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膀胱癌是一种发生在泌尿系统中的恶性肿瘤，它会影响人们正常地排尿和储存尿液。其中有一种叫做肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的类型，是指肿瘤已经长到了膀胱壁里面或者更深处，占到所有膀胱癌患者的四分之一左右。这种类型的膀胱癌比较严重，容易转移到其他部位，预后也不太好。 目前医生治疗MIBC最常用的方法是把整个膀胱和周围组织都切掉，然后用其他方式建立新的尿路。这种手术叫做全膀胱切除术（RC），它可以有效地去掉肿瘤，延长患者的生存时间。但是这种手术也有很大的缺点，比如会给患者带来很大的创伤和并发症，比如尿失禁、感染、性功能障碍等；而且会影响患者的生活质量和心理状态，比如自尊心、自信心、社交能力等。所以很多患者可能不愿意或者不能接受这种手术。 那么，有没有一种方法可以在控制肿瘤的同时，保留患者的正常膀胱功能呢？答案是有的，那就是保留膀胱综合治疗（BCT）。这种方法是在尽量保留患者正常膀胱功能的前提下，通过手术、放疗、化疗等多种方式联合治疗肿瘤，达到控制疾病和提高生活质量的目的。其中，最常用的一种保留膀胱综合治疗方案是TMT，即经尿道膀胱肿瘤切除（cTURBT）联合系统化疗和局部放疗。
图源文献1 TMT方案是怎么进行的呢？ 首先，医生会通过尿道插入一个特殊的器械，将肿瘤切除，并送去检查是否有残留。这个过程叫做cTURBT，它可以尽可能地减少对正常膀胱组织的损伤。其次，医生会根据患者的情况，选择合适的化疗药物，通过静脉注射或口服给予患者，以杀死可能存在的微小转移灶或预防复发。这个过程叫做系统化疗，它可以增强患者的免疫力和抵抗力。最后，医生会使用特殊的设备，将放射线集中地照射到膀胱和周围淋巴结的部位，以消灭可能残留的肿瘤细胞或预防复发。这个过程叫做局部放疗，它可以提高治愈率和生存率。 TMT方案有什么优势呢？ 首先，它可以保留患者的正常膀胱功能，避免了全膀胱切除术带来的各种并发症和生活质量的下降。其次，它可以达到与全膀胱切除术相当甚至更好的长期效果，根据一些大型的研究显示，TMT方案和全膀胱切除术在10年总生存率和10年特异性生存率上没有显著差异。最后，它可以节省医疗成本和资源，根据一些分析显示，TMT方案比全膀胱切除术更具有成本-效果比优势。 当然，并不是所有的MIBC患者都适合直接进行TMT方案，有些患者可能因为肿瘤过大、过多或有转移风险而无法彻底切除或放疗。这时候，就需要先进行新辅助治疗（NAC），即在手术或放疗之前先给予化疗或免疫治疗，以缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期或消灭可能存在的微小转移灶。新辅助治疗后，如果患者的肿瘤达到完全缓解（CR）或接近完全缓解（≤T1期），就可以选择进行TMT方案，以期保留自己的膀胱和生活质量。 新辅助治疗后保留膀胱有什么好处呢？ 首先，它可以提高患者的生存率和治愈率。多个大型前瞻性随机对照研究结果已证实以顺铂为基础的新辅助化疗能使MIBC患者获得生存获益。而且，新辅助化疗基础上联合免疫治疗可以进一步提高患者的完全缓解率和降期率，从而增加保留膀胱的可能性和效果。其次，它可以减少患者的并发症和生活质量的下降。保留膀胱综合治疗相比全膀胱切除术，在精神、心理、社会功能等方面有一定优势，而且可以保留患者的正常膀胱功能、性功能和控尿功能。最后，它可以节省医疗成本和资源。保留膀胱综合治疗比全膀胱切除术更具有成本-效果比优势，而且可以避免因为全膀胱切除术带来的长期的尿路重建和维护的费用和负担。 新辅助治疗后保留膀胱的要求和风险 当然，新辅助治疗后保留膀胱也有一些要求和风险，比如，它需要医生根据患者的情况，选择合适的新辅助治疗方案和剂量，以避免过度治疗或欠治疗；它需要患者具备良好的合作意识和耐受力，以完成复杂的治疗过程和定期的随访检查；它需要医生密切监测患者的疗效和副作用，及时调整治疗方案或转换为全膀胱切除术；它需要医生具备高超的手术技术和放疗技术，以确保肿瘤的彻底切除和放疗的精确照射。 那么，免疫治疗在MIBC保留膀胱治疗中有什么作用呢？免疫治疗是一种利用人体自身的免疫系统来识别和消灭肿瘤细胞的方法。它可以通过给予患者一些特殊的药物，来增强或恢复免疫系统对肿瘤细胞的攻击能力。目前，在MIBC保留膀胱治疗中，最常用的一类免疫药物是免疫检查点抑制剂（ICI），它们主要有PD-1抗体、PD-L1抗体、CTLA-4抗体等。 ICI是怎么起作用的呢？ 我们知道，人体自身有一套复杂而精密的免疫系统，它可以通过一些特殊的细胞（如T细胞）来识别和消灭外来入侵者（如细菌、病毒等）或异常变化者（如肿瘤细胞）。但是，肿瘤细胞也很狡猾，它们会利用一些分子（如PD-1、PD-L1、CTLA-4等）来欺骗免疫系统，让免疫系统认为它们是正常的细胞，从而逃避免疫系统的攻击。这些分子就像是肿瘤细胞身上的“刹车”，让免疫系统的“油门”失灵。ICI就是一种可以解除这些“刹车”的药物，它们可以通过阻断PD-1、PD-L1、CTLA-4等分子之间的相互作用，来恢复免疫系统对肿瘤细胞的攻击能力。这就像是给免疫系统重新打开了“油门”，让它可以全速前进，消灭肿瘤细胞。 ICI在MIBC保留膀胱治疗中有什么作用呢？ 目前，ICI主要有两种应用方式，一种是作为新辅助治疗，即在手术或放疗之前先给予患者ICI，以提高患者的完全缓解率和降期率，从而增加保留膀胱的可能性和效果；另一种是作为辅助治疗，即在手术或放疗之后给予患者ICI，以预防肿瘤的复发或转移，从而延长患者的无进展生存和总生存。这两种方式都可以与化疗或放疗联合使用，以达到协同效应。 ICI在MIBC保留膀胱治疗中有什么优势呢？ 