有机磷农药中毒致心电图ST 段抬高

有机磷农药中毒致心电图ST 段抬高

 刘曌

 济宁医学院附属医院兖州院区

患者女性，67 岁。自服“氧化乐果”农药半小时后（具体用药量不详）由家属于2019 年7 月8 日16:43 于急救车急送至本院急诊。患者流汗、流涎、肌颤，伴恶心、呕吐（呕吐胃内容物），伴憋喘、呼吸困难，逐渐出现意识障碍。

急救车中给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、吸引分泌物、洗胃、导泻，应用阿托品、碘解磷定、输液等积极抢救后收入院。入院后给予洗胃清除尚未吸收的毒物，应用解毒药物治疗。

患者自发病以来，呈昏迷状态，未进食，无大小便。

体检：体温36.6℃，心率136 次/min，呼吸20 次/min，血压39/96mmHg；被动体位，体检不合作，双侧瞳孔等大等圆，大小约1.0mm，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。

入院当天16:56 实验室检查：血清胆碱酯酶1（170～420）U/L，天冬氨酸转氨酶54（8～38）U/L，乳酸脱氢酶185（106～211）U/L，肌酸激酶50（30～150）U/L，肌酸激酶同工酶14（≤25）U/L，血钾2.8（3.8～5）mmol/L，血钠127（136～149）mmol/L，血氯90（98～106）mmol/L，血钙2.21（2.1～2.55）mmol/L，脑钠肽194ng/L，D- 二聚体2 610滋g/L， 肌钙蛋白I0.052滋g/L，肌红蛋白250滋g/L。

床旁心脏彩超示：左右心室无明显扩大，室壁运动无明显减弱，心包内未见明显积液。

患者入院当日16:48 急诊心电图（图1）示：

窦性心动过速；ST 段异常，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈水平型抬高0.05～0.15mV，Ⅰ、aVL、V2～V6呈下斜型抬高，抬高幅度0.1～0.9mV，ST段与T波融合；非特异性室内传导阻滞；短QT间期。

入院当日17:58 时复查心电图（图2）示：窦性心动过速；Ⅰ、aVL、V3～V6呈上斜型抬高，抬高幅度0.09～0.3mV；T波改变。

入院第2 天实验室检查血清胆碱酯酶234（5 000～12 000）U/L，天冬氨酸转氨酶277（13～35）U/L，乳酸脱氢酶711（120～250）U/L，肌酸激酶136（40～200）U/L，肌酸激酶同工酶52（7～25）U/L，羟丁酸脱氢酶366（72～182）U/L，血钾4.28（3.5～5.3）mmol/L，血钠135.6（137～147）mmol/L，血氯110.9（99～110）mmol/L，血钙1.92（2.11～2.52）mmol/L。

16:18 时复查心电图（图3）示：

窦性心律；ST 段异常；V1 ST段压低，肢体导联及V5、V6呈下斜型抬高，V2 ST 段弓背抬高，ST-T 融合，在V3、V4抬高的ST段与直立的T 波形成单向曲线。

19:28 时心电监测（图4）示：Ⅱ仍呈下斜型抬高较前无改变。

4 次心电图描记可发现，患者心电图ST 段抬高曾一度恢复，而后又出现损伤性ST段抬高。当晚放弃治疗出院。

讨论

氧乐果为高毒类有机磷杀虫剂，可强烈抑制胆碱酯酶活性，致大量乙酰胆碱聚集，继而出现一系列胆碱能样、烟碱样和中枢神经系统症状。

胆碱能作用是心脏损伤中毒机制的首要环节，有机磷农药损伤心脏主要是抑制乙酰胆碱酯酶，致使大量乙酰胆碱蓄积造成中毒性心肌炎，使钾钙通道异常，心肌及传导系统受到抑制或直接作用与心肌细胞，心肌微血管损伤，心肌应激性增加。

氧乐果心肌损害发生机制与下列因素有关：

（1 ）经胃肠道吸收的有机磷农药在心肌中储存，直接损害心肌细胞和传导系统，致心肌间质充血、水肿，甚至变性、坏死，而发生中毒性心肌炎；

（2）重度有机磷农药中毒后因大量乙酰胆碱蓄积致M 受体极度兴奋，使支气管腺体分泌增多，导致患者出现肺水肿、呼吸衰竭，电解质紊乱、低氧血症等，引起机体内环境的改变，加重了心脏的毒性；

（3）急性中毒使机体处于应激状态，体内儿茶酚胺、肾上腺素水平升高，引起冠状动脉痉挛，造成心肌缺血、心肌损害；

（4）急性中毒时下丘脑、脑干及边缘系统支配心脏活动的高级自主神经中枢功能紊乱；

（5）不合理使用阿托品和胆碱酯酶复能剂等使已受损的心肌发生进一步损害。

急性有机磷农药中毒造成心肌损害引起的心电图改变是多样性的，心电图可出现窦性心动过速、窦性心动过缓，房性期前收缩、室性期前收缩、心房颤动、室性心动过速、传导阻滞等各种心律失常及ST-T 改变，而ST 段改变以ST 段压低改变最为常见，ST段抬高较为少见，但ST段抬高则表明心肌损害更为严重，且预后明显不良。

本例患者为急性有机磷农药中毒致严重心肌损害的病例。

从本例患者心电图演变及实验室检查可考虑：患者刚入院时ST段的改变为急性有机磷中毒使机体处于应激状态，导致冠状动脉痉挛造成心肌缺血、心肌损害，而此后ST 段的损伤性改变考虑为大量乙酰胆碱蓄积造成中毒性心肌炎、心肌损害所致。

本例患者的心电图亦证实了有机磷农药对心肌损害的毒性反应。