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【症状】胸脘痞满，咳唾痰涎，舌苔厚腻，脉滑；兼湿者，可见口黏，恶心，纳呆，倦怠，便溏等症；化热者，可见胸闷时作灼痛痰黄黏稠，心烦，口干，大便干或秘。 【舌脉】苔黄腻，脉滑数。 痰浊盘踞，胸阳失展，故胸闷如窒而痛；阻滞脉络，故痛引肩背；气机痹阻不畅，故见气短喘促；脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故肢体沉重；形体肥胖、痰多、苔浊腻、脉滑，均为痰浊闭阻之征。 一、方剂应用 1．瓜蒌薤白半夏汤 【组成】半夏、瓜蒌、薤白、白酒。 ［主治]通阳散结，祛痰宽胸。主治胸痹，痰浊较甚，心痛掣背不能安卧者。 【方析】本方即瓜蒌薤白白酒汤加半夏而成。半夏燥湿化痰，屈逆散结；配以瓜蒌、薤白豁痰通阳，理气宽胸。用于胸痹痰浊壅盛病情较重者。关于方中所用白酒，意同瓜蒌薤白白酒汤中白酒，并非现今之烈性白酒，《金匮要略语译》乃言“米酒初熟称为白酒”，故而此处提示可用黄酒或酵糟代之。［《金匮要略》] 2. 温胆汤 【组成】半夏、竹茹、枳实、陈皮、炙甘草、茯苓。 【加减】心内烦热，可加黄连、麦冬以清热除烦。口燥舌干，石去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津。癫痫抽搐，可加胆南星、钩藤、全蝎以息风止痉。。 【主治】理气化痰，清胆和胃。主治胆胃不和，痰热内扰证。胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，呕吐呃逆，癫痫等证。 【方析】本方源于《备急于金要方》之温胆汤，较之多茯苓、大枣并减生姜剂量。 《三因极一病证方论》中温胆汤原用治“心胆虚怯，触事易惊＂之胆寒证。方以二陈汤加竹茹、枳实而成，生姜只用五片。竹茹为甘寒之品，长于清热除烦止呕，尤其是清胆热，非他药可比。所以本方方名虽曰“温胆＂，实为清胆。罗东逸谓：“和即温也，温之者，实凉之也。”现温胆汤已成为理气化痰，调理肝胆脾胃之名方，其临床应用范围大有扩展。［《三因极一病证方论》] 3.半夏白术天麻汤 【组成】半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草。 【加减】本方现代用于耳源性眩晕、神经性眩晕属风痰而见上述证候者，均可随证加减变化。 【主治】燥湿化痰，平肝熄风。主治风痰上扰证。眩晕头痛，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑等。 【方析】本方主治风痰上扰之眩晕证。其病多因脾气虚弱，运化失司，水湿内停，聚而成痰，痰阻清阳而致。脾虚肝旺，即成肝风内动，挟痰上扰清空之证。风性善行而数变，主动摇，肝风内动，则头眩物摇。所以治之当化痰熄风。故方中以半夏、天麻为君。半夏燥湿化痰，降逆止呕。天麻善平肝熄风而止眩。半夏、天麻相伍，共成化痰熄风之效。白术为臣健脾燥湿。与半夏、天麻相伍，祛湿化痰，止眩之功益佳。佐以茯苓、橘红，茯苓健脾渗湿，与白术共成健脾祛湿之功；橘红善理气化痰，使气顺则痰消，治痰须理气，气利痰自愈。使以甘草调和药性并能和中健脾。诸药合用，共奏化。痰熄风之效。使风得以熄，痰得以消，眩晕自愈。