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误区 1：ICS 起效快 吸入给药是一种局部用药，既可以呈现吸收作用，也可以产生局部作用。有些药物系主要是通过肺吸收而产生吸收作用；有些药物则主要是通过沉积在呼吸道而产生局部作用。由于肺部吸收面积大, 毛细血管网丰富，肺泡上皮细胞层薄, 肺泡通透性高, 物质交换距离短、速度快, 肺血管量丰富，血气屏障小，肺泡与周围的毛细血管衔接紧密，药物易通过肺泡表面被快速吸收到达靶器官起效。 压力定量气雾剂（pDMI）是最早用于临床的吸入装置，早年的研究发现，如异丙肾上腺素气雾剂吸入后可以通过肺吸收而快速起效，其起效速度不亚于静脉给药。因此，提出了吸入给药比口服给药起效快的观点。ICS 是后研发上市的一类吸入制剂，由于是吸入给药，不少人误以为 ICS 也起效快，这是错误的。 关于 ICS 的起效时间，文献中的表述并不一致。《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016 年版》中的表述是：ICS 通常需要长期、规范使用才能达到良好的控制作用，一般在用药 1~2 周后症状和肺功能有所改善，气道高反应性的改善可能需要数月甚至更长时间的治疗。第 9 版教科书《内科学》中的表述是：ICS 通常需规律吸入 1~2 周或以上方能起效。有学者则认为，关于 ICS 起效时间比较严谨的是在《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）》中的表述：「吸入糖皮质激素必须规律使用以产生最大的效益，通常使用 3~7 d 后症状减轻」[1]。 误区 2：ICS 可以通过非经典途径快速起效 经典途径是指糖皮质激素与胞质内激素受体（简称胞质受体）结合，并转运进入细胞核后影响核酸的转录而发挥抗炎作用，起效慢。非经典途径主要是指糖皮质激素直接作用于细胞膜上的激素受体（简称膜受体）而快速起效。 由于膜受体的数量只占激素受体总量的 10%~25%，且解离常数远高于胞质受体的解离常数，因此需要大剂量的糖皮质激素才能启动非经典途径而快速起效。 这在静脉给药中已得到验证，比如大剂量糖皮质激素冲击治疗某些危重患者，非经典途径效应起主导作用。有人把糖皮质激素这一作用机制沿用于吸入给药，认为大剂量 ICS 也可以通过非经典途径快速起效。其实不然。 再有，吸入用布地奈德混悬液说明书中提到：口服糖皮质激素依赖的病人转为使用吸入用吸入用布地奈德混悬液时，应在病人的哮喘处于相对稳定的状态时开始布地奈德治疗。必须将高剂量布地奈德和原有剂量口服糖皮质激素联合使用约 2 周，然后逐渐减少口服糖皮质激素剂量。显示吸入用布地奈德混悬液起效慢，高剂量 ICS 不可以通过非经典途径快速起效。 误区 3：雾化吸入 ICS 比全身糖皮质激素用药剂量小 如吸入用硫酸沙丁胺醇溶液的成人用法和用量为：可将 2.5~5.0 mg 吸入用沙丁胺醇溶液置于雾化器，让患者吸入雾化的溶液。根据支气管痉挛缓解程度可调整剂量，最高可达 10.0 mg；而硫酸沙丁胺醇注射液的用法和用量为：0.4 mg/次，用 0.9% 氯化钠注射液 100 ml 稀释后，每分钟 3~20ug，比雾化吸入的给药剂量要小得多；口服硫酸沙丁胺醇片剂，一次 2~4 mg，一日 3 次，并不比雾化吸入给药的剂量大。 同样，雾化吸入 ICS 的用药剂量也不会比口服或静脉少，以布地奈德为例，目前没有注射剂，口服制剂并不用于呼吸系统疾病治疗，无法比较它们之间用药剂量的大小。如果是与全身用糖皮质激素制剂相比较，ICS（以布地奈德粉雾剂为例），有低剂量（200~400 μg）、中剂量（400~800 μg）、高剂量（＞800 μg）之分；全身激素 (以泼尼松为例) 也有小剂量（＜0.5 mg·kg-1·d-1）、中剂量（0.5~1.0 mg·kg-1·d-1）、大剂量（＞1.0 mg·kg-1·d-1）之分。 