嘱其再次发汗，继续服药观察。 8月18日再诊，家长诉说，经盖被出汗，汗出热减，夜里服药后继续出汗，汗出透彻，热降身凉，两剂服尽，诸证悉平。脉浮缓，舌（—），扁桃体虽大，红已不显，余（—），继服牛黄清肺散、月石散、清解散。 这一例按常规的认识，当属阳明腑证，用承气汤才对。最多说是有点夹杂太阳，用一些清热解表之品，如桑叶、菊花等，但没想到李老也用大辛大热的麻黄汤而愈。以上两案都是出人意料的，那李老用麻黄汤的依据何在呢？ 原来，李老认为“凡无汗即是寒邪所致，无汗是辨别太阳伤寒证的关键”。突破“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒……”的束缚，将太阳伤寒分为四型：发热恶寒型、发热恶热型、发热不恶寒热型、发热恶寒或恶热口渴型。 据此，他应用麻黄汤治疗小儿发热属太阳伤寒证者305例，结果痊愈294例，治愈率96.5％，好转6例，好转率1.8％，无效5例，无效率1.7％，总有效率达98.3％。 这样分四型，其实有点拗口。因为都是发热的，所以这四型都有的“发热”二字可以删去。于是就变成：恶寒型、恶热型、不恶寒热型、恶寒或恶热口渴型。 其中第三种类型其实是很少见的，既不怕冷也怕热，我们可不关注。第四种情况，其实严格说是应该分别归入第一第二种类型的。因为第四型，就是恶寒加上口渴，或恶热加上口渴，当然本应该从属于恶寒或恶热型的，只不过有了口渴的症状，李老特意拿出来说而已。 这样看来关键就是第一、二型了。 第一型，恶寒无汗当然本来就是太阳伤寒证，即麻黄汤证，没有疑问。 《伤寒论》云：“阳明病外证云何？答曰：“身热汗自出，不恶寒反恶热也。” 是不是有点出乎意料？ 但问题是，古今其他医家没有他这样的认识，仍沿用白虎汤或承气汤，其实也有很好效果呀。这就是有意思的地方了。 刘某某，男，42岁。该患三天前发热恶寒，今日更感身热，自觉不恶寒，反恶热，有时汗出，前额作痛，连及目眶，鼻孔发干，周身痛，口渴烦躁，坐卧不宁，大便正常，小便色黄，神清，面潮红，舌苔薄黄，脉浮长有力。 我在我的同学、学生中做了一点调查，共20多位医师。大体有这样12个回答。 一、病在太阳阳明，用葛根汤加石膏。也有说阳明经证，同样用葛根汤加石膏。 三、病在太阳阳明，用桂枝加葛根汤加石膏。 十二、太阳阳明，稍夹杂少阳，麻黄汤合白虎汤加减。 我又将此案及初步调查发表在我的公众号——“读书写字与临证思考”上，在更大层面上做了一番调查。 共有125位读者参与了投票。 其中呼声最高的是：“病在太阳阳明，用葛根汤加石膏。也有说阳明经证，同样用葛根汤加石膏”。得37票，占28%。 排第二位的是：“阳明经证，用白虎汤。或尚有一点太阳病，所以用白虎加桂枝汤。”得23票，占17%。 排第三位的是：“病在阳明少阳，用银翘散合白虎汤、小柴胡汤，加葛根、白芷”。得18票，占13%。 现在我把自己读此案的看法提出来。本案患者本来恶寒发热，病在太阳。现在恶寒已罢，只有恶热，其他都是一派热象，唯周身痛，所以以阳明经证为主，用白虎汤。因尚有一点太阳表证，而用白虎加桂枝汤。 以这样的观点来审视排第一位的答案——病在太阳阳明——这没错，但用葛根汤加石膏，就有问题了。 请问：这位患者太阳与阳明孰轻孰重？伤寒论原文有“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”而一些读者现在用葛根汤，再加石膏，说明他们知道用葛根汤其实并不十分合适，因为葛根汤本身就是治太阳病的方，原文里虽也用治太阳与阳明合病，但毕竟重点在太阳，而现在患者阳明为主，单用葛根汤就不太合适了，所以他们加了石膏。 可问题是，加了石膏就够了吗？请大家仔细想想，患者阳明与太阳的比例，葛根汤加石膏里针对阳明与太阳的比例，两者匹配吗？此其一也。 