 嗜酸性粒细胞增多相关性疾病 病例摘要  [现病史] 患者男性，66岁,因“咳嗽2个月，加重伴气促1周'于2014年11月20日人院。 患者2个月前无明显诱因出现咳嗽,为干咳，常于闻及刺激性气味时出现，与时间无明显关系,无发热，无消瘦、盗汗，无眼干、口干，无咳血丝痰及咯血，无胸痛气促，无关节疼痛等不适,10天前至当地某县医院就诊，胸片提示:右肺门稍增大，右肺中上叶异常密度影,阻塞性炎症可能，纵隔内多发肿大淋巴结;考虑为“肺炎”，予抗感染治疗，但患者咳嗽无好转。1周前患者咳嗽症状加重,伴咳痰，为白色稀痰，量不多，伴气促，上三楼即出现明显气促，现为求进一步诊治至我院就诊，门诊拟“右肺门病变查因'收人我科。起病以来,患者精神、睡眠、食欲一般,大小便如常,近期体重下降(具体不详)。 [既往史] 否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。 [个人史、家族史] 无疫区接触史及毒物接触史，否认进食鱼生史。吸烟10余年,约1包/d,无嗜酒史。 入院查体 体温36.5℃ ,脉搏82次/min，呼吸20次/min,血压128/85mmHg.呼吸稍促，右锁骨上可扪及一约2cmx2cm 大小淋巴结，质中，无压痛 ，活动差，余浅表淋巴结未扪及肿大,呼吸节律两侧对称，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿哆音。 辅助检查 血常规:白细胞26.56x10^9/L,中性粒细胞比率79.2%(绝对值21.04x10^9/L)，嗜酸性粒细胞比率15.0%(绝对值3.99x10^9/L)。肝功能:谷丙转氨酶45.1U/L,总蛋白61.7g/L,白蛋白27.5g/L, γ-谷氨酰转肽酶379.0U/L, 总胆红素48.3μmol/L,直接胆红素25. 6μmol/L,乳酸脱氢酶319U/L。PCT 2.80ng/ml。超敏CRP131.78mg/L。免疫八项、抗核抗体谱、抗核抗体( ANA)、血管炎二项阴性。 肺肿瘤五项:NSE 28.40ng/ml,CA125 210.6 U/ml ,余正常。proBNP 1641pg/m。真菌G试验、真菌抗原三项、九项呼吸道感染病原体、多次痰结核菌涂片、痰TB-DNA、痰培养未见异常。粪便常规正常，未见寄生虫虫卵。 胸部增强CT(2014-11-21 ,下图):①考虑右肺门肺癌并两肺门、纵隔及右侧颈部淋巴结与两肺内多发转移和癌性淋巴管炎;②两侧胸腔少量积液，左下肺部分不张、实变;③心包少量积液。   右锁骨上淋巴结活检病理(下图);淋巴结组织可见大片不规则凝固性坏死,其中有较多的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞，坏死边缘可见类上皮细胞灶。特殊染色:抗酸(-)、六胺银(-)、革兰氏(-)、PAS(-);免疫组化:CD20/CD79a(残留滤泡+)、CD15(+) 、CD21(-)、CD5/CD3(T区+)、CD163/CD68 ( 组织细胞+），CD1a（少＋）、BCL-2（少＋)、S100（少＋）；组织改变为淋巴结肉芽肿性病变。考虑：①结核；②因其中有较多嗜酸性粒细胞，注意排除与嗜酸性粒细胞相关的疾病。   诊疗经过 [诊治经过一]：(2014-11-21-2014-11-27) 患者咳嗽、咳痰、气促，且人院后第6天出现发热，热峰38.6℃,伴有血氧饱和度下降，D二聚体(ELISA法):2499ng/ml,完善肺动脉造影检查，排除肺动脉栓塞，结合相关检查结果，诊断考虑肺癌可能性大，且合并感染(细菌感染).治疗上先后予以”左氧氟沙星、哌拉西林钠-舒巴坦钠、美罗培南”抗感染，经上述治疗后患者体温逐渐下降至正常，咳嗽咳痰、气促较前有所好转。 [诊治经过二] ：(2014-11-28- 2014-12-03) 复查血常规:白细胞20.72x10^9/L,中性粒细胞比率77.0%(绝对值15.95x10^9/L)，嗜酸性粒细胞比率15.3%(绝对值3.1710^9/L)。PCT 1.37ng/ml。CRP 135. 4mg/L。 人院第10天患者再次出现发热,热峰39.0℃ ,调整抗生素为“万古霉素+莫西沙星' ,使用3天,但体温无下降,最高体温38. 9C ,病情无好转。 [诊治经过三] ：(2014-12-04-2014-12-09) 骨髓穿刺结果:骨髓粒系增生活跃，嗜酸性粒细胞比率增高，红系增生偏低，未见特殊细胞。外周血NAP积分比值升高。 气管镜检查镜下未见异常,深部痰结核菌涂片、TB-DNA、细菌、真菌培养均阴性。经气管镜EBUS-TBNA病理活检(下图):送检血凝块中可见干酪样坏死及少量类上皮细胞灶。