以上剂量的划分是有利于根据不同治疗目的选择用药，并没有哪种需要采用中剂量或大剂量全身激素的情况，只需用低剂量或中剂量的 ICS 就能解决问题。 从生物的等效性来看，也无法对它们之间用药剂量的大小来进行比较。比如：与泼尼松 5 mg 等效剂量的地塞米松是 0.75 mg，可以说地塞米松给药剂量小吗？显然不可以。与 100 μg 布地奈德粉雾剂等效剂量的布地奈德混悬液是 250 μg，可以说布地奈德粉雾剂给药剂量小吗？同样不可以。 严格地说，同一种药物不同剂型或不同给药途径之间比较用药剂量的大小并不科学，药物与受体结合时产生的效应与剂量在一定范围内成比例关系，无论何种剂型或给药途径，要使受体产生同样的效应，与受体结合的药物剂量应该相同，没有大小之分。不是同一种药物之间比较它们用药剂量的大小更不科学。 雾化吸入 ICS 与全身用糖皮质激素相比，唯一的优点是减少全身不良反应。 误区 4：吸入用布地奈德混悬液起效时间快 吸入用丙酸倍氯米松混悬液说明书中说明：长期或高剂量接受全身性皮质激素治疗的患者转用丙酸倍氯米松吸入制剂时，可以在开始吸入丙酸倍氯米松治疗后大约 1 周，开始降低全身性皮质激素的剂量。 一个是约 2 周，一个是约 1 周，显示吸入用布地奈德混悬液并没有比吸入用丙酸倍氯米松混悬液起效快。 丙酸氟替卡松雾化吸入用混悬液说明书中的适应证是：4~16 岁儿童及青少年轻度至中度哮喘急性发作的治疗；而吸入用布地奈德混悬液说明书中的适应证是：治疗支气管哮喘，注意事项中明确说明：布地奈德不是支气管扩张剂，因而不应用于快速缓解急性支气管痉挛或者其它哮喘急性发作。 为何丙酸氟替卡松雾化吸入用混悬液可以用于轻度至中度哮喘急性发作的治疗，而吸入用布地奈德混悬液不可以？笔者认为这是由于吸入用布地奈德混悬液起效慢的缘故。 从以上药品说明书中的内容不难看出，吸入用布地奈德混悬液并没有吸入用丙酸倍氯米松混悬液与丙酸氟替卡松雾化吸入用混悬液起效快，以症状控制为观察指标，起效时间应该是 2~8 天 [3]，不是 3 小时。 误区 5：布地奈德与乙酰半胱氨酸混合后雾化吸入 也就是说，气道内有过多浓稠黏液分泌物的呼吸道疾病才需采用乙酰半胱氨酸雾化吸入治疗，但气道内有过多浓稠黏液分泌物时则不适宜雾化吸入 BUD。 这是因为雾化吸入治疗受许多因素会影响，气道内分泌物过多时会导致气道阻力增加 ，吸入的药物颗粒（雾滴）在呼吸系统的分布不均一 ；分泌物可形成气液相界面，当高速度气体通过时液体产生移动，增加与雾滴接触的机会，大量雾滴会在分泌物表面沉积与气道壁相隔绝。 雾化吸入乙酰半胱氨酸受此影响不大，因乙酰半胱氨酸的作用机制就是直接作用于黏痰中的二硫键，使其裂解，降低痰液黏稠度，使痰容易咳出。 但布地奈德混悬液则不同，受此影响很大，因布地奈德混悬液是一种表面激素，雾化吸入后药物颗粒必须沉积到呼吸道的病变部位与气道黏膜上皮细胞的糖皮质激素受体接触才能发挥药理作用。 分泌物中并没有糖皮质激素受体，布地奈德混悬液难以能发挥药理作用。对于气道内有过多黏液分泌物的病人，吸入用布地奈德混悬液说明书的临床管理中明确要求：「应在使用布地奈德的同时给予短期（约 2 周）口服皮质类固醇的治疗」。说明气道内有过多黏液分泌物时，雾化吸入布地奈德混悬液难以奏效。 如果患者不能恰当排痰，应做体位引流或通过吸痰将分泌物排出，以避免分泌物潴留阻塞气道。也就是说，雾化吸入乙酰半胱氨酸后需要及时排痰。如果联合布地奈德混悬液雾化吸入，排痰时会使吸入的药物被痰液带出无法发挥药效 [4]。 投稿：wangmeichao@dxy.cn |
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