首先，它可以提高患者的生存率和治愈率。近年来，多项临床试验已经证实了ICI在MIBC保留膀胱治疗中的有效性和安全性。比如，在2021年美国临床肿瘤学会年会上公布的三项免疫治疗保膀胱研究，分别显示了帕博利珠单抗联合吉西他滨化疗和同步放疗、替雷利珠单抗联合吉西他滨和顺铂新辅助治疗、以及阿特曲单抗辅助治疗在MIBC保留膀胱治疗中的良好效果。其次，它可以减少患者的副作用和不良反应。ICI相比化疗或放疗，具有更好的耐受性和安全性，不会造成骨髓抑制、消化道反应、皮肤反应等常见的副作用。当然，ICI也可能引起一些免疫相关的不良事件（irAE），比如甲状腺功能异常、肝功能异常、皮肤过敏等，但这些不良事件通常可以通过给予激素或其他药物来控制或逆转。最后，它可以产生拖尾效应和记忆效应。ICI可以通过激活免疫系统中的记忆T细胞，使其长期存在于体内，并在肿瘤再次出现时迅速发挥作用，从而实现长期的肿瘤控制和生存延长。这就像是给免疫系统留下了一个“记忆”，让它可以随时应对肿瘤的威胁。  总之，免疫治疗是一种新兴的MIBC保留膀胱治疗方法，它可以在提高患者的生存率和治愈率的同时，减少患者的副作用和不良反应，产生拖尾效应和记忆效应。但是，它也需要医生和患者之间有良好的沟通和配合，以实现最佳的治疗效果。如果你或你身边的人有MIBC的问题，可以咨询你的医生，看看是否适合免疫治疗保留膀胱综合治疗。希望这篇文章能对你有所帮助。谢谢你的阅读。 参考资料： （上下滑动阅读） 1.叶定伟.《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》.中华肿瘤杂志,2022,44(3). 2.黄健.肌层浸润性膀胱癌保留膀胱综合治疗专家共识 [J]. 中华泌尿外科杂志，2022,43(6). 3.Singh P, et al. INTACT (S/N1806) phase III randomized trial of concurrent chemoradiotherapy with or without atezolizumab in localized muscle-invasive bladder cancer: Safety update on first 73 patients. J Clin Oncol, 2021,39(Suppl 6): 428. 4.Balar AV, et al. Pembrolizumab (pembro) in combination with gemcitabine (Gem) and concurrent hypofractionated radiation therapy (RT) as bladder sparing treatment for muscle-invasive urothelial cancer of the bladder (MIBC): A multicenter phase 2 trial.J Clin Oncol, 2021,39(Suppl 15): 4504. 5.Muro XGd,Phase II trial of durvalumab plus tremelimumab with concurrent radiotherapy (RT) in patients (pts) with localized muscle invasive bladder cancer (MIBC) treated with a selective bladder preservation approach: IMMUNOPRESERVE-SOGUG trial. J Clin Oncol, 2021,39(Suppl 15): 4505. 6.Joshi M, et al.Phase II clinical study of concurrent durvalumab and radiation therapy (DUART) followed by adjuvant durvalumab in patients with localized urothelial cancer of bladder: Results for primary analyses and survival. BTCRC-GU15-023. J Clin Oncol, 2021,39(Suppl 6): 398. 7.Balar AV, et al. Phase III study of pembrolizumab (pembro) plus chemoradiotherapy (CRT) versus CRT alone for patients (pts) with muscle-invasive bladder cancer (MIBC): KEYNOTE-992. J Clin Oncol, 2020,38(Suppl 15): TPS5093-TPS93. 8.Cuelllar MA, et al. Phase II trial of durvalumab plus tremelimumab with concurrent radiotherapy as bladder-sparing therapy in patients with localized muscle invasive bladder cancer: A SOGUG study.J Clin Oncol, 2020, 38(15 suppl): TPS5097. 9.2022 ASCO abs. 4580 10.2022 ASCO-GU ABSTRACT 506
编辑：张桂芳 审核：王欣 终审：郭涛 |
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