支气管镜手术操作编码探讨（1）

      支气管镜检查术是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，临床应用广泛，不仅可直接观察气管、支气管病变的形态、部位和范围，而且可做活体组织和细胞学检查。对纵隔内气管和支气管旁淋巴结及黏膜下病变也可以通过针吸活检明确诊断。此外，还可以通过气管镜局部注药、热疗、高频电刀等治疗气管和支气管肿瘤。

      支气管镜根据硬度可分为硬质支气管镜和软质支气管镜，硬质支气管镜形状类似一根直管，材料为金属，口径比较大，通常需要在全麻下操作，因而应用范围越来越小，但是在一些治疗方面仍有着不可替代作用；软质支气管镜包括纤维支气管镜和电子支气管镜，在头端安装上超声波探头就是超声支气管镜，因其镜身柔软、纤细，通常可以在局麻下操作，因此临床应用比较广泛。本篇主要探讨在呼吸系统疾病中支气管镜下相关诊断性操作的ICD编码。

   支气管镜下支气管的检查一般包括支气管活检、灌洗和刷检。

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支气管镜下支气管活检

       有单纯直视下活检，针吸活检、冷冻活检等。

       若病变位置镜下可见，临床医生一般会直接用活检钳提取病变组织进行活检；但若为了获取更大范围病变组织，提高病理诊断结果、减少创面出血，医生会先冷冻病变提取部位然后用活检钳取病变组织；若病变部位镜下不可见或在支气管腔外侧，临床经验丰富的医生会根据肺部Ｘ线或CT结果进行支气管针吸活检（盲检），或者在超声支气管镜引导下针吸活检。

编码查找路径为：

     支气管镜检查NEC—伴活组织检查33.24，

    核对编码：33.24闭合性[内镜]支气管活组织检查，经支气管镜支气管穿刺抽吸。

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支气管肺泡灌洗术（BAL）

      BAL是通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸，收集肺泡表面液体(诊断性)及清除充填于肺泡内的物质(治疗性)，进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗目的。

      BAL用于疾病诊断是将回收的灌洗液进行免疫学、细胞学或者微生物学检查以确定病因。

编码查找路径为：

     冲洗，灌洗—支气管NEC——诊断性（内镜）支气管肺泡灌洗（BAL）33.24，

      核对编码：33.24诊断性支气管肺泡灌洗（BAL）。

      BAL用于疾病治疗时可分为全肺灌洗和支气管肺泡灌洗。

全肺灌洗通过双腔气管内导管注入大量（30-50Ｌ）的生理盐水，一般用于治疗尘肺、肺泡蛋白沉积症等疾病。

编码查找路径为：

      冲洗，灌洗—肺（全部）（整个）33.99，

      核对编码：33.99全肺灌洗术。

而支气管灌洗仅需几十最多几百毫升的生理盐水，一般用于清除痰液、吸入物或其他难以排除的分泌物，编码查找路径为：

      冲洗，灌洗—支气管NEC96.56，

      核对编码96.56支气管和气管的其他灌洗。

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支气管刷检

       支气管刷检是在直视下将毛刷经支气管镜活检孔送至病变部位，然后轻轻压在病变部位表面，旋转刷擦数次，完成刷检后将毛刷推入内套管中，将纤维支气管镜与套管毛刷一同拔出，然后送检。其实刷检的目的也是为了活检。

编码查找路径为：

     支气管镜检查NEC—伴活组织检查33.24， 

     核对编码：33.24闭合性[内镜]支气管活组织检查。

       临床为了提高疾病诊断正确率支气管镜检查时以上三种操作通常都会做。肺部活组织检查与此类此，在此不做赘述。

      针对支气管镜检查，我们平时编码工作时可能有以下疑问：

①支气管活检编过之后支气管镜检查还需另编吗？

②冷冻活检时还需另编码冷冻病损破坏吗？

③临床医生经常在操作记录中写EUBS－TBNA，这到底是什么？

第一个问题我们可以参考病案信息学（第二版）第七章第二节“内镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内镜检查必要时可编一个单纯的内镜检查码作为附加编码”，因此支气管镜检查可编可不编，如果为了统计需要可以附加编码。

      但是小编认为如果支气管活组织检查能表明支气管镜的性质那我们可以不另编码内镜检查（如超声内镜下支气管穿刺活组织检查术，33.2402，此时无需另编超声支气管镜检查），如果不能体现支气管镜性质我们需要另编码（如支气管镜下支气管活检，33.2400ｘ001，还应另编电子支气管镜检查，33.2302或者其他支气管镜检查）。

       首先用于疾病诊断的支气管镜目前常用的有电子支气管镜、纤维支气管镜和超声支气管镜，它们的技术难度和收费水平都各异，因此我们的编码尽可能体现医生或者医院的诊疗水平。其次为了医院管理、科研或教学的统计需求。

第二问题小编认为可以同时编码支气管镜下支气管病损冷冻术（32.0100x004）和支气管镜下支气管活检（33.2400ｘ001）。

       支气管镜下冷冻活检(TBCB )是经支气管镜将冷冻探头尖端送至支气管或肺内病变区域，通过制冷剂的快速释放吸收周围环境热量(Joule-Thomson effect)，从而使冷冻探头迅速降温(-80C)，将探头周的组织冷冻凝固，通过低温冷冻使局部组织变性、坏死，通过冷冻的黏附力，将探头和探头周围冻结的组织整体拔出，从而获取靶组织，获取标本组织较大且结构相对完整，约3倍体积，保留更多的肺泡、小血管和终末细支气管，有利于病理分析与诊断，目前无支气管镜下冷冻+活检的合并编码，因此可通过两个编码对操作方式进行更完整的表达。

第三个问题：EUBS－TBNA是超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术，我们可能单纯的认为这只是支气管的活检，其实这是一个适用范围比较广的活检，如果穿刺活检的部位是支气管，此时是支气管活检（超声内镜下支气管穿刺活组织检查术，33.2402）；若穿刺活检的部位是肺部，则应该编码为超声支气管镜下的肺活检（超声支气管镜下肺活组织检查，33.2702）；而我们临床最常用的是纵隔淋巴结的活组织检查（经支气管超声内镜纵隔淋巴结穿刺活检术，40.1100ｘ005）。