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第六节 拔不拔牙？拔哪颗？ 矫治计划的本质： 制定矫治计划最重要的部分就是决定拔不拔牙，拔哪颗牙，这样说就显得很清晰了。 思考要有顺序 先决定拔不拔牙，再决定拔哪颗牙，顺序不能乱。 怎么决定拔不拔牙？ 拔不拔牙绝对不是根据某一个因素就能决定的！一定是多个因素综合考虑的结果。前提是做了全面的检查。 所以关键是具体考虑多少个因素，都考虑哪些因素。考虑越多的因素，肯定是越接近真相，但是因素越多越繁琐；反之，考虑因素越少，犯错的几率也会越大，因此我们需要找到一个平衡点。（中庸之道） 是否拔牙的7因素分析法，如图:
侧貌的凸和凹本身就是个模糊的概念，每个人的审美是有差别的，但是医生自己应该相信自己的眼睛。 凸面型如下图：
凹面型如下图：
每遇到一个患者，你都把七个因素的结果罗列出来，填入刚才的表格，最后看是红色一列结果多还是绿色一列结果多，红色多就拔牙，绿色多就不拔牙。 举例: 例如一个患者，侧貌凸，高角，龅牙，上颌拥挤度3mm，深覆合，无坏牙不缺牙，患者自身同意拔牙，那么列入表格:
那么结果为红队4:2战胜绿队，此患者应该拔牙，7因素分析结束。 决定拔牙后再分析需要拔哪颗牙。 依据是--磨牙/尖牙关系，而尖牙关系更为重要！（因患者最在意的是前牙的覆合覆盖好不好看，而磨牙则看不到） 磨牙尖牙关系:（安氏分类） Ⅰ类关系——拔4个4 Ⅱ类关系——拔上颌两个4下颌两个5//只拔上颌两个4（常见） 需要:上颌前牙回收一点，下颌6前移一点，既解决覆盖问题，又解决磨牙关系问题。 上颌为什么拔4？ 拔上颌两个4以后，就剩3到3六颗前牙，往回收的话就比较容易； 下颌为什么拔5？ 拔了两个下颌5之后，前面4到4八颗牙，牙比较多，支抗比较强，站得牢站得稳，把下颌两颗6往前（近中）拉一点，磨牙就变成了Ⅰ类关系。 Ⅲ类关系——拔上颌两个5下颌两个4//只拔下颌两个4（少见） 对刃或者反颌 需要:下前牙回收，上颌6往前走一点，既解决了反颌，又解决了磨牙Ⅲ类问题。 上颌为什么拔5？ 拔上颌两个5，前面是八颗牙，站的牢站得稳，上颌6就可以在八颗牙的牵引下往前走一点； 下颌为什么拔4？ 下颌拔了4之后，前牙六颗牙更容易回收。 因此，不管是拔上颌还是下颌，拔4是希望前牙回收，拔5是希望6前移。 那么所有的Ⅱ类都是拔上4下5吗？ 不是的，因为Ⅱ类范围太大，下颌Ⅰ类关系往远中走一点点就是Ⅱ类关系，走到尖对尖也叫Ⅱ类，继续往远中走还叫Ⅱ类。 因此，轻度的Ⅱ类（没有到尖对尖）一般是拔上4下5；而重度的Ⅱ类（到了尖对尖，甚至比尖对尖还要严重）那就只拔两颗上颌4。 所有的Ⅲ类都是拔上5下4吗？ 如果Ⅲ类更严重一些，超过尖对尖的病例，那就不能只拔上5下4了，只拔下颌4就可以了。 只拔上颌4（常见） 只拔下颌4（少见） 灵活运用:（不但要有摆积木思维，而且要知道哪种摆积木方法简单，哪种难） 磨牙尖对尖Ⅱ类关系，可以只拔上颌两个4，前牙回收后牙前移，磨牙做成完全远中关系。 最终希望达到的磨牙关系:Ⅰ类关系/完全远中关系/完全近中关系，总之，牙尖交错比尖对尖要稳定。 为了保住前牙的覆颌覆盖，磨牙Ⅰ类关系是可以牺牲掉的。 上颌磨牙的前移是容易的，下颌磨牙前移困难，前牙的回收难度适中。 如果有坏牙，优先拔坏牙，如果不能拔就要尽量修复。 如果6和7能留下，就尽量不要拔，根管治疗先补起来，套带环上，先做矫正，矫正做完了再做6，做冠，或者拔了做种植也行。也就是说在矫正过程中，尽量让6存在，如果6没了，矫正就会变得非常难做。 如果矫治前上下颌覆盖差的太多（完全远中关系或完全近中关系），有可能只拔上颌或只拔下颌。 当然也不能一上来就盲目的拔牙，要先做个头影测量，看患者是不是更适合手术。不是所有来我们诊所的患者都能通过做矫正移动牙齿能给他做好的，有相当一部分的病例是正畸做不了的，那就是要手术，需要做正畸正颌联合治疗的病例。 什么样的病例必须要做手术呢？要看ANB角。 ANB角在0°——5°之间，上下颌骨的位置是协调的，是骨性一类； ANB角＞5°，骨性二类； ANB角＜0°，骨性三类。这些勉强还能做。 如果ANB角过于夸张，ANB角＞9°，那就是手术指标了，临床上ANB角＞8°，严重骨性二类或者ANB角＜—3°，骨性三类就很严重了，就建议要做手术了。 |
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