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（平潭县中医院，福建 小柴胡汤临床应用极广，除了小柴胡汤证的四大证的应用，还有7个或然证的加减使用。现就谈谈临床心得体会。 小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣7味药组成，根据药物配伍具有苦降、辛开、甘补3个方面作用。柴胡、黄芩合用，苦寒清热，解半表半里之邪，疏解少阳气机。生姜、半夏合用，调理胃气，降逆止呕。人参、甘草、大枣合用甘补中气，助少阳之枢，助正抗邪，使本方具有疏利少阳机枢，调达气机升降功用。其中少阳机枢包括足少阳胆经与手少阳三焦经，即三焦的输布水液（津液）的作用。 小柴胡汤的运用不仅是"和法"的典型代表，也可适用于败血症、肝胆结石以及脓性胆管炎等。当小柴胡汤证被误汗、误吐、误下时，可产生澹语、心悸变症。因此临床上必须熟练掌握其四大证及或然证。 1四大证的治法 11张仲景将"口苦，咽干，目眩"作为少阳病的提纲，仅以揭示胆火上炎的病机。作为小柴胡汤证的四大证之一，临床可一二证并见。临床上常见于胆汁反流性胃炎所具有的口苦咽干症状，当用小柴胡汤主治。 1.2寒热往来是少阳病发热的特点。其表现为寒一阵热一阵，交替出现。寒热往来症状在程度不严重时，需与太阳病的3个表郁证相区别，即桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证、桂枝二越婢一汤证。作为小柴胡汤证另一种发热证型，亦可见潮热的临床表现，当与胸胁苦满并见时，先用小柴胡汤，后用小柴胡加芒硝汤。此多用于化脓性胆管炎、胆管结石症合并感染。此时使用的人参应是甘寒的移山参，非党参所能胜任。 1.3胸胁苦满是少阳经受邪的一个症状。此时柴胡、半夏、生姜共用以达到辛开苦降的作用，在临床上能取得很好的疗效。但当胸胁满微结与口渴不呕并见时，应考虑为停饮症，方当用柴胡桂枝干姜汤治疗。如果兼见大便溏或大便硬而发热，这是因为邪据三焦而出现下焦症状，俱可用小柴胡汤治疗。 1.4心烦喜呕症可单独出现，亦可兼见胸胁苦满，当出现呕剧，心下急，则用大柴胡汤。以上四大证有时并见，有时缺如，不必俱见，正如仲景所说的"但见一证便是，不必悉具。" 2或然症的治法 21胸中烦而不呕：去人参、半夏，加瓜蒌清热除烦。此证与心中懊侬栀子豉汤证相区别，栀子豉汤证热扰胸膈，心烦严重，脉象浮紧；小柴胡汤证烦在较高的胸中，脉象弦或弦细。 22若渴：去半夏，加瓜萎根、人参甘润清热，生津止渴。笔者在临床上常用于糖尿病的治疗。 23腹痛：必去黄芩，加白芍缓急止痛。小柴胡汤证的腹痛范围一般指上腹部，常见于胃腕痛。在腹痛的程度上不比四肢不温的四逆散加附子汤证来得剧烈。当腹痛兼见胸中有热则用黄连汤治疗；腹痛脉细涩者以建中汤为善；脉弦细者仍以小胡。临床上可应用于慢性胃炎、浅表性胃炎、溃疡病疼痛的治疗。 24胁下痞硬：去大枣，加牡蛎软坚散结。临床上常用于胆道疾病所致的肝脓肿、胆道肉芽肿。 25心下悸、小便不利：因寒邪阻遏心阳故不用黄芩。心与小肠相表里，加茯苓护心并利小便。临床上可用于小儿心肌炎。 26若不渴，身有微热：去人参，加桂枝以解外。身有微热代替了寒热往来的症状，用桂枝祛风退热。临床上风邪初犯，或长期低热都可应用。 27咳者：去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜温肺止咳。咳嗽见于少阳之位，亦可见于太阳之气，总是肺经中风伤寒而用和法。此咳嗽病程长者可达到2个月左右，年龄在5至80多岁。可见于喉源性咳嗽及支气管炎等。 小柴胡汤在临床上应用范围广泛，不仅是和法的代表方，而且亦可用于现代医学的某些急重症。小柴胡汤证临床表现复杂多样，有时独见一证，有时数证并见，所以临证当细心辨别。 |
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