第二，患者自汗出，再用麻黄妥当吗？所以，根据这两点，是断然不能用葛根汤加石膏的。至于也有说是阳明经证，但同样用葛根汤加石膏，这也离谱。既然是阳明经证，却不用白虎汤，反而用葛根汤加石膏？显然是错误的。 这是我的分析。但是，原案却既不用白虎汤或白虎加桂枝汤，也不用葛根汤加石膏，而是径用葛根汤。这就有意思了，我前面“断然”二字看来是不能成立了。 ……（接上文）刘老诊为“阳明表证”，治法：解表散热，葛根汤原方。 葛根20g，麻黄10g，桂枝10g，生姜15g，白芍10g，甘草10g，大枣12枚。水煎服。 2剂服后诸证悉除。（《吉林省名老中医经验选编》，高光震、单书健主编，吉林科学技术出版社1985年出版） 刘级三先生原案提到阳明表证，那何谓阳明表证？刘老门人总结其观点如下： 刘老深析仲景学说，认为阳明当有表证。伤寒论184条云：“阳明病外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒，反恶热也。”对此条，历代医家见解各殊。 成无已云：“阳明病为邪入府也，邪在表，则身热汗出而恶寒。邪即入府，则表证已罢，故不恶寒，但身热汗出，而恶热也。” 柯韵伯云：“阳明主里也，亦有外证者，有诸中而形诸外，非另有外证也。” 汪苓友认为此条乃承气汤证。 刘老认为本条明确标出“阳明外证”字样，词旨甚为明显。伤寒论中的表里，是一个相对的概念，不可孤立片面地理解，六经各有表里，少阳有兼表者，如柴胡桂枝汤，少阴有兼表者如麻黄附子细辛汤，太阴厥阴亦有兼表者。 阴明病并非仅经证府证两端，此条乃指阳明表证而言。不可以以阳明之表做太阳之表，亦不可以阳明之表做阳明之里。刘老指出，此与阳明经证判然有别。 邪入太阳之里、阳明之表，故身自热汗自出，不恶寒，白虎汤证较此更深入一层，邪热蒸腾，故见身热、大汗出、口大渴、脉洪大。非手足戢然汗出，提示与胃家实之潮热有别。 对阳明外证之治疗，刘老主张治以葛根汤。葛根汤用桂枝汤调和营卫，解肌祛邪，君以葛根清泄阳明肌表之热，佐以麻黄透达于外。 刘老的观点，我不认为就是对的。首先，按康平本《伤寒论》，“阳明外证”这一条是追文，而不是原文。读《伤寒论》为何一定要读康平本，何为追文，何为原文，请读拙作《伤寒论求真（上）》，这里不再赘述。 其次，假定“阳明外证”是《伤寒论》原文固有的内容，那么它与太阳阳明合病如何区别，这又将成为一个问题。所以我是不取刘老的观点的。但是刘老用葛根汤竟然获得了效果。这是事实。而我认为，用白虎加桂枝汤肯定也是有效果的。这到底应该怎样理解呢？ 本案还可以与李凤林先生的经验做一比较。 按李老所述，恶热无汗者，我们认为属阳明经证的，他认为是太阳伤寒，要用麻黄汤治疗。刘老的案例则是恶热有汗的，我们一般认为是阳明经证，或兼太阳表证，该用白虎汤或白虎加桂枝汤，他却认为是阳明表证，要用葛根汤。 暂且不论阳明表证的说法是否正确，只看结果，那就是实际应用的是葛根汤，所以可以说暗合了李老的经验，而且两案放在一起看，似可得出无论有汗无汗，都能用麻黄汤或其类方的结论。 接下来要说的是杨栗山。我曾写过《杨栗山与赵锡武“有表证无表邪”论之比较》一文，现在又突然想起了他，是因为2022年12月新冠感染高峰时，我一位学生染病发热多日，他家里本有柴胡黄芩等药物，因思其恶寒发热身痛，想在方中添加麻黄等药物，我本拟闪送过去。这时突然想起了杨栗山“有表证无表邪”之论。 这位清代名医，其论表证：  发热恶寒恶风，头痛身痛，项背强痛，目痛鼻干不眠，胸胁痛，耳聋目眩，往来寒热，呕而口苦，脉浮而洪，或紧而缓，或长而弦，皆表证也。 在伤寒，风寒外入，但有一毫表证，自当发汗解肌消散而愈，其用药不过麻黄、桂枝、葛根、柴胡之类；在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里证郁结浮越于外也，虽有表证实无表邪，断无正发汗之理。 