特殊染色:抗酸(-)、六胺银(-)、AB(-)、PAS(-) ,组织改变符合结核表现。 患者气管镜病理结果支持结核诊断，停“万古毒素”，予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、莫西沙星”抗结核治疗。抗结核治疗第2天患者体温逐渐下降,第3天无发热，复查CRP，60.4mg/L PCT2.15ng/ml。血常规:白细胞13.75x10^9/L,中性校组胞比率64.1%(绝对值8.81x10^9/L)，嗜酸性粒细胞比22.4%(绝对值3.08x10^9/L),好转出院,回当地专科医院继续治疗。   最终诊断  继发性肺结核 (浸润型，双肺,痰涂片检查阴性,病理阳性)初治 分析与讨论 患者为老年男性,有长期吸烟史，病程2个月，以咳嗽、咳痰、气促、反复发热为主要表现，入院后胸部CT提示有肺门占位，并肺门、纵隔淋巴结肿大，初诊考虑肺癌合并阻塞性肺炎可能性大,右肺门占位病理活检提示结核，凡经抗结核治疗后症状好转，结核诊断明确。回顾此患者多次外周血嗜酸性粒细胞明显升高，淋巴结活检提示较多嗜酸性粒细胞浸润，骨髓穿刺亦提示嗜酸性粒细胞比率升高，在排除了恶性肿瘤、血液系统疾病、变态反应性疾病、寄生虫疾病、结缔组织系统疾病等后,故考虑嗜酸性粒细胞升高与结核相关。 结核患者机体的抗结核反应主要是T淋巴细胞介导的细胞免疫反应,CD4+T淋巴细胞在其中起主导作用。文献表明，不同的T淋巴细胞亚群、肺泡巨噬细胞及树突状细胞在对抗结核感染的免疫形成过整中发挥了关键作用，嗜酸性粒细胞在抗结核感染免疫机制中也可能具有重要作用。感染结核分枝杆菌的肺组织中形成肉芽肿的细跑成分除巨噬细胞和淋巴细胞外，还包括嗜酸性粒细胞。研究发现IL-2作为T淋巴细胞分泌的一个关键细胞因子,诱导Th0 分化为Thl，并调控迟发型超敏反应，在结核免疫反应中扮演重要的角色。而嗜酸性粒细胞也分泌IL-2并表达相应受体。同时嗜酸性粒细胞表面还表达TLR-2受体,其与结核分枝杆菌反应，释放a-防御素和嗜酸性过氧化物酶，进而造成分枝杆菌细胞壁损伤和细胞溶解。 综上，结核患者嗜酸性粒细胞可能参与Th1/Th2介导的免疫应容反应，其细胞因子分泌水平及受体表达程度与肺结核的炎症免疫反应程度相关。这也许是该结核患者发热等现象的原因之一。 专家评析 曾运祥主任医师: 肺结核是肺部种常见的感染性疾病,病理主要表现见为凝固性坏死、淋巴肿性肉芽肿,以淋巴细胞浸润为主。该患者病理提示较多嗜酸性粒细胞浸润,导致初诊时我们的临床思维发生转变,在排除寄生虫、血液恶性肿瘤及多次治疗失败后选择再次活检最终才明确诊断,通过此病例我们发现嗜酸性粒细胞浸润也可能参与到肺结核的发病过程,所以患者影像学上有结核表现，同时病理有肉芽肿及嗜酸性粒细胞浸润时,仍然需考虑结核可能。 参考文献 1. KOLOBOVNIKOVA U V,URAZOVA 01, NOVITSKY VV,e al. Cytokine-secreting activiy of blood eosinophils in pulmonary tuberculosis[J].Bull Exp Biol Med,2012,153(3):319-322. 2.NASLEDNIKOVA I0,URAZOVA OI,VORONKOVA OV,et al，Alleic polymorphism of cytokine genes during pulmonary tuberculosis[J].Bull Exp Biol Med,2009,148(2):175-180. 3.LEGRAND F,DRISS V,WOERLY G,et al. A Functional γTCR/CD3 complex distinct from γTcells is expressed by human eosinophils[J].PLOS ONE,2009,4(6):e5926. 4.LACY P.MOQBEL R. Eosinophils cytokines[J]. Chem Immunol,2000,76:134-155. 5.WOERLY C,ROCER N,LOISEAL S,et al，Expresson of ThI and Th2 imumoregulaoy cytokines by human eosinophils[J]. Int Arch Allergy Immunol, 1999,118(2/3/4):95-97. |
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