［《医学心悟》] 4. 十味温胆汤 【组成】西洋参、远志、石菖蒲、炒枳实、竹茹、川芎各5g，茯苓、法半夏、丹参、炒柏子仁各10g，酸枣仁15g，橘红8g，大枣3枚。 【加减】心悸明显、失眠多梦、易惊善恐者加炙甘草10g；瘀血较著者加红花6g。 【用法】水煎，每日1剂，早晚分服。 【主治】活血、宣痹、祛痰。 【应用】53例中，心绞痛显效者38例（占71%），改善者15例（占29%），无效者为0。心电图有心肌缺血改变者48例，治疗后心电图疗效，显效率占47%，有效率占53%。用药1个疗程20例，2个疗程26例，3个疗程7例。 【体会】老年人一般感受性低，冠心病心绞痛发作多数无典型症状，仅有胸骨后压迫感、窒息感等；少数有心前区或心窝部针刺样或压梓样痛，疼痛持续时间短者为数分钟，长可达10分钟以上，发作时间多在夜间，白天劳累、体力过劳、过度精神刺激也可诱发。心绞痛发作时，心电图可见缺血性表现。中医认为冠心病属＂胸痹＂“真心痛”“厥心痛”等范畴，冠心病多发于中老年人，发病率随着年龄增高而增加。因此，老年人年迈体衰，阴伤气耗，心失阴血之滋润，或失阳气之温煦和推动，使心脏络脉血行失畅而易发生胸痛。本病多以本虚为重点，瘀血阻脉为标实，方中用西洋参扶正培本、补养心气，加大枣补胃虚，二药合用则补气益胃为生脉之本，配合丹参、川芎、石暮蒲、茯苓、远志、炒柏子仁、酸枣仁、法半夏、橘红、竹茹、炒枳实活血、宣痹、祛痰。使正盛邪去，痹痛可止，再配合硝酸甘油、硝酸异山梨酣标本兼治，故而临床症状改善明显。［崔同升．十味温胆汤为主治疗老年性冠心病心绞痛53例．安徽中医学院学报，1997， 16 (3)；32] 5. 平胃散加味 【组成】苍术6g，黄芪15g，厚朴10g，枳实6g，陈皮6g，砂仁6g，郁金10g，丹参20g，焦三仙各15g，炙甘草6g。 【用法】水煎，每日1剂，早晚分服。 【主治】消食和中，益气活血。 【应用】症状疗效，治疗组120例中显效81例(67.5%），改善33例(27.5%），尤效6例(5.0%），总有效率95.0%。心电图疗效，治疗组116例中显效44例(37.9%），改善38例(32.7%），无效34例(29.3%），总有效率70.7%。 【体会】中医认为，饮食不节，膏粱厚味，易助湿生痰，阻塞血脉，“不通则痛”而致胸痹心痛，平胃散加味源于宋代《太平惠民和剂局方》，主治湿滞脾胃证，方中苍术燥湿健脾，厚朴宽中导滞，陈皮行气化湿，砂仁醒脾行滞，枳实行气化滞，焦三仙消食和中，丹参、郁金活血化瘀、开心窍，生黄芪益气健脾，诸药配伍，行气导滞，消食和中，益气活血，使气行畅通，积滞得下，气行血行，心痛得治。 药理研究证明，枳实具有增强胃肠蠕动，增强心肌收缩力，增加心输出量，改善心脏泵血功能的作用；黄芪有强心作用，丹参能加强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，有扩张冠状动脉、改善微循环作用；焦三仙皆具有促进消化作用；其中，山楂还具有强心、增加冠状动脉流量、抗心肌缺血、降脂降压作用。临床研究证明，平胃散加味治疗餐后心绞痛，作用机制明确，既符合中医传统病因病机理论，又与现代医学治疗心绞痛机制相吻合，取中西医两者之长，中药、西药有机配合，发挥了中医和西医治疗冠心病各自的优势，取得了让人满意的临床疗效。［孙玉娟，平胃散加味治疗餐后心绞痛120例疗效分析．现代中西医结合杂志，2004，13 (21): 2834]