故伤寒以发表为先，温病以清里为主，此一着最为紧要关隘。今人一遇温病，便以为伤寒，遂引经论，先解其表，乃攻其里之说，此大谬也。 总因古今医家，俱将温病与伤寒看成一证，不分两治。如王宇泰、张景岳旷代名手也，其论伤寒证治妙矣至矣，蔑以加矣。至说到温病，犹是老生常谈，他何足道。 人每以大剂麻黄、葛根等汤，强发其汗，此邪原不在经，汗之徒损经气，热亦不减，转见狂躁。盖发汗之理，自内由中以达外，今里热结滞，阳气不能敷布于外，即四末未免厥逆，又安能气液蒸蒸以透表，如缚足之鸟焉能飞升？又如水注之器，闭其后窍，前窍焉能涓滴？惟用升降、双解，里热一清，表气自透，不待发散多有自能汗解者。（《伤寒瘟疫条辨》） 归纳一下，他认为伤寒是风寒外感而见表证，故当发汗解肌而愈；而温病也能见到表证，但实际上并没有风寒之邪，实为里热浮越于外，所以“虽有表证，实无表邪”，断无发汗之理，而应采用清热的方法。 具体治疗，杨栗山用升降散等十五方。其中升降散并非他原创，但此方被他视为总方，其他方是他在前人方剂基础上创制的。 如神解散，治“温病初觉，憎寒体重，壮热头痛，四肢无力，遍身酸痛，口苦咽干，胸腹满闷者”。其方： 白僵蚕酒炒，一钱，蝉蜕五个， 神曲三钱，金银花二钱，生地二钱， 木通、车前子炒、研，黄芩酒炒，黄连、黄柏盐水炒，桔梗各一钱。 水煎去渣，入冷黄酒半小杯，蜜三匙，和匀冷服。 此方之妙，不可殚述。温病初觉，但服此药，俱有奇验。外无表药而汗液流通，里无攻药而热毒自解，有斑疹者即现，而内邪悉除，此其所以为神解也。 篇幅有限，仅举杨栗山此方为代表。我在新冠感染高峰后半阶段常以此方加减治新冠而获佳效。 其实，不管杨栗山的论述在今天新冠治疗上用得上用不上，或者说今天的新冠究竟是伤寒还是温病，这些现实问题还有待多方面研究。但即便单看杨栗山的论述，已经足以使我们震惊。原来古人已有这样的认识，“有一分恶寒便有一分表证”的论调，决非金科玉律，不可撼动。 当代江西医家匡萃璋先生在杨栗山观点基础上大有发挥。这一发挥在临床事实方面，相当系统、完备，最重要的是点出了问题的关键，那就是“辨证论治中象与质的矛盾统一性问题”。 还记得20多年前，在高我一级的同学宿舍里，志同道合的几位学友议论中医，我说中医辨证论治最大的问题就在于：哲人说，透过现象看本质。倘若透过现象，能看到本质，这当然最好，没有问题。但问题在于，我们很有可能有时候只能看到现象，而并没有摸到本质。 杨栗山说“虽有表证实无表邪”，用“透过现象看本质”这一观点来说那就是：表证只是现象，本质是并没有表邪，而实际上是里证。现在让我们来看看匡萃璋先生是怎么说的： 这是见道之言，难能可贵。匡先生接着说： 接下来，匡先生提出“恶寒非表”、“脉浮非表”、“头痛身痛非表”、“汗之不汗者非表”、“汗出而表不解者非表”、“热不为汗衰者非表”、“表而再表者非表”、“由里出表者非表”、“发斑发疹非表”等九论，如此系统完备，让我叹为观止。 所谓“××非表”，意思是××只是现象，不是或不一定是表证（本质）。如恶寒这一现象，当然很可能是表证，但也不尽然。 匡先生举例说明，如火毒也可恶寒、肺热也可恶寒、疟病也可恶寒、阳明病也可恶寒、霍乱病也可恶寒、里寒证也可恶寒（邢斌按，这里的里寒证写作少阴病更妥），这是在外感热病范畴（邢斌按，其实外感热病概念本身也并不一定周全，用现在感染性疾病的概念或许更妥当，下同）里会出现的，需要鉴别诊断。 另外痰饮病也可恶寒，这在外感热病与杂病中均有，在外感热病中出现，也需要鉴别诊断。至于其他八论，我就不一一介绍了。 “××非表”，××只是现象，需要鉴别，而“相对而言，病则是一个较证更为稳定的概念，虽然中医学的病仍然是以病象学为依据的，但由于病或者以某种特异的病象为中心（如天花、麻疹的特异皮损），或者以某些病象之外的因素为依据（如暑温、伏暑等依季节流行因素），所以常能在证候之外，另立一个较大或较特异的尺度，据此更易于界定证候的本质。”匡先生言下之意就是要辨病。他进而指出： 在病的大坐标下，证的本质意义更易确认。所以杨栗山企图从伤寒与温病这两大病类来界定表证与表邪的关系：伤寒表证为表邪所致，温病则虽有表证实无表邪。 然而其后的新感温病学派却认为，温病也有卫、气、营、血表里次第，所以伤寒与温病都存在表解里和与里清表和两种可能，只不过温病中里清表和的情况更为多见而已。 进一步局限到温病中的新感与伏气相比较，则伏气温病'表证皆里证浮越于外’是其普遍规律，里清表和应是伏气温病的根本治法（新感引动伏邪仅是一个短暂过程）。在这一前提下对于春温、暑温、湿温、伏暑等疾病过程中的表里问题就会有一个正确认识，不致误以其中的'表证’为表邪。 这种方法也同样适应于杂病，凡淋症、痢疾、肺痈、肠痈、痹证等疾病中可能出现的表证皆应注意从其本病治，否则就易于舍本逐末。 只有看清疾病的本质，才能明白一些现象毕竟只是现象。某些疾病存在“有表证而无表邪”的情况，此时不必解表，否则就是舍本逐末，甚至是本末倒置。 匡先生提到的对伏气温病的看法，於我心有戚戚焉。有不少人把伏气温病的伏气理解为潜伏期，这是瞎比附，无稽之谈。 其本质不过是前人在临床上看到这些厉害的传染病，一上来就是里证，或表证时间很短，或用解表无效，这与过去的“先表后里”的清规戒律不符合，于是便在古人的经论中找资源，从而提出伏气温病的概念。这是我上大学时就有的一点猜想，读了匡先生大作，仿佛找到了知音。 匡先生这篇杰作见《古今名医临证金鉴·外感热病卷（上）》，中国中医药出版社1999年出版。 以上两节说明辨证不易，或者说透过现象看本质不易。具体而言，则表明把恶寒便视为外感风寒，或表证，未必正确。 当然，杨栗山所论是有其语境的，他接触的可能主要是烈性传染病，而不是我们当代中医常遇到的普通感冒与流行性感冒。那杨栗山的见解能否推广到普通感冒与流行性感冒上呢？这会不会是一些通常以为的风寒表证，却用清热之法获效的案例的深层原因呢？ 文章一开头，我说新冠感染高峰中有两件事颠覆了我的认知，接着就叙述了第一件事，并将与之相关的记忆里的颠覆性阅读分享给了大家。这里再说第二件让我万万没想到的事。 我从医以来，接诊的发热患者肯定不能说多，因为现在大多数人缺乏中医知识，遇到外感发热不知道可以看中医，只有一些本身熟悉中医的老患者才会在发热时来找我看，但毕竟从医20多年，每年在外感流行的季节总会有一些治验。 在我经验里，用中医的治疗方法，包括汤药、针灸，绝大多数都有明显效果。而我自己，小时候患感冒发热的记忆犹存。还记得小学三四年级时，每学期有一次发热，都是去妈妈的劳保医院看病、输液，差不多都要五六天方愈。这些经验、经历，都使我认为，中医治感冒发热效果很好。但在新冠感染高峰爆发后，我不敢这么说了。 我这次得新冠而发热差不多一天就好了，这也让我觉得中医疗效很好。在家休息一周（期间线上看了不少患者）后再出门诊，门诊上的患者基本都已感染过新冠，于是我每一位患者都问了一下他们得病及康复的情况，但经过这样密集地调查，却让我有些意外。 首先，这些患者多数都没有服中药汤剂，而是吃了些西药或中成药，或者什么药也没有吃，他们大多数都是二三天退热的。但也有一些患者退热很快。 比如一11岁女孩，她妈妈说她就发热了几小时就好了。一50多岁男士，正在服我之前给他开的处方，一天下午感觉自己发热了，就停了药，晚上发到38℃以上，第二天热退，整个发热过程不超过24小时。又一位30多岁女士，感染新冠后发热很高，超过40℃，但两天就热退了，期间并没有吃什么药。 读者朋友们，请你们想一想，假定那位11岁女孩正巧也服用了我给她开的汤药，她几个小时后热退了。