肩背疼痛手难抬，经方四剂建奇功

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王某，男，45岁，门诊号：000007021，初诊日期：2023年02月10日。

病史：间断腰痛5年余，加重2天。缘患者2018年始无明显诱因下出现双侧腰部胀痛不适，腰部肌肉僵直，迁延至今，未行系统治疗。近2日上述症状加重，伴左侧肩背部疼痛，可放射至手指，左上肢因乏力而不能上抬，左侧手指麻木。素有恶风，易上火而出现牙龈出血、肿痛等。舌质暗，苔薄黄腻，舌下络脉粗大，脉弦数有力。

处方：

葛根20克，麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，苍术12克，炙甘草6克，生石膏30克，茯苓10克，桃仁10克，牡丹皮10克，生姜10克，大枣15克   ×4剂。

2023年02月16日，二诊：服上方4剂，腰部症已，左上肢手指麻木感明显减轻，左上肢可完全上举。舌质淡红，苔薄白腻，舌下络脉未见粗大，脉弦数。处以下方以巩固之：葛根20克，桂枝10克，麻黄10克，白芍10克，生甘草10克，生石膏30克，大枣15克，苍术10克，生姜10克    ×4剂。

辨证思路与总结：

该患者未见下利清谷、腹胀腹痛、精神困惫、脉微细等症，且以实热之象表现为主，可排出三阴病。据腰痛、肩背部疼痛，辨证属太阳病。症见脉数，舌苔薄黄腻，但未见恶热、汗多、口干思饮、大便秘结等症，排除阳明病。脉弦虽可主少阳病，但患者症见乏力、手指麻木等不适，该类症候群难以归入太阳病、阳明病，可放入少阳病中考虑。故六经辨证为太少合病。

继则分析寒热虚实。反观患者症状表现，舌质黄，脉数，平素易上火，显然以热象为主。症见舌质暗，舌下络脉粗大，脉有力此示邪实（瘀毒）为患。上肢上抬乏力，虽有虚象，但舌脉以及精神、胃纳均可，此示乃因实致虚，主要病机以邪实为主。舌苔腻，肌肉僵直不舒、疼痛，脉弦，此乃水毒在表所致。

综上，六经—八纲辨证属太少并病—水毒、瘀毒夹热。

结合经文“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”，选取葛根汤作为治疗太阳病的主方。患者表现出一派瘀象，未见血虚之象，且未见“其人如狂、少腹急结，少腹硬”等症，故选取桂枝茯苓丸祛瘀活血。再者，结合经文“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可火攻之”，增入苍术，以加强利湿之功；因其见脉数，热象亦重，故加入生石膏增强清热之功。

综上，方证为：葛根汤合桂枝茯苓丸加苍术、石膏汤证。

二诊时，瘀象已，则去桂枝茯苓丸，以葛根汤加苍术、生石膏巩固之。

END