6. 加味瓜蒌薤白半夏汤 【组成】全瓜蒌30g，薤白、法半夏、丹参各15g，赤芍12g。 ［加减】气虚加黄芪、党参各20g；胸痛明显加失笑散；血瘀、水肿加当归芍药散；脉结代、心动悸、阳虚水肿加真武汤；气阴两虚加生脉散。 【用法】水煎，每1剂，早晚分服。另加服硝酸异山梨酷片 10mg，每日3次，口服，4周为1个疗程。 ［主治】宽胸降浊，化痰通络。 【应用】抗心绞痛疗效：治疗组显效37例，有效21例，无效2例，总有效率96.67%。心电图疗效：治疗组显效20例，有效23例，无效17例，总有效率71.67%。 【体会】冠心病心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时性缺血缺氧而引起的临床综合征，属中医的＂胸痹＂＂厥心痛＂范畴。其基本病机为本虚标实，以脏气亏虚为本，气滞血瘀、痰阻寒凝为标，诸因素交互为患而发病。 《金匮要略．胸痹心痛短气病脉证治》中的瓜蒌薤白半夏汤具有通阳宣痹，化痰行瘀之效，是治疗胸痹心痛的传统方药之一。全瓜蒌化痰行气宽胸，薤白通阳散结，现代药理学研究表明，两者均有扩张冠状动脉、抗心肌缺血、降低血脂的作用；法半夏降逆止呕化痰；赤芍、丹参活血化瘀，诸药共用，可达宽胸降浊，化痰通络之效，比单纯用硝酸异山梨酣片疗效明显，值得临床推广应用。［张志强．加味瓜蒌殖白半夏汤治疗冠心病心绞痛60例浙江中西医结合杂志，2003，13 (4): 248] 7. 涤痰通脉汤 【组成】竹茹、法半夏、茯苓、枳实、人参、石菖蒲、丹参、砂仁各15g，香附12g，三七粉（冲服）5g。 【加减】兼阴寒凝滞者加桂枝、薤白；痰浊壅塞者加瓜蒌皮、薤白；阳气虚弱者加淫羊藿、山茱萸；阴液亏耗者加麦冬、五味子；冠心病伴有高血压，加决明子、夏枯草；低血压加玉竹、五味子；房室传导阻滞加白芍；心房纤颤加淫羊藿；室性早搏加苦参。 【用法】水煎，每日1剂，早晚分服。15天为1个疗程，治疗2个疗程。 【主治】健脾涤痰，活血通脉。 【应用】治疗组50例中，心绞痛症状，显效28例，改善19例，基本无效2例，加重1例，总有效率94%；心电图，显效19例，改善23例，基本无效6例，加重2例，总有效率84%。 谭某，男，78岁，1995年7月10日诊。冠心病史多年，近日来反复出现胸骨后闷痛，心痛掣背，伴心悸气短，自汗，动则加重，甚至不能平卧。舌淡黯，苔白腻，脉细涩。体检：血压18.62/10.64kPa，心率98／分钟，心律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。心电图示急性冠状动脉供血不足，频发房性早搏。中医诊断：胸痹。证属本虚标实，以心气虚为本，以痰瘀阻络为标。西医诊断：冠心病并不稳定性心绞痛，频发房性早搏。入院后随机分入治疗组，给予涤痰通脉汤加减治疗，每天1剂，水煎服，同时服用硝酸异山梨酷片20mg，每日2次；阿司匹林150mg，每日1次；卡托普利12.5mg，每日2次。服中药涤痰通脉汤5剂后，常活动不出现心绞痛，房性早搏消失，心电图示心肌缺血明显减轻。 【体会】现代医学认为冠心病是由于脂质代谢异常，导致冠状动脉损伤、脂质沉着、粥样斑块形成，使冠状动脉狭窄，心肌供血不足而出现的一组症候群。