她和她家长会怎么想？她们肯定认为我是位神医，认为中医治新冠有奇效，而不会想到她是自愈的。 我不知道其他医生有没有在新冠感染高峰后，认认真真地做一点调查研究。在我的公众号上，我看到有个别读者留言，他也观察到了有些患者退热非常快，而这些患者未必服用了中药。我有一位学生，也在临床上看到了同样的情况。 但是还有一些人，在大肆渲染自己治新冠如何神效。假定他没有认真地做点调查研究，我只能说，浪费这样难得的机会，很可惜，都不知道去做点学问；假定他做了调查研究，还这样吹嘘，那我只能说这样的人别有用心。 当然，我这样说并不是否定中医治疗新冠或其他感冒发热的效果。我想说的是，对这类自限性疾病，中医肯定是有效的，但是究竟在多大程度上有效，或者说究竟起到了多大的效果，真的只有靠随机、双盲、大样本的临床研究才能搞清楚。 医生自身的患病经历值得珍视。譬如，学中医的人人都知道的一个症状叫“恶寒发热”，那一个患者身上怎么同时又恶寒又发热呢？似乎不好理解。究竟什么样的感觉是“恶寒发热”呢，我看只有当你自己感冒发热了，你自己细心体会一下，才能明白究竟什么是“恶寒发热”。 这是题外话，暂且不去管它。我现在想说的是十几年前的一次感冒发热，我先是服用了中成药，效果不佳，便自己开了药方，请我爸爸帮我去药房配药。等了几十分钟，他抓了药来，浸泡，煎煮，等端到我面前，我却跟爸爸说：侬再去帮我配一副药吧。 其实，就在我躺在床上，等他配药的时候，我就感觉到这时身体与数十分钟之前已经发生了变化，之前的辨证用药与刻下的情况不一样了，证发生了改变，药可能也要变一变了。但我想等一下再看看。等到他煎煮了药，我确实觉得情况还是和一开始不一样，所以请他重新去配药。 因为是十几年前的事了，只是大概记得是这样，至于具体是什么脉症，什么处方，服药后的情况，这些就都记不清了。 但经历了这件事之后，我在门诊遇到外感热病，就特别会叮嘱患者，你一定马上配好药，马上回家就浸泡煎煮，这个速度要快。 为什么？ 因为外感热病是急性病，不是我们平时门诊常看的慢性病。它的变化是很快的，不像慢性病变化慢，看门诊时是这样，回到家也是这样，第二天也是这样，所以即使第二天才服药也不要紧。 外感热病，就很容易变化。现在是这个样子，比如怕冷，说不定过了几十分钟，变怕热了。这时候，证就发生了变化。证发生了变化，仍服原先的方，还合适吗？ 接下来再说说这次我得新冠的感受吧，这是一个鲜活的例子。 我这次发热的病程很短，差不多一天就好了。在这个过程里，我有过恶寒发热的感觉；还有过头稍微有点晕和恶心的感觉；后期也有纯的热的感觉，即没有恶寒感；其他的症状，还有身体酸痛，这是一天里都有的，只是前面明显点，随着身体恢复，后面十几个小时越来越轻。 你们知道，这就牵涉到三阳，三个证，三个方。 这里再举一个例子。 某中医馆的公众号2022年12月的推文里说，作者的同行们最近都积累了一波治疗新冠的经验。其中有位医生自己患新冠35小时临床痊愈，为什么能取得这么好的效果？ 有一个原因是医生自己家里有中药材储备，可以随时根据病情变化调方抓药。“35小时痊愈那位在此期间共用了5张处方，这是能够速效的一个关键”。 举这个例子，我是要说明，外感热病变化快，你看这位医生35小时内变化了5次。这说明我的亲身经历，不是个案。（插一句，其实读了前文可知，35小时真的不能说速愈，有的患者没有服中药，几小时就痊愈了。） 大家想一想，一个普通人患外感热病去找医生看病，医生根据当时情况开了处方，但是由于外感热病变化快，患者服药的时候离开看病的时候最少也得一二个小时吧，有可能病情发生了变化，此时这张处方究竟还对不对证呢？有可能是对证的，也可能是不对证的。但患者并不懂这些，他肯定是照服不误的。 而即便如此，根据我的经验，我看到的结果是大多数时候患者反馈还是很有效果的。