SGLT2i“升职记”：2023ACC HFpEF专家共识推荐为首选用药！

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ACC从多角度综合构建了HFpEF新治疗框架，其中SGLT-2i成为HFpEF共识的首选药物。

射血分数保留的心衰（HFpEF）是一种涉及全身多系统的临床综合征，在心衰中占比超过50%^[1]。其病理生理机制复杂，合并症多，再住院率和病死率高，加之缺乏公认有效的治疗措施，使得HFpEF成为心脏疾病领域中未被解决的最大难题之一。

近年来随着SGLT-2i以及其他靶点药物循证研究的不断积累，为这一困境带来了新的曙光。美国心脏病学会（ACC）制定的《2023 ACC射血分数保留的心衰管理专家共识决策路径》^[2]，于2023年4月19日发布于J Am Coll Cardiol，肯定了SGLT-2i在HFpEF治疗中的一线地位，基于循证研究为临床HFpEF的规范诊断和管理提供了权威参考。

图 《2023 ACC射血分数保留的心衰管理专家共识决策路径》

多维构建HFpEF管理框架，

你捋清楚了吗？

既往共识对HFpEF射血分数（EF）阈值不明确，对HFpEF没有单独的定义，而是将其归于整个心衰概念之中。这次共识将HFpEF明确定义为伴有心衰症状和体征且左室射血分数（LVEF）≥50%。

在诊断上，由于超声心动图显示范围有限、许多HFpEF患者的钠尿肽水平可能正常，以及肥胖等因素的影响，会导致确诊更困难，所以共识推荐使用HFPEF和HFA-PEFF这两个评分系统用以辅助诊断和评估疑似HFpEF的患者。

HFPEF综合了六个变量，包括超重（体重指数>30kg/m）、高血压（服用2种及以上降压药物）、房颤、肺动脉高压（肺动脉收缩压>35 mmHg）、老年人（年龄>60岁）、充盈压（E/e'>9），并赋予这些变量不同权重，总分≥6分则高度提示HFpEF。HFA-PEFF则包括试验前评估、超声心动图和钠尿肽评分、功能测试、确定最终病因这四个步骤。

在管理方面，共识强调要综合考虑、多学科合作。重点关注风险分层和合并症管理、非药物管理、药物治疗这三方面。此次最值得一提的重磅更新在于药物治疗方面，该共识首次将SGLT2i推至一线首选地位，优先于其他类药物。

图 HFpEF药物治疗方案

注：绿色表示临床实践共识中的1类治疗，黄色表示2a类治疗，橙色表示2b类治疗。SGLT2i在2022 AHA/ACC/HFSA HF共识中被归为2a类适应症，但其获益现已在2项随机试验中证实，SGLT2i在未来共识中可能会获得更强的类别推荐。因此2023共识对SGLT2i的推荐级别，方框为黄色阴影，边框为绿色。

尽管SGLT2i作为降糖药问世，但随着研究进展，已证实无论是否伴有糖尿病，SGLT2i都具有显著的心血管获益，尤其是对心衰患者而言，所以共识特别强调对所有无禁忌症的HFpEF患者，均应优先使用SGLT2i治疗。

在HFpEF的合并症管理中，SGLT2i也彰显出了独特的优势：

■对于合并糖尿病的HFpEF患者而言，共识建议禁用噻唑烷二酮类降糖药物（TZD），推荐SGLT2i作为一线治疗，并且强调就算已使用其他口服降糖药，仍可使用SGLT2i作为降糖的辅助或替代治疗。考虑到在HFpEF中的独特获益作用，临床医生要考虑停用或调整其他降糖药的剂量，以适应SGLT2i的使用。

■对于合并慢性肾病（CKD）的HFpEF患者而言，基于循证研究结果，共识明确指出使用SGLT2i（eGFR≥20mL/min/1.73m）能够延缓HFpEF合并CKD患者的肾功能恶化，且优于其他治疗，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 阻滞剂。SGLT2i代表药物达格列净（安达唐）更是早已获批用于CKD。

升职记：SGLT2i大放异彩

SGLT2i可以抑制近端肾小管的SGLT2表达，减少肾脏葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄进而降低血糖^[3]。而且SGLT2i在体内不依赖胰岛素或胰岛β细胞发挥药理作用，因此，SGLT2i不仅能降低血糖和糖化血红蛋白水平，还能改善胰岛β细胞的功能，降低人体内血清胰岛素水平^[4]。

早在2022年，AHA/ACC/HFSA HF共识^[5]就针对不同射血分数的心衰患者，新增了对SGLT2i的推荐：

• 针对射血分数降低的心衰（HFrEF），推荐4类药物治疗，从原来的金三角变成新四联，SGLT2i成为HFrEF患者治疗的新基石。
• 针对射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF），SGLT2i作为新治疗药物推荐，作2a类推荐。
• 针对HFpEF，SGLT2i作2a类推荐。

SGLT2i在HFrEF患者中的获益已有许多循证支持，其中达格列净先后于美国、中国、欧盟获批用于治疗HFrEF。随着机制研究与实验证据的积累，SGLT2i对HFpEF的治疗效果逐渐被认识，2023 ACC共识进一步明确了达格列净等SGLT2i药物能为HFpEF患者提供新选择，肯定了SGLT2i的首选地位，还指出对急性失代偿的心衰患者，使用SGLT2i也是安全有效的。

考虑到HFpEF患者症状和功能受限、心脏负担较重，而SGLT2i如达格列净可以改善心脏损伤^[6]。SGLT2i能获得多部指南推荐，也是基于此前扎实的循证证据。

PRESERVED-HF研究^[7]针对HFpEF患者进行多中心随机试验，以评估达格列净是否能改善心衰相关健康指标，发现使用达格列净治疗12周后，可以显著改善患者的健康状态和运动功能，提高其生活质量，并且在慢性HFpEF中耐受性良好。

此外，国际多中心、随机、双盲对照试验DELIVER研究^[8]纳入六千多例HFmrEF/HFpEF患者（LVEF＞40%），并在心衰标准治疗下评估达格列净和安慰剂的有效性和安全性后证明，达格列净可降低HFmrEF/HFpEF患者的住院率和心血管死亡事件的综合风险。

总结

2023 ACC共识充分肯定了达格列净等SGLT2i在改善HFpEF患者临床预后方面的积极作用，推荐所有无禁忌症的HFpEF患者均应优先使用SGLT2i治疗以降低不良风险事件。期待未来SGLT2i能进行更多基于循证的HFpEF相关研究，为HFpEF的治疗提供依据，并在共识中获得更强的类别推荐，造福于心衰患者。

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第一题答案：A，解析：共识指出HFpEF合并糖尿病患者禁用TZD，SGLT2i才是一线推荐。

第二题答案：ABCD

参考文献：

[1]Virani SS, et al. Circulation. 2020;141:e139–e596.

[2]Kittleson MM, et al. J Am Coll Cardiol. 2023 May 9;81(18):1835-1878.

[3]Gorgojo -Martinez JJ. Hipertens Riesgo Vasc, 2019, 36 (3):145-161.

[4]Kaneto H,et al. JDiabetes, 2017, 9 (3):219-225.

[5]Heidenreich PA, et al. Erratum in: Circulation. 2022 Sep 27;146(13):e185.

[6]Verma S,et al.Diabetologia,2018,61(10):2108-2117.

[7]Nassif ME, et al. Nat Med. 2021;27:1954–1960.

[8]Solomon SD, et al.N Engl J Med. 2022;387:1089–1098.

 

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