中医认为，本病属胸痹范畴，多因痰、虚、瘀而致本病发生。冠心病早期以痰为常见，而中后期则以瘀为多。因为冠心病好发于中老年人，年高之人，脏腑功能减退，阴阳气血失调，加之六淫七情的影响，导致肾气虚，脾失温煦，运化失调，变生湿浊痰饮，浸淫脉道，心脉瘀滞，不通则痛而致心绞痛的发生。总的说来，以心气虚（阳虚）为本，以痰、瘀或痰瘀互阻为标。故在治疗上作者重视健脾益气，涤痰通脉，活血止痛。 方中以人参健脾益气；以半夏、茯苓、竹茹燥湿化痰；石葛蒲豁痰宣痹；枳实降气以利痰下行；砂仁、香附温胃畅中，疏散胸中郁闷，通心脉之滞；丹参、田七活血通脉而止痛；上述药物相伍配用，功能健脾涤痰，活血通脉，胸痛即止。［张志忠涤痰通脉汤治疗冠心病心绞痛疗效观察，辽宁中医杂志，2004，31 (12): 1018] 8. 宽胸化浊汤 【组成】陈皮10g，半夏10g，枳实10g，竹茹10g，丹参20g，荷叶30g，瓜蒌15g，薤白10g，郁金25g，柴胡10g，桃仁10g，炙甘草6g。 【用法】水煎，每日1剂，早晚分服。 【主治】清化痰浊、宽胸理。 【应用】43例患者，经治疗，显效23例，有效18例，尤效2例。 【体会】方中以温胆汤合瓜蒌薤白汤化裁。有研究报道温胆汤具有明显降低胆固醇、甘油三酷、低密度脂蛋白的作用。瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，主治＂胸痹不得卧，心痛掣背＂，是中医治疗胸痹的基础方。方中桃仁具有抑制血小板聚集，抑制血液凝固，抑制血栓形成及改善血液流变学的作用；丹参具有扩张血管，改善微循环，改变血液黏滞性，抑制血小板聚集等作用；荷叶能降低胆固醇、甘油三酣、低密度脂蛋白，并有较好升高高密度脂蛋白的作用。［王朝阳宽胸化浊汤治疗冠心病临床观察福建中医药，2005， 36 (6): 5]
二、分型治疗 1. 梁贻俊治疗经验 痰浊壅滞，当化痰祛浊：此类患者多形体肥胖，平素即痰多壅盛，口黏脘闷，每因外感或饮食不节，外邪触发宿痰，痰浊壅滞心脉而发病。证以胸闷如窒，压梓样疼痛为主，常兼有咳嗽痰盛，气粗而喘，便黏不畅，舌苔厚腻等证候。治宜维护心功，祛除痰浊壅滞，畅展胸阳，通利血脉。以生脉散加化痰祛浊之品。若因寒痰而发，以生脉散去五味子合瓜蒌薤白半夏汤加陈皮10g，厚朴15g，杏仁10g；兼湿邪加藿香、佩兰、豆蔻各10g等；痰浊内阻，郁久化热见舌苔黄腻，以小陷胸汤加浙贝母15g，黄芩10g，以清热涤痰。［刘春芳梁贻俊教授治疗冠心病心绞痛的经验．辽宁中医杂志，1999，26 (6): 241] 2. 吕奎杰治疗经验 心胃同病是指明心气不足，痰浊中阻而言。症见心悸短气，胸部憋闷或心前区时痛，位有胃部胀满发堵，食欲不振或时而欲呕等。脉弦，苔薄白腻或薄腻微黄，舌质暗。治宜心胃同治法。方用十味温胆汤加减：广佛手、枳实、半夏、茯苓、竹茹、石菖蒲、酸枣仁、丹参、川芎、党参、甘草等。 食欲不振加山楂、麦芽；兼头晕头痛加菊花、天麻；睡眠不好、舌质紫黯明显者，加柏子仁、琥珀粉（冲服）。 本方由温胆汤加减而成。以枳实、佛手、半夏、茯苓、竹茹理气和胃化痰清热；丹参、川芎活血和营；党参、甘草、黄蒲、酸枣仁补气养血宁神和中。［《诊余随笔》]
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