简单说，就是患者服了并不对证的药方，却很有效果，这说明了什么？ 这篇长文有我自身的体验，我治疗的患者的体验，或者我接触到的患者的体验，还有的则来自我读书时看到的古籍及名老中医的经验，以及网络上一些医生或患者的情况。并据此我提出了很多问题，现在我来把这些材料做一点归纳。 没想到风寒表证可以用清热药物治疗。例证见第一节、第二节。第六、七节所举的例子，可能主要讲的是烈性传染病，有点相关，未必完全恰当，但也可以参考。 没想到风热表证可以用散寒、益气药物治疗。例证见第三节。 没想到里热证（阳明经证，甚至阳明腑证）可以用散寒解表的麻黄汤、葛根汤治疗。例证见第四、第五节。 以上三种类型，应该说已经涵盖了外感热病属实证的很大一部分了。这些类型，没有按照传统方法去治疗，甚至是相反的方法治疗，却取得了同样好的效果，我们究竟应该如何看待这一问题呢？ 再结合第九节，我们想得很好，自以为给患者认真辨证了，开出了合适的处方，而实际情况呢？或许患者服药时，证已经发生了变化，原处方可能是不对证的，但现实是很可能也是获效的。 至于第八节，则反映了这样的现实，就是一些外感热病患者，没有服中药也痊愈了，甚至有的患者好得非常快。 基于以上事实和可能存在的情况，我想提出自己的一些看法。 一、外感热病范围太大，必须辨病，一个病一个病地研究诊治规律。 古人当中，有的墨守成规，按照旧的方法通治其实是不同病种的热病，但也有一些医家看到了其中的弊端，在当时就想办法辨病论治。杨栗山的观点，其实就是这种思路的产物。 事实上中医学就是这样发展、进步的。而我们现在所处的时代，是有现代医学作为参照物的时代，那杨栗山的观点所涉及的病种，相当于现代医学的哪种疾病或哪几种疾病呢？这是需要进一步去研究、界定的。 可是现实是，我们当代中医由于种种原因，很少有机会去看各种外感热病，特别是烈性传染病，能看的绝大多数就是普通感冒和流行性感冒。这就限制了我们中医对外感热病的进一步研究。 不过这里可以顺便推论，那就是对外感热病的统一辨证，如寒温统一论，可能并无价值。有价值的应该是系统研究伤寒、温病的历代各家学说，但并不企图去建立一个统一的体系，相反应该在现代医学背景下去验证、比较各医家对各病种的治疗经验。 最后有可能得出这样的结论：某某疾病，某某的理论与经验最有效，而用在另一种疾病上未必最佳；另一种疾病可能是另一位医家更胜一筹。这样的系统研究，最终不谋求“大一统”，却可能更实在，用之临床更有效果。 二、从杨栗山提出新的观点可知，古人治外感热病的理论与经验未必是完美的，不要遵经崇古，而要一代一代人去重新实践与完善。 再举一个民国时的例子，陈苏生先生的三位亲戚先后患肠伤寒，叠经多位名医诊治却无效果而去世，后拜师祝味菊先生，祝氏的理论与经验与传统不同却很有效果。 再如鼎革后的三四十年间，中医仍有一定机会参与到外感热病的治疗中去，我们能读到不少这方面的论文与医案。 这里我特别要提的是姜春华先生的截断扭转论，他认为卫气营血四阶段虽正确反映了温病发展的规律，但医者的作用更重要的是能够截断、扭转疾病的发展，而不是顺着这个规律去治，因此关键是要掌握截断的治法与方药，这是对中医温病理论的极大突破。 三、当代中医尽管几乎没有机会去治疗烈性传染病了，无法真切体悟、验证杨栗山、祝味菊、姜春华等的理论与经验，但在我们能遇到的普通感冒与流行性感冒中，也应该大胆质疑，大胆尝试。 这是这次新冠感染高峰期间我反复思考的结论，也可以说是这篇长文的主旨。 过去我们治疗普通感冒与流行性感冒这两种疾病，一般都用外感热病通用的方法即六经辨证与卫气营血辨证，往往都能够获效。所以我们沾沾自喜，以为疗效可靠，没有进行深入思考的契机与动力。 但从前面的小结可知，这里面其实有着很多大问题。那就是按传统辨治方法固然有效，不按传统辨治方法却也有效，这就要求我们像杨栗山、祝味菊、姜春华诸先生一样，要敢于重新去思考，重新去实践，从而重建中医的理论与经验体系。 四、重新思考，重新实践，一方面要求我们学用前人与众不同的经验，或自拟新的治疗方法与方药，另一方面很重要的是要注意临床研究的方法。 譬如风寒表证，可以用杨栗山神解散治疗试试看，或自拟方药如我新冠感染高峰刚开始时自拟的方（鸭跖草、葎草、马鞭草、石膏、滑石）试试看。又如阳明经证，不用白虎汤，而用李凤林、刘级三先生的经验试试看。当然这不是盲目地瞎试，而是在一定的实践基础上的试验。 这是一方面，另一方面一定要注意临床研究的方法。那是因为，普通感冒与流行性感冒这两种疾病对绝大多数患者来说，还是自限性的，是能够自愈的。如果不做随机、双盲临床试验，是很难判断疗效的。 最后再讨论一下，为什么按照传统辨治方法有效，不按传统辨治方法也有效，我想可能有两方面原因。 一是因为，这里讨论的普通感冒与流行性感冒，对大多数患者来说属于自限性疾病。患者本来就有自愈倾向，不用药也能在一定时间内康复，更何况是用药呢？有人会说，不用药是会在一定时间内康复，但用错了药应该会导致病情加重。从理论上讲似乎是这样，但从实际情况看却并不如此。 我这里再提供一个现实情况，那就是患者本来在我们这里治病服药，这时他感冒了。有的患者会自作主张，继续服原来的药，照理新病、标病应该先治，他原先的药很可能不符合新感之证甚至对新冠而言可以算是误治的，但临床上我们并没有看到哪位患者的感冒恶化了？ 还有一种情况，就是患者来问，现在他感冒了应该怎么处理，我读大学时跟老师抄方，一般老师就是在原方基础上加几味药而已。我当时觉得似乎有点不妥。 我后来临床，一般是这样处理的，如果感冒发热了，就暂停原方，先开几帖治疗感冒发热的方剂；如果未发热，就在原方基础上加几味药。但无论是过去抄方时所见，还是我自己的患者，我没有看到谁因为服原先的中药（或加了几味药）而感冒恶化的。那这就究竟是为什么呢？这就要说第二点原因了。 那就是症状都是表面的，此话怎讲？我想请大家先回顾一下本文第六、七节关于杨栗山观点的讨论。不要以为你看到的就是实质，说不定根本不是这样的。 人体内部其实很复杂，疾病也很复杂，肯定有多个环节参与了病变。过去我们总结了一些规律是行之有效的，但不代表它就是全部。 另一方面，中药与方剂的归类是人为的，贴标签而已，中药与方剂的内里也同样很复杂。比如桂枝，过去把它归在辛温解表药里，最差劲的中医师只记住了这个标签，其实桂枝还能多方面作用，如健脾、疏肝、温肾等等，好一些的中医师知道这些。但这些其实同样是标签。桂枝一定还有更多我们不知道的效用。 所以，一位患者，我们以为他是a证，应该用b方，这固然没错。但为什么他吃了治c证的d方却好了呢？那是因为，表面他不是c证，但很可能他的内在机理里有与c证相同的环节，所以用d方也好了。 前面举例的，肠伤寒时医按常规辨证没有治好，祝味菊先生用附子等药物却很有效，这里再补充一点，就是同时期江西的萧俊逸先生却用大黄等药物获效。姜春华先生的截断扭转理论，用具有截断效果的药物来治疗原先的根据卫气营血理论辨出的证。这些都是实例。 还可以比附的，西医不懂辨证，所有的属于细菌感染的感冒，不管中医辨证属什么证，都用抗生素治疗，而抗生素又有各种类别，各有各的机理，多种不同机理的抗生素都会有效果。又比如高血压等等疾病，也是同样的道理。 这样说来，就是条条大路通罗马了。但是，尽管有许多条路，却一定有近路，有远路，我们当然要去找近路，而这还得要做随机、双盲临床试验。 （按：这篇长文的写作始于2022年12月26日，多数篇章随写随发在我的公众号上，后因为种种事情停顿下来，最近整理、补充，2023年5月8